1、护理不良事件上报表护理不良事件上报表 作者: 日期: 附件1 压疮报告单患者一般资料患者姓名: 病历号: 压疮发生科室: 性别: 男 女 年龄(岁): 诊断: (第一诊断)患者来源: 住院 门诊 急诊 日间病房 其它 入院日期: 年 月 日入院时ADL得分: 分 自我照顾能力: 自理轻度依赖 中度 完全依赖陪护人员: 有 无使用压疮风险评分表: Braden Ntn Watero 其它 发生压疮时风险评分: 分 压疮风险等级: 极高危 高 中 低护理级别: 特级 级 级 级 其它部位1 发现日期 来源:院内发生 院外带入 部位:枕部 耳廓(左 右) 肩胛部(左右) 肘部(左 右) 髂前上棘(左
2、 右) 髋部(左右) 骶尾部 膝部(左 右) 踝部(左 右) 足跟部(左右) 其他 分期:期 期 期期可疑深度组织损伤 难以分期面积(cm*): 部位 发现日期 来源:院内发生院外带入 部位:枕部 耳廓(左右) 肩胛部(左右) 肘部(左 右) 髂前上棘(左 右) 髋部(左右) 骶尾部 膝部(左右) 踝部(左 右) 足跟部(左右) 其他 分期:期 期 期 期 可疑深度组织损伤 难以分期面积(m*cm): 部位3 发现日期 来源:院内发生 院外带入 部位:枕部 耳廓(左 右) 肩胛部(左 右) 肘部(左 右) 髂前上棘(左右) 髋部(左 右) 骶尾部 膝部(左 右) 踝部(左 右) 足跟部(左 右
3、) 其他 分期:期期 期 期 可疑深度组织损伤 难以分期面积(cm*cm): 部位 发现日期 来源:院内发生 院外带入 部位:枕部 耳廓(左 右) 肩胛部(左 右) 肘部(左 右) 髂前上棘(左 右) 髋部(左 右) 骶尾部 膝部(左右) 踝部(左 右) 足跟部(左右) 其他 分期:期 期 期 期 可疑深度组织损伤 难以分期面积(m*cm): 压疮发生原因(可多选)患者因素:卧床制动 强迫体位肥胖 消瘦 大小便失禁 浮肿 其他 病情因素:低蛋白血症 贫血昏迷 感觉受损 其他 护理人员因素:未按时翻身 未及时清洁、擦洗皮肤 床单位潮湿、不洁、褶皱 管路较长时间受压 管路固定不当 护理操作不当,拖
4、、拉、扯、拽等 护理人员评估不当器具使用不当 其他 其他因素:护理人员配备不足 其他 已采取护理措施(可多选)增加翻身频次 保持皮肤清洁 保持床单位清洁干燥平整使用防压疮气垫 使用软垫垫于骨隆突部位 应用医疗仪器治疗创面 贴膜保护受压部位皮肤 伤口换药 其他 报告单位: 联系电话: 报告日期: 年 月 日事件经过(可附页)附件2管路滑脱报告单患者一般资料患者姓名: 病历号: 管路滑脱发生科室: 性别: 男 女 年龄(岁): 诊断: (第一诊断)患者来源: 住院 门诊 急诊 日间病房 其它 入院日期: 年 月 日 入院时D得分: 分 自我照顾能力: 自理 轻度依赖 中度 完全依赖 陪护人员: 有
5、 无护理级别: 特级 级 级 级 其它文化程度: 小学 初中 高中 大专 本科及以上 其它事件发生情况脱管发现时间: 年 月 日 时置管日期: 年 月 日 发现人: 护士 医生 家属 其他人员 事件发生当班护士职称: 护士 护师 主管护师 副主任护师 工作年限(年): 导管类型 胃管 尿管 透析管路 气管插管 气管切开套管 鼻饲管 动脉置管 深静脉置管 PICC 胸腔闭式引流管 腹腔引流管 伤口引流管 心包引流管 脑室引流管 其它 患者身体状况 意识状态: 清醒 意识模糊 嗜睡 昏睡 昏迷精神状态: 平静 烦躁 焦虑 恐惧 其他活动能力: 行动正常 使用助行器 残肢 无法行动 其他 脱管原因
6、患者自拔 医护人员操作 家属协助时 其他 固定方法 缝合 贴膜固定 气囊 水囊 其他 其它健康教育: 已做 未做约束带使用: 有 无事件发生前患者是否使用镇静药物: 是 否管路滑脱时工作人员: 在患者身边 未在患者身边患者既往是否发生过管路滑脱事件: 首次 第 次采取措施(可多选) 重新置管 脱管部位处理 诊断性检查 其它 并发症 无 有( 出血 ml 气栓 血栓 窒息 感染 气胸 吻合口瘘 其他 )报告单位: 联系电话: 报告日期: 年 月 日事件经过(可附页)附件3跌倒(坠床)事件报告单患者一般资料患者姓名: 病历号: 跌倒(坠床)发生科室: 性别: 男 女 年龄(岁): 诊断: (第一诊
7、断)患者来源: 住院 门诊 急诊 日间病房 其它 入院日期: 年 月 日 入院时ADL得分: 分 患者自我照顾能力: 自理 轻度依赖 中度 完全依赖 陪护人员: 有 无护理级别: 特级 级 级 级 其它事件发生情况事件发生时间: 年 月 日 时发生地点: 病室 走廊 卫生间 浴室 护士站 治疗室 手术室 诊室 户外 其它 跌倒坠床(指患者身体的任何部位(不包括双脚)意外触及地面)时患者的状态: 行走中 站立 上下病床 上下诊床 上下平车 躺卧病床 坐床旁椅 坐轮椅 沐浴中 如厕中 其他 受伤部位: 发生原因:(可多选)患者因素:(意识障碍视力、听力障碍 活动障碍有跌倒史疾病其他 )药物因素:(
8、散瞳剂 镇静安眠剂 降压利尿剂 降糖药 镇挛抗癫剂 麻醉止痛剂 泻药 其它 )管理因素:(环境因素 设备设施缺陷或故障 宣教不到位 管理不到位 培训不到位其它 )其它因素: 发现人: 护士 医生 家属 其他人员 事件发生当班护士职称: 护士 护师 主管护师 副主任护师 工作年限(年): 跌倒/坠床事件造成的结果 无 病情加重 其他 报告单位: 联系电话: 报告日期: 年 月 日事件经过(可附页)附件用药错误报告单患者一般资料患者姓名: 病历号: 给药缺陷发生科室: 性别: 男 女 年龄(岁): 诊断: (第一诊断)患者来源: 住院 门诊 急诊 日间病房 其它 入院日期: 年 月 日 护理级别:
9、 特级 级 级 级 其它文化程度: 小学 初中 高中 大专 本科及以上 其它事件发生情况给药发生日期: 年 月 日 时发生地点: 门诊 病房 急诊 手术室 其它当事人职称: 护士护师 主管护师 副主任护师当事人工作年限(年): 错误类型 给药对象错误 给药时间错误 给药途径错误 遗漏给药 输液速度错误 剂量错误 剂型错误 药物错误 药物效期错误 其它 缺陷引起的后果无用药反应 出现轻度用药反应未给予处理,观察病情 出现用药反应,给予用药等措施 出现严重用药反应,采取抢救等措施,患者恢复 出现严重用药反应,导致患者残疾或死亡 其它 报告单位: 联系电话: 报告日期: 年 月 日事件经过(可附页)
10、附件5意外事件报告单患者一般资料患者姓名: 病历号: 意外事件发生科室: 性别: 男 女 年龄(岁): 诊断: (第一诊断)患者来源: 住院 门诊 急诊 日间病房 其它 入院日期: 年 月 日 入院时AL得分: 分 患者自我照顾能力: 自理 轻度依赖 中度 完全依赖 陪护人员: 有 无护理级别: 特级 级 级 级 其它文化程度: 小学 初中 高中 大专 本科及以上 其它事件发生情况意外事件发生类型: 药物外渗 烫伤误吸 其它 发生时间: 年 月 日 时发生地点:病室 走廊 卫生间 浴室 护士站 治疗室 手术室 诊室 户外 其它 发现人: 护士 医生 家属 其他人员 事件发生当班护士职称: 护士 护师 主管护师 副主任护师 工作年限(年): 事件造成的结果无 延长住院天数 其它 报告单位: 联系电话: 报告日期: 年 月 日事件经过(可附页)
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