院感手册.docx
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院感手册
2018年院感手册（总35页）
晴隆华生医院
医院感染管理手册
科室：
年份：
填表说明
1、本手册内容作为科室医院感染管理工作质量考核依据，必须按时如实认真记录和填写。
2、有关数据要将原始资料妥善保存，以备查验。
3、本手册按年度编制，每年一册，已填写的手册由科室妥善保存备查。
4、如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。
5、按《医院感染管理质量考核细则》每月进行一次质控活动，对存在的问题，应有整改措施，并在下次科室医院感染管理会议上做出小结，以体现持续改进重点科室按特殊医院感染管理质量考核标准执行。
6、科室组织培训每月一次，新上岗人员要进行培训，培训要有讲义，要有针对性，具体内容可另附页备查。
7、科室组织的考试（每年至少进行一次）要有试卷和成绩登记。
8、医院感染管理会议每季度至少进行一次。
医院感染三级网络管理流程
科室医院感染管理小组成员名单及职责
组长：
副组长：
质控医生：
质控护士：
（一）医院感染管理小组职责：
1.负责本科室医院感染管理的各项工作,根据本科室医院感染的特点,制定管理制度,并组织实施。
每月开展院感质控活动,根据存在的问题提出改进措施,完善相关记录。
2.熟练掌握医院感染诊断标准,对医院感染病例及感染环节进行监测,采取有效措施,降低本科室医院感染发病率；发现医院感染病例,督导主管医生及时送病原学检验及药敏试验,查找感染源、感染途径,控制蔓延,积极治疗病人,如实填表报告；发现有医院感染流行趋势时,及时报告医院感染管理科,并积极协助调查。
3.监督检查本科室抗感染药物使用情况,按抗感染药物临床合理应用原则,做到合理使用。
4.每月组织本科室预防、控制医院感染知识的培训一次。
掌握并监督实施医务人员自我防护技能,正确进行各项技术操作,预防职业暴露。
5.督导本科室人员执行无菌技术操作规程、消毒隔离制度、手卫生规范。
对科室一次性医疗用品使用进行质量控制,严禁重复使用。
6.做好对保洁员、护工、陪伴、探视者等的卫生管理及医院感染防控宣教工作。
7.组织实施法定传染病的自查工作，发现法定传染病,按《传染病防治法》的规定报告。
8.监督落实科室内环境卫生、设备清洗消毒和医疗废物管理工作,规范医疗废物的分类包装,杜绝医疗废物流失。
（二）医院感染管理质控医生职责：
1、在科主任的领导下，负责本科室医院感染预防控制工作。
2、督查科室感染控制计划的落实，协助科主任做好科室内抗菌药物合理使用管理。
3、负责督促临床医师及时报告感染病例，督促及时送检标本。
4、负责对科室新进工作人员进行相关感染预防控制工作的教育。
5、全面了解科内医院感染动态，主动发现感染问题，提出意见和建议。
6、积极参与全院性医院感染监控活动，并与感染管理部门保持联系，发现感染病例或有暴发倾向时及时主动报告。
7、积极参与感染预防控制知识培训，不断提高感染防控意识和业务水平。
8、参与医院感染预防与控制方面的研究工作。
（三）医院感染管理质控护士职责：
1、在科主任、护士长的领导下，负责本科室消毒隔离工作。
2、协助完成本科室医院感染监测和监督感染控制方案的贯彻执行。
3、负责本科室内医院感染管理知识的宣教和指导工作（包括保洁员）。
4、协助和督促临床医生及时认真填报医院感染病例和及时送检标本。
5、主动发现本科室感染控制存在对问题，并向感染管理部门提出意见和建议。
6、积极参与开展全院性医院感染监控活动，并与感染管理部门保持联系，发现医院感染病例暴发倾向时及时主动报告。
7、积极参与感染预防控制知识培训，不断提高感染防控意识和业务水平。
8、参与医院感染预防与控制方面的研究工作。
（四）医务人员在医院感染管理中的职责：
1、严格执行消毒、灭菌、隔离、无菌操作（包括洗手）技术和规程。
2、掌握抗菌药物临床合理应用原则，做到合理、安全、经济适用。
3、认真掌握医院感染诊断标准，发现医院感染病例，及时送病原学检验，查找感染源、感染途径，积极协助感染管理科控制蔓延，积极治疗病人，并于24小时内填报医院感染病历报告卡送至医院感染管理科；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查，发现法定传染病，应按《传染病防治法》的规定报告。
4、积极参加医院感染相关法律法规、医院感染管理相关工作规范和标准、专业技术知识的培训。
5、掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器伤与血液污染。
6、严格执行医院医疗废物分类收集制度，减少污染及损伤。
（五）医院感染病例监测、报告制度
1、各临床科室必须对住院病人开展医院感染病例感染监测，以掌握我院医院感染发病特点，为我院医院感染控制提供科学依据。
2、医院感染病例由临床主管医生按照《医院感染诊断标准》进行初步诊断，及时进行病原微生物检测，发现医院感染病例或疑似医院感染病例时，经治医生应报告科主任并于24小时内填写“医院感染个案调查表”报告医院感染管理科，医院感染管理科接到报告后，立即进行调查、核实。
对明确诊断的病例应在出院病例首页院内感染名称栏内填写医院感染疾病名称，对不能确诊的医院感染病例须将该病员的全部资料报医院感染管理委员会，由委员会研究、分析，最后认定或否定；特殊情况应及时汇报与处理。
3、临床科室发现医院感染病例除按要求上报外还应采取有效控制措施，减少医院感染的扩散，院感科应给予指导并进行效果评价；确诊为传染病病例的，按《中华人民共和国传染病防治法》和《国家突发公共卫生事件应急预案》的有关规定进行报告和控制；检验科发现携带耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）等多重耐药菌病人时应立即报告院感科和病人所在科室，院感科应做好登记并指导科室采取消毒隔离措施。
4、感染管理科于每月不定期到各临床科室调查和收集院感病倒报告及漏报情况，对高危科室实施目标性监测。
5、临床科室发现在短时间内有3例以上同种同源的感染病例，或3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象时，必须立即报告院感科，院感科立即向医院感染委员会及分管院长报告，并到科室进行调查核实，确定为医院感染暴发流行时，应立即启动《乐山妇产医院感染暴发应急预案》，并按《医院感染暴发流行报告及处置管理规范》的规定进行报告和处理。
发生以下情形时，应当于12小时内向县卫生局报告，并同时向县疾控中心报告。
⑴、5例以上疑似医院感染暴发。
⑵、3例以上医院感染暴发。
发生以下情形时，应当按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》的要求，在2小时内向县卫生局及县疾控中心报告。
⑴、10例以上的医院感染暴发；⑵、发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；⑶、可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。
6、如有漏报或迟报医院感染病例的应按照医院感染管理处罚制度的有关规定进行处罚；发生医院感染暴发流行，有瞒报、迟报或不报的应追究相关人员及科室负责人的责任。
科室感染管理年度工作计划
科室：
年度：
科主任：
年月
普通病区院感检查标准（2018年修订）
科室：
时间：
得分：
质量考核内容
标准分
检查方法
扣分标准
扣分
扣分理由
一、组织管理与制度建设
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1、各级各类医院感染管理文件齐全，科室建立医院感染管理小组，科主任为第一责任人，分工明确，职责清楚，认真履职。
3
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未建立不得分，不合要求一项扣1分
2、每年有质控、培训及监测计划，每月开展质控活动，进行质控分析，有持续改进措施及效果评价，记录完整。
4
查看资料
未制定不得分，不合要求一项扣1分
3、工作人员积极参加医院组织的相关培训，科室每月组织一次院感培训，参加人数＞2/3
3
查看资料及提问
未按要求组织，一次扣2分，相关知识不知晓扣1分
4、有本部门感染高危因素清单、相关风险评估、风险管理计划与实施进展。
3
查看资料
未制定、未开展不得分，不完善酌情扣分
5、认真落实院感核心制度，制定并完善本科室院感相关制度、规定及操作流程，并有效执行。
4
查看资料及现场
无制度不得分，不完善酌情扣分，不合要求一项扣1分
二、治疗室、换药室、注射室管理
20
1、分区合理、清洁整齐，区域管理规范。
无菌物品及非无菌物品分开存放、标识清楚，无菌包干燥、外观清洁，标识清楚，分类放置，无过期。
3
查看现场
不合要求一项扣1分有一个过期包扣2分
2、无菌纱布、棉球、棉签等开启须注明日期及时间，有效期内使用。
无菌持物钳及容器干燥使用，每4小时更换一次，注明开启时间。
3
查看现场
不合要求一项扣1分
3、每日进行空气消毒有记录，每周用75%酒精擦拭紫外线灯管一次，遇污染随时擦拭。
地面每日湿拭清扫2次，遇污染时，先用吸湿材料去除污染物，再用1000mg~2000mg/L含氯消毒剂局部处理后再用拖布拖净。
3
查看现场
不合要求一项扣1分
4、进行无菌操作时，衣帽整洁，操作前洗手（无明显污迹时可用快速手消毒剂）戴口罩帽子，执行无菌操作规程。
无菌物品必须一人一用一灭菌。
4
查看现场
不合要求一项扣1分
5、抽出的药液、开启的静脉输入无菌液体必须注明开启时间，超过2h不得使用；启封抽吸各种溶媒超过24h不得使用，溶酶瓶上不得插针头与外界相通。
4
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使用过期液体或溶媒不得分，一项执行缺陷扣1分
6、碘伏（包括安尔碘）、酒精等消毒剂严格注明开启时间，瓶盖严密，有效期内使用。
3
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一项执行缺陷扣1分
三、消毒隔离与无菌操作
38
1、病室内每日定时通风，必要时空气消毒。
地面每日湿拭清扫2次，遇污染时，先用吸湿材料去除污染物，再用1000mg~2000mg/L含氯消毒剂局部处理后再用拖布拖净。
4
查看现场
一项执行缺陷扣1分
2、禁止在病房、走廊清点更换下来的衣物、被服，拖布分区使用，标记清楚，定点放置，用后消毒处理，悬挂晾干备用。
4
查看现场
一项执行缺陷扣1分
3、扫床巾一床一套（巾），抹布一床一柜一用，用后浸泡于250mg/L含氯消毒剂中30分钟，清洗晾干备用。
多重耐药菌的病人抹布、拖布与其它病人的分开。
4
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一项执行缺陷扣1分
4、体温计一人一用一消毒，用75%酒精或500mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟。
各类仪器、设备保持清洁，遇污染随时进行清洁消毒。
4
查看现场
一项执行缺陷扣1分
5、所有可重复使用的诊疗器械、器具和物品（含高度危险性物品，雾化吸入等管路，湿化瓶等）送消毒供应中心统一处理，科室不得自行清洗打包。
预处理符合要求。
5
查看现场及资料
科室违反规定自行处理不得分，执行缺陷一项扣1分
6、治疗车上层为清洁区，下层为污染区；进入病室的治疗车、换药车应配快速手消毒剂。
压脉带一人一用一消毒。
5
查看现场
一项执行缺陷扣1分
7、各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一人一用一灭菌。
各种治疗、护理及换药操作应按清洁-感染-隔离伤口依次进行。
4
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一项执行缺陷扣1分
8、对特殊感染（朊毒体、气性坏疽、不明原因传染病）或多重耐药菌等感染的病人，应按要求进行隔离，并及时上报院感科、护理部。
4
查看现场及资料
不合要求一项扣1分
9、做好职业防护，遇职业暴露按医院管理规定进行处置。
4
查看资料及现场
不合要求一项扣1分
四、院感监测
10
1、每季度对医务人员的手、使用中消毒液进行生物监测，每天监测使用中消毒液浓度，每半年监测紫外线灯管照射强度，要求达标并保存记录。
6
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未监测不得分，未达标一项扣2分
2、各类监测报告单、反馈单存放有序，无缺失。
4
查看资料
缺一样扣1分
五、手卫生管理
10
1、科室应有手卫生用品的领用凭证，手卫生设施设备符合规范，操作流程上墙。
5
查看资料及现场
一项不合要求扣1分
2、随机抽查一名医生和一名护士洗手、手消毒操作方法。
手卫生依从性符合要求。
5
现场抽查及提问
一人不合格扣2分，执行有缺陷，酌情扣分
医院感染管理质控活动记录
检查者：
检查日期：
检查内容：
存在问题：
原因分析：
整改措施：
追踪记录：
医院感染管理质控活动记录
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医院感染管理质控活动记录
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医院感染管理质控活动记录
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医院感染管理质控活动记录
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医院感染管理质控活动记录
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医院感染管理质控活动记录
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科室院感学习记录
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记录：
主持：
参加人员：
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科室院感学习记录
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科室院感学习记录
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院感考试成绩一览表
年月日
姓名
成绩
姓名
成绩
姓名
成绩
姓名
成绩
医院感染病例登记表
时间：
住院号
姓名
入院诊断
感染
日期
感染诊断
感染
部位
病原体
是否
报告
合计:
例
微生物监测记录
年
项
目
月份
空气（cfu/m3）
物体表面（cfu/cm2）
医务人员手（cfu/cm2）
使用中消毒液（cfu/cm2）
①
②
③
④
①
②
1月
2月
3月
4月
5月
6月
7月
8月
9月
10月
11月
12月
年采样数，合格件数，合格率%。
职业暴露登记表
年
暴露日期
姓名
暴露部位
是否
报告
暴露方式
处理措施及追踪
锐器刺伤
血液污染
合计:
例
医院感染管理年度工作总结
科主任：
日期：
20年月
升级会员 