教师资格认定附件15.docx
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教师资格认定附件15
附件1：
教师资格认定申请表
姓名
工作单位
陕西科技大学镐京学院
户籍所在地
咸阳市秦都区钓台镇派出所
申请资格种类
高等学校教师资格
填表日期
2015年3月20日
中华人民共和国教育部监制
填表说明
《教师资格认定申请表》是申请教师资格人员的归档材料，必须由本人填写，字迹工整，文字规范，使用炭素笔或黑色签字笔填写，也可采用计算机正反双面打印（要求使用A3纸型）。
本表一式两份，每份表需贴与网上报名上传的同一底片的照片（近期小二寸同底正面免冠照片）；申请人应认真阅读“填表说明”，并按以下要求填写：
1．工作单位：
××大学（如西北大学、西北大学现代学院等）
2．户籍所在地：
统一填写学校所在的辖区派出所或路街道办事处
3．申请教师资格种类：
高等学校教师资格
4．填表日期：
根据本校工作安排据实填写
5．政治面貌：
从“中共党员、中共预备党员、共青团员、民主党派（应写出党派种类）、无党派民主人士、群众”中选择。
6．出生日期应与身份证相一致，出生日期、身份证号码填好后应仔细核对，确保准确无误。
7．毕业学校、所学专业填写获得最高学历的毕业学校和所学专业。
如果是通过函授或自考毕业的，应在毕业学校后注明，如陕西师范大学（函授）。
毕业学校、所学专业要严格按照毕业证书内容填写，不能有出入。
8．最高学位，按下例项目选择：
博士、硕士、学士、无学位；最高学历，按下列项目选择：
研究生、大学本科。
9．现从事职业：
教师（辅导员）
10．申请任教学科（课程）：
限报1门，具体参照网络版全国教师资格认定管理信息系统及其单机版辅助软件提供的目录，原则上应与所学专业保持一致或相近。
11．本人简历：
从中学开始（不间断）填写
12．思想品德鉴定意见：
最近一次考核等次（学校组织人事部门或院系党总支填写）
13．身体和健康状况：
根据指定医院体检鉴定结果填写（内容必须包括有无精神病史，有无传染性疾病）
14．普通话水平：
由学校填写。
非免试人员按普通话水平测试等级证书中的等级填写；免试人员填“免测”。
15．教师资格考试成绩：
教育基础理论知识考试成绩要按岗前培训考试合格证书内容据实填写；教师专业技能考试成绩与对应等次分别为：
90分以上优秀、75—89分良好、60—74分合格，59分以下不合格。
各考点学校学科评议组要按照《陕西省高校教师专业技能考试赋分表》中规定的考试项目对申请人员进行考试，并将考试结果（包括成绩和等次）填入该栏，学科评议组组长及成员分别签字或盖章。
凡符合免试条件者，在该栏中填写“免试”，亦由所属学科评议组组长及成员签字或盖章。
16．教师资格认定专家评议委员会评议意见：
右侧落款处加盖申请人所在学校公章；左侧加盖考点院校公章。
17．教师资格认定机构意见：
由省教育厅根据“第16条”专家委员会意见签署。
18．教师资格证书号码由各校根据省教育厅下发的号码进行填写。
19．申请人若有下列情况，应在备注栏中注明：
（1）取得过某种教师资格；
（2）被撤销过教师资格；（3）其他需要说明的情况。
20．本表一式二份，封面及表格第一页由申请人填写，第二页由教师资格认定评议委员会和认定机构填写。
姓名
性别
小二寸
近期正面
免冠照片
民族
政治面貌
出生日期
出生地
毕业学校
所学专业
最高学位
最高学历
现从事职业
专业技术职务
通讯地址
陕西咸阳市南郊陈梁路大学园区
邮编
712046
联系电话
电子邮箱地址
申请任教学科（课程）
身份证号码
本人简历（从中学开始填写）
时间
单位
职务
证明人
思想品德
鉴定意见
合格
身体和
健康状况
健康
普通话水平
教师
资格
考试
成绩
教育基础
理论知识
考试成绩
高等教育学
教育政策法规
教育心理学
教师职业道德
专业技能
考试成绩
分值
组长（签名）：
等次
教师资格
认定专家
评议委员会
评议意见
公章
年月日
教师资格
认定机构
意见
公章
年月日
教师资格证书
号码
2
0
1
5
6
1
0
0
0
备注
附件2：
申请教师资格人员思想品德鉴定表
申请教师资格种类：
高等学校教师资格编号：
1
申请人姓名：
性别：
工作单位：
陕西科技大学镐京学院
2
常住地址：
咸阳市南郊陈梁路大学园区
邮编：
712046
电话：
3
身份证号码：
申请任教学科：
4
工作、政治
思想表现
5
热心社会公益事业情况
6
遵守社会
公德情况
7
有无行政
处分记录
8
有无犯罪
记录
9
其他需要
说明的情况
10
鉴定单位
（全称）
11
鉴定单位
地址
电话
邮编
（单位）填写人（签名）：
填写日期：
年月日
（加盖鉴定部门公章）
本表由中华人民共和国教育部监制
说明：
1．表中第1-3栏由申请人填写；第4-11栏由申请人所在工作单位或者所在乡镇（街道）填写（其中第8栏也可以由公安派出所或警署填写）。
2．填写内容要真实可靠，字迹应该端正、规范。
附件3：
陕西省申请教师资格人员体检表（2012年修订）
姓名
性别
出生
年月日
半身一寸
脱帽照片
（学校教师资格
认定部门印章）
身份证号
民族
婚否
联系电话
工作单位
陕西科技大学镐京学院
现住所及通讯处
既往病史
心脏病、肾炎、肝炎、关节炎、哮喘、精神病、癫痫、肺结核、胃病等
（）
以上由本人如实填写，学校及所在单位负责审核
五
官
科
眼
视力
左
色盲
医师签字
右
矫正
视力
左
其他眼病
右
耳
听力
左米
耳疾
医师签字
右米
口鼻
嗅觉
鼻及鼻窦
口吃
咽喉
唇颚
门齿
颜面部
其他
外
科
身高
公分
体重
公斤
医师签字
淋巴
皮肤
四肢
甲状腺
关节
胸廓
外貌
异常
脊柱
平跖足
其他
内
科
血压
千帕毫米汞柱
医师签字
心率
（次）/分
发育及
营养状况
肺及呼吸道
心脏
腹部B超
肝
脾
神经及精神
其他
妇科检查
医师签字
心电图
医师签字
胸部透视
医师签字
化验检查
（另附化验单）
肝功
血糖
化验员签字
申请幼儿园
教师资格加测
（另附化验单）
淋球菌
梅毒螺旋体
化验员签字
滴虫
外阴道假丝酵母菌
（念球菌）
体检结论
（填写合格、不合格两种结论，不合格的要注明原因。
）
负责医师
签字
体检医院
意见
医院公章
2015年月日
陕西省教育厅制
说明：
1．既往病史一栏，必须如实填写，在病名上划“√”，并在括号内写明患病时间，所在学校或单位负责审核。
2．体检时须携带本人身份证。
3．体检人员必须在教师资格认定机构规定的体检时间内空腹到指定医院参加体检。
4．由于本人不按规定时间和要求进行体检，造成不能体检或体检项目不完整的视为体检不合格。
5．如发现有隐瞒严重病史，不符合认定条件者，即使取得资格，一经发现取消教师资格。
附件4：
2014-2015学年承担教学任务情况表
教师姓名
性别
年龄（岁）
所在学院
教研室
身份证号码
承担
教学
任务
情况
学期
课程名称
专业班级
学生人数
计划学时
合计
学院
审核
意见
（盖章）
负责人签字：
2015年月日
教务处
审核
意见
（盖章）
负责人签字：
2015年月日
附件5：
陕西省高校教师专业技能考试赋分表
申请人员：
考试科目：
考试时间：
2015年月日
项目
序号
考试内容
考试
方法
考试
成绩
教学设计
（30分）
1
教学目标要求明确，符合教学大纲要求、教材特点、学生实际。
听课
提问
2
准确确定教学重点和难点，并表述正确。
3
围绕教学目标、教材特点、学生实际选择教学方法，具有针对性、双边性和高效性，并对所选教学方法加以科学说明。
4
板书设计合理、新颖、简明。
5
作业设计有利于掌握基础知识，培养创新能力。
教学组织
（40分）
6
教学各环节衔接自然，教学步骤清晰有序。
听课
提问
7
师生双向互动积极协调，教学方法与教学内容配合得当；面向全体学生，重视启发，善于诱导；注重学生获取信息、处理信息能力，研究能力，创新能力，协作能力的培养。
8
课时内信息量适度，知识深度、广度把握得当；时间分配合理；按时完成教学任务，达到预定的教学目标。
语言表达
（15分）
9
讲普通话，口齿清楚。
听课
10
教态大方，自然亲切。
11
语言表述准确、流畅、精练，具有科学性、逻辑性。
媒体使用
（15分）
12
常规教学媒体及现代化教学媒体选用（制作）恰当，运用适时；演示操作科学、规范、熟练。
听课
提问
教师专业技能考试
专家审查委员会
（学科评议组）
考试
成绩
成员
（签名）
认定
等次
组长
（签名）
升级会员 