处方或用药医嘱在转抄和执行时的核对程序督导检查记录.docx

处方或用药医嘱在转抄和执行时的核对程序督导检查记录.docx

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处方或用药医嘱在转抄和执行时的核对程序督导检查记录

职能部门监管及持续改进记录表

职能部门：

督导科室：

督查内容

1.跟班调查各科查对制度执行情况，抽查当班护士医嘱查对内容，检查医嘱查对登记记录。

2.转抄医嘱是否与原始医嘱匹配

3.执行医嘱是否有病患者或家属认可签字，执行医嘱护士是否签字，执行医嘱是否及时，执行医嘱护士是否具有资质。

4.是否发生用药不良反应，发生不良反应与用药是否相关。

督

查

反

馈

存在

问题

1.输液贴与药物未认真核对。

配药时，配药护士注意力不集中，或讲与工作无关的话，或边配药边交涉其它工作，或习惯性经验办事，未认真将输液贴内容与药物核对就配置，有可能导致药物与医嘱不相符，或药物质量把关不严，或药物剂量计算有误等隐患。

2.执行医嘱后签名不及时（或不规范）。

或由于工作忙、或由于其它事件干扰、或由于执行者安全意识淡漠等原因，医嘱执行后未及时签字，或签字潦草难以辨认。

3.加药时未按要求带执行单。

加药时，不带医嘱单，而且有时输液贴书写又不规范，药物未写全，导致查对环节脱节。

4.每班医嘱查对流于形式，查对后签名不规范。

部分护士对每班医嘱的查对重点不在医嘱执行情况（用法、药物剂量等）的查对上，而是执行者是否签名，或查对后由别人代签名，失去应有的法律效力。

原因分析

1.医护之间缺乏有效配合。

医生工作的随意性、计划性差等原因，导致护理工作人为的忙乱，不利于查对制度的有效执行。

2.安全意识薄弱。

护理工作的瞬间性、连续性、应急性、终端性、被动型及机械性决定了护理查对制度对防范医疗、护理差错的重要性意义。

护理人员忽视护理工作这一特殊性，法律意思淡漠，有章不循，随意简化程序，导致防范差错的最末端环节失控。

整改意见

1.医护有效配合。

人性化管理，优化工作流程，医护分工明确，营造团队协作精神，规避因管理因素导致不利查对制度的执行。

每位医生在病员病情允许的情况下，合理开具长期医嘱及处方，一方面避免了人为的忙乱，另一方面有计划的工作秩序为更有效的落实医嘱查对制度赢得了时间。

2.严格执行护理查对制度。

结合我院临床实际工作特点，推行医嘱查对制度的有效落实。

如总务护士与专业护士认真核对处方与医嘱后才划价，划价后电脑桌面内容与处方核对无误后才保存；医嘱转抄后、规范书写输液贴后、药物摆好后经两人核对无误后再执行；输液、加药时，带上医嘱执行单，核对无误后签字执行等。

3.严格考核制度。

针对查对制度存在不足情况、指出后改进情况等，每月与绩效工资紧密挂钩，促使主动落实护理查对制度的能动性。

督查人员签字：

科室负责人签字：

督查时间：

年月日

科室整改措施：

科主任签名：

整改日期：

年月日

整改落实及追踪效果评价

知晓度较上次检查明显改善，医护人员能熟悉掌握医嘱执行，尤其是口头医嘱的执行流程

追踪日期：

年月日追踪人：

科室签收：

年月日

医务科：

年月日

职能部门监管及持续改进记录表

职能部门：

督导科室：

督查内容

1.跟班调查各科查对制度执行情况，抽查当班护士医嘱查对内容，检查医嘱查对登记记录

2.转抄医嘱是否与原始医嘱匹配

3.执行医嘱是否有病患者或家属认可签字，执行医嘱护士是否签字，执行医嘱是否及时，执行医嘱护士是否具有资质。

4.是否发生用药不良反应，发生不良反应与用药是否相关。

督

查

反

馈

存在

问题

1.医生开具处方后，未与医嘱进行查对就直接划价。

科室大处方制度执行不力，医生每天早晨忙于处置病员、开处方，病员急于等着输液，总务护士急于等处方划价取药，因此，处方开具后，未与医嘱进行查对就忙于划价，划价后电脑所显示内容未与处方进行认真核对就忙于取药，就造成了所取药物与医嘱、与电脑所显示内容不相符。

2.医生开具医嘱、处方字迹潦草，难以辨认药名、剂量，凭经验猜测执行。

3.护士处置、转抄医嘱后，未及时查对。

专业（或管床）护士转抄医嘱后，未进行双人核对就执行。

4.输液贴转抄后未有效查对。

摆药护士按照医嘱书写输液贴，书写毕后未将输液贴内容与医嘱认真核对就执行。

原因分析

1.工作责任心欠缺。

这主要表现在进入临床护理工作较长的护理人员身上，她们对查对制度的重要性有一定的了解，也有一定的临床工作经验，往往喜欢凭经验、主观臆断办事，总认为自己这么多年、或一直这么做都没有什么事发生，参杂着侥幸心理，缺乏主动查对意识。

2.工作能力欠缺。

这主要表现在刚进入临床工作的低年资护士身上。

一方面，她们对核心制度内涵的领悟不深，对其重要性认识不够；另一方面，护理人员理论与实践相结合的能力不足，不懂得该怎样有效执行护理核心制度。

整改意见

1.全员强化安全教育。

广大人民的法律意识不断增强，在医护履行的诊疗、护理活动中，难以容下任何不安全因素，即便是未给病员造成任何不良后果的缺陷，病员也会寻求法律手段维护自己的权益，一旦发生纠纷，均会给医患双方的身心带来极大的创伤。

因此，护士只有增强安全意识，掌握相关法律法规，转变服务理念，变被动为主动，严格遵守操作规程，有效落实查对制度，才能有效保护医患的利益。

2.严格带教管理。

新进入临床护理人员，对生活、对工作充满热情，但由于她们涉世不深、多方面知识的缺乏，导致她们刚进入临床显得无助与茫然。

因此，在带教工作中，树立正确的人生观、严谨的工作态度及工作作风。

严格遵守操作规程，用心领悟护理核心制度的实质，促进理论与实践相结合能力的提高。

督查人员签字：

科室负责人签字：

督查时间：

年月日

科室整改措施：

科主任签名：

整改日期：

年月日

整改落实及追踪效果评价

总体来说本次整改成效较为显著。

在落实整改措施的基础上，质控组将对存在问题的病区继续追踪检查。

追踪日期：

年月日追踪人：

科室签收：

年月日

医务科：

年月日

职能部门监管及持续改进记录表

职能部门：

督导科室：

督查内容

1.跟班调查各科查对制度执行情况，抽查当班护士医嘱查对内容，检查医嘱查对登记记录

2.转抄医嘱是否与原始医嘱匹配

3.执行医嘱是否有病患者或家属认可签字，执行医嘱护士是否签字，执行医嘱是否及时，执行医嘱护士是否具有资质。

4.是否发生用药不良反应，发生不良反应与用药是否相关。

督

查

反

馈

存在

问题

1.只注重治疗医嘱，一般护理和级别护理医嘱执行相对较差一些，饮食护理医嘱执行最低。

2.抽查护理人员对一般护理和级别护理认识不足，区分不清，对护理内容不熟悉甚至不了解。

3.护理人员法律意识淡薄，护理人员执行医嘱时未将医嘱执行视为一种法律责任，

原因分析

可能与传统护理模式有关，护理只注重输液、打针、体温和脉搏测定以及患者呼吸情况等，对其他医嘱有所忽略。

整改意见

1、加强“三基三严”培训，落实“三查八对”制度：

以基础理论、基本技能培训为主要内容，通过护理培训，提高业务技能。

2、由护理部与医务科组织培训，并进行考核：

组织全院医生进行《护士条例》培训，并进行考核，对不合格者再次进行培训，直至合格，并要求科主任、护士长加强医嘱执行流程的管理。

3、成立规范化操作管理小组，每周均组织人员对科室医务人员进行规范化操作考核。

4.跟进操作流程监管，加强监控；

督查人员签字：

科室负责人签字：

督查时间：

年月日

科室整改措施：

科主任签名：

整改日期：

年月日

整改落实及追踪效果评价

本次检查治疗执行单签字不及时仍有1个病区，执行单回收不及时，未达到预期目标。

追踪日期：

年月日追踪人：

科室签收：

年月日

医务科：

年月日

职能部门监管及持续改进记录表

职能部门：

督导科室：

督查内容

1.跟班调查各科查对制度执行情况，抽查当班护士医嘱查对内容，检查医嘱查对登记记录

2.转抄医嘱是否与原始医嘱匹配

3.执行医嘱是否有病患者或家属认可签字，执行医嘱护士是否签字，执行医嘱是否及时，执行医嘱护士是否具有资质。

4.是否发生用药不良反应，发生不良反应与用药是否相关。

督

查

反

馈

存在

问题

1.医嘱单：

检查6个病区，每病区抽查长期医嘱单、临时医嘱单各5份。

检查发现1处长期医嘱、4处临时医嘱已执行未签字， 签字不及时率占2.17%，签字不及时病区及住院号分别为：

内一科、老年病科、外妇科。

检查过程中，未发现医嘱执行错误情况。

2.口头医嘱记录单：

本次检查6个病区，因无抢救病人情况，暂无记录。

3.相关医嘱制度：

抽查12名护士，检查内容为：

医嘱查对制度、执行医嘱流程、有疑义医嘱处理流程，护理人员对执行医嘱流程有待进一步提高。

4.医嘱核对、治疗执行单签字、记录不规范。

1）记录字迹潦草；2）医嘱核对本破旧；3）核对人员分工不明确；4）存在1个人核对医嘱。

5）“加药者”、“执行者”签字不及时； 6）“摆药者”、“核对者”分工不明确； 7）回收不及时，放臵混乱；

原因分析

1.护理部对医嘱核对本、执行单签字情况没有统一要求；护士长对医嘱核对、执行管理不严格。

2.护士个人书写、记录不认真，对医嘱执行签名不重视；未形成良好的工作习惯。

3.护理部对医嘱核对、执行单签字情况没有统一要求；护士长对医嘱核对、执行管理不严格。

整改意见

1.加强对医嘱核对、执行管理：

护士长每周至少对以上整改措施落实情况检查1次，在质控记录中有体现，发现问题查找责任人。

2.班班核对，核对者不得少于2人。

3.每周治疗护士清理病历夹内前几日执行单，病历夹内只保留近3-4日执行单。

用后的执行单统一放臵，保存1个月。

两执行单中护士一一将“执行者”与“加药者”填写完整，要求字迹工整。

在当日执行单下方写清：

摆药者、核对者。

督查人员签字：

科室负责人签字：

督查时间：

年月日

科室整改措施：

科主任签名：

整改日期：

年月日

整改落实及追踪效果评价

经整改，医嘱核对本存在问题：

记录字迹潦草、核对人员分工不明确、1名护士核对医嘱、医嘱核对本破旧等问题均已解决。

追踪日期：

年月日追踪人：

科室签收：

年月日

医务科：

年月日

职能部门监管及持续改进记录表

职能部门：

督导科室：

督查内容

1.跟班调查各科查对制度执行情况，抽查当班护士医嘱查对内容，检查医嘱查对登记记录

2.转抄医嘱是否与原始医嘱匹配

3.执行医嘱是否有病患者或家属认可签字，执行医嘱护士是否签字，执行医嘱是否及时，执行医嘱护士是否具有资质。

4.是否发生用药不良反应，发生不良反应与用药是否相关。

督

查

反

馈

存在

问题

1.调查20名护理人员对该科室查对制度的行流程情况:

7个病区护理人员将查对制度的内容作为科室的查对制度执行流程；有1个病区护理人员写出了该病区的查对制度的执行流程，但是同为一个病区护理人员对于该病区的查对制度的执行流程回答不完全一致。

2.病区查对制度执行情况:

每周的大查各科都能按照要求落实，但每班的查对执行不严，有1个病区每天上午查房后医嘱的查对未落到实处，另外抽问单班（中班、晚班）查对哪些医嘱、涉及哪些内容有2个病区护理人员回答不全面，检查医嘱查对登记本，所有科室的医嘱查对结果登记本均为“正确”,静脉输液摆药后未两人查对；配药后未两人查对；注射时存在只喊床号,不喊姓名；在大查对医嘱时存在精神状态不佳、注意力不集中，凭经验、凭思维定势、想当然的现象时有发生。

原因分析

1.客观因素：

首先查对制度在科室层面的建立与完善不够细化，未形成流程；第二虽然查对制度执行不严虽以当事人的具体行为表现出来，但细致分析，则发现大多有其存在的基础。

如人力不足，尤其是中晚班，工作量与人力的极端不相称时，为了保障工作任务的完成，护士有意无意简化了流程，致使查对流于形式。

其次无意注意是导致查对制度执行效果不佳的一个重要因素。

2.主观因素：

查对制度本身并非深奥难懂，有的护士总能堵住漏洞，有的却常常出错，最主要的差别就在于素质的不同，护士的素质和能力是导致查对制度执行不严的最根本的原因。

最常表现为缺乏责任心，随意性太强，过分的相信自己和别人，随意简化流程，如病人出院或转科、转床时未及时拆销床头卡、治疗卡，到下一位病人来时又只喊床号未喊姓名就很容易张冠李戴将前一位病人的治疗用在新病人身上。

差错的出现往往表现为连锁反应，也就是经过多个环节多双眼睛，但就是没有一个认真的，于是就出现不良后果。

整改意见

1.将核心制度细化为护理工作流程，切实保障患者安全：

“查对制度”本身就是制度，但对于纷繁复杂的护理工作难免有些抽象，为了能提高护士对于查对制度执行的依从性、有效性，必须将查对制度细化为流程、标准，便于护士执行。

2.加强培训和教育，增强责任心，增高依从性：

海恩法则认为再完美的制度，在实际操作层面无法代替每一个护理人员自身的素质和责任心。

因此加强护理人员素质的培养，增强责任心极为重要；同时组织全体护理人员学习细化的查对制度执行流程。

因为只有人人掌握了流程、标准，才可能正确的执行流程、标准。

3.将无意注意转为有意注意，解决将核心制度细化为护理工作流程，切实保障患者安全：

人的注意有“主动的有意注意”和“被动的无意注意”之分：

前者指自觉、有目的、要做出努力、耗费一定心理能量的注意活动；后者指不自觉、无目的、不加任何努力而不自主的注意。

临床上发现，护理人员日复一日重复着相似的工作，在部分狐狸人员头脑中形成一定的思维定势，凭经验、想当然的现象时有发生，一旦情况发生改变，错误在所难免。

消除护士重复简单劳动导致的无意注意，能触发护士的有意注意，提高护士的警觉性，防止在单调重复的工作中产生疲劳，从而提高查对制度落实的有效性。

在为病人治疗时采用询问应答式将患者无意注意转变为有意注意,减少即“请问您叫什么名字”，待患者能准确说出自己的姓名以后再实行常规操作，以患者的姓名作为查对的核心，床号作为方便查找的依据

督查人员签字：

科室负责人签字：

督查时间：

年月日

科室整改措施：

科主任签名：

整改日期：

年月日

整改落实及追踪效果评价

通过再次加强学习培训，医护人员对口头医嘱制度的能够完全正确执行流程

追踪日期：

年月日追踪人：

科室签收：

年月日

医务科：

年月日

职能部门监管及持续改进记录表

职能部门：

督导科室：

督查内容

1.跟班调查各科查对制度执行情况，抽查当班护士医嘱查对内容，检查医嘱查对登记记录

2.转抄医嘱是否与原始医嘱匹配

3.执行医嘱是否有病患者或家属认可签字，执行医嘱护士是否签字，执行医嘱是否及时，执行医嘱护士是否具有资质。

4.是否发生用药不良反应，发生不良反应与用药是否相关。

督

查

反

馈

存在

问题

内一科：

主班一人核对新医嘱。

内二科：

夜班核对晚班医嘱不详。

内三科：

无配药核对人；今日就把明日的液体摆完（执行卡未出）；电脑皮试没有阴性标记，次日输液卡上没有标记就执行完。

老年病科：

无配药核对人；夜班无核对晚班执行的医嘱。

外妇科：

无配药核对人；夜班护士没有查对晚班执行的医嘱，护士对医师取消医嘱的流程不清楚；无配药核对人；电脑皮试未双签名；皮试登记本无批号；漏血标本签字；出院病人的中药不知道发没发。

ICU：

执行卡上只有两个签名；无配药核对人；漏血签字；  

康复科：

个别执行卡上只有两个签名；口服药本没有签字；电脑，口服药本没有签字，护士不知道发没发；电脑皮试无标记。

整改意见

1.医师在电脑上开出医嘱，发送至护理工作站；医嘱必须由持有两证（医师资格证和职业证）和处方权的医师开具方可执行；执行医嘱的护士必须是本院具备注册护士资格的人员；护士不得代医师录入医嘱 

2.电脑文秘班核对并接收医嘱：

药物治疗性医嘱需核对药名、剂量、浓度、方法、时间、

医嘱类别等是否正确、完整，确定无误后方可存盘执行。

有疑问或不明确之处要及时向医生提出，明确后方可执行；处理医嘱时应根据医嘱类别，遵循先急后缓，先临时后长期的原则，合理处理医嘱；审核的错误及不完整医嘱通过电脑弹回给医生重新处理。

3.执行医嘱：

电脑文秘班护士负责打印输液卡、滴注单、注射单、口服药单、护理单、治

疗单等各类医嘱执行单，打印后交给责任护士并进行双人查对，方可执行。

执行医嘱过程中要严格执行查对制度，执行医嘱时按要求进行双人核对；对于各类临时检查医嘱（如 B 超、心电图、CT 等医嘱），应及时进行预约，各种急诊检查化验单应及时送达相关科室；执行单在医嘱执行签名栏内进行核对签名（电子医嘱上签名） 

4.电脑文秘护士打印检验条形码并粘贴在试管上。

需要立即执行的项目及时通知责任护士，并其进行查对后方可执行，并签名；明晨执行项目放至指定试管架，由夜班护士进行双人查对后方可执行。

5.查对长期医嘱、临时医嘱的治疗及材料收费项目是否多收、少收、错收或漏收、是否与病情相符。

如发现医嘱多收、少收、错收或漏收，及时予以纠正、补充。

6.电脑文秘护士打印明天执行的输液卡、滴注单、注射单、口服药单、护理单、治疗单等各类医嘱执行单。

需在进行每日大查对后方可执行。

督查人员签字：

科室负责人签字：

督查时间：

年月日

科室整改措施：

科主任签名：

整改日期：

年月日

整改落实及追踪效果评价

护士及时、准确、严格执行医嘱，无差错事故的发生。

追踪日期：

年月日追踪人：

科室签收：

年月日

医务科：

年月日

职能部门监管及持续改进记录表

职能部门：

督导科室：

督查内容

1.跟班调查各科查对制度执行情况，抽查当班护士医嘱查对内容，检查医嘱查对登记记录

2.转抄医嘱是否与原始医嘱匹配

3.执行医嘱是否有病患者或家属认可签字，执行医嘱护士是否签字，执行医嘱是否及时，执行医嘱护士是否具有资质。

4.是否发生用药不良反应，发生不良反应与用药是否相关。

督

查

反

馈

存在

问题

1、各级医生对医嘱制度的知晓度不高，对具体要求知晓不祥，对口头医嘱的执行流程掌握不清晰。

2、处方核对缺少规范性的复核、监察材料，易出现有问题的处方，超剂量处方。

3、医嘱执行后，未对疗效与不良反应进行追踪观察，缺少护理的记录情况登记。

4、急诊抢救患者情况，部分医护人员对于需要保留使用过的空安瓿。

缺少相关的意识，没有保留空安瓿，存在纠纷隐患。

整改意见

1、加强我科护理人员、医生对医嘱制度的学习和培训。

2、对处方书写和用药指南开展相关的培训及考核，对于考核不合格的医生科室提醒和重新考核。

3、加强对急诊工作人员处理突发抢救时的应急处理相关培训，熟悉抢救时应注意事项及处理流程。

督查人员签字：

科室负责人签字：

督查时间：

年月日

科室整改措施：

科主任签名：

整改日期：

年月日

整改落实及追踪效果评价

医嘱核对中，医嘱提示率明显升高。

但医嘱中仍有药物商品名称出现。

追踪日期：

年月日追踪人：

科室签收：

年月日

医务科：

年月日