整理高血压诊疗规范.docx

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整理高血压诊疗规范

高血压诊疗规范

（根据《中国高血压防治指南（试行本）》编写）

一、高血压的临床评价

对高血压患者的临床评价及实验室检查要求达到下述四个目的：

●       证实患者的血压确系长期增高，并查明其血压水平；

●       排除继发性高血压，或找出其病因；

●       明确患者有无靶器官损伤及定量估计其程度；

●       询问及检查患者有无可能影响预后及治疗的其他心血管病危险因素。

　　1．1病史

　　全面的病史采集极为重要，应包括：

●       家族史：

询问患者有无高血压、糖尿病、血脂异常、冠心病、脑卒中或肾脏病的家族史；

●       病程：

患高血压的时间、血压水平、曾接受过的抗高血压治疗及其疗效、副作用；

●       症状及过去史：

目前及过去有无冠心病、心力衰竭、脑血管病、外周血管病、糖尿病、痛风、血脂异常、支气管痉挛、性功能异常、肾脏疾病等症状或病史及其治疗情况；

●       有无提示继发性高血压的症状；

●       生活方式：

仔细了解膳食中的脂肪、盐、酒摄入量，吸烟支数、体力活动量；询问成年后体重增加情况；

●       药物致高血压：

详细询问曾否服用可能升高血压的药物如口服避孕药、非固醇类抗炎药、甘草等；

●       心理社会因素：

详细了解可能影响高血压病程及疗效的个人、心理社会和环境因素，包括家庭情况、工作环境及文化程度。

　　1．2体格检查

　　全身的体格检查非常重要，除按下述方法仔细测量血压外，还应检查下述诸项内容：

●       测量身高和体重，计算体重指数（BMI）：

BIM=体重（公斤）/身高（米）的平方；

●       心血管系统检查：

特别注意心脏大小、颈动脉、肾动脉、外周动脉病及主动脉缩窄表现及心力衰竭等表现；

●       肺部检查：

注意有无罗音和支气管痉挛；

●       腹部检查：

注意有无血管杂音、肾脏增长率大和其他肿块；

●       眼底和神经系统检查：

注意有无神经系统损伤。

　　1．3血压测量

　　测量血压是高血压诊断及评价其严重程度的主要手段。

临床上通常采用间接方法在上臂肱动脉部位测得血压值。

如果在其它部位测量血压，需要加以注明。

　　由于血压的特点是有明显波动性，需要于非同日的多次反复测量才可判断血压升高是否为持续性。

目前使用以下三种方法评价血压水平。

　　1．3．1诊所偶测血压

　　诊所偶测血压是目前临床诊断高血压和分级的标准方法，由医护人员在标准条件下按统一的规范进行测量。

具体的要求如下：

①    被测量者至少安静休息5分钟，在测量前30分钟内禁止吸烟和饮咖啡，排空膀胱。

②    被测量者取坐位，最好坐靠背椅；裸露右上臂，肘部置于与心脏同一水平。

若疑有外周血管病，首次就诊时应测双臂血压。

特殊情况下测量血压时可以取卧位或站立位，老人、糖尿病人及常出现体位性低血压情况者，应测立位血压。

立位血压测量应在卧位改为站立位2分钟后。

不论被测者体位如何，血压计应放在心脏水平。

③    使用大小合适的袖带，袖带内气囊至少应包裹80%上臂。

大多数人的臂围25-35cm，宜使用宽13-15cm、长30-35cm规格的气囊袖带，肥胖者或臂围大者应使用大规格袖带，儿童用较小袖带。

④    将袖带紧贴缚在被测者上臂，袖带下缘应在肘弯上2.5cm。

将听诊器的胸件置于肘窝肱动脉处。

⑤    最好选择符合计量标准的水银柱式血压计进行测量。

若使用机械式气压表或符合国际标准（BHS和AAMI）的电子血压计，需与水银柱式血压计同时测值校正。

⑥    测量时快速充气，气囊内压力应达到桡动脉搏动消失并再升高30mmHg（4.0kPa），然后以恒定速率（2-6mmHg/秒）缓慢放气。

心率较慢时放气速率也较慢。

获取舒张压读数后快速放气至零。

⑦    在放气过程中仔细听取柯氏音，观察柯氏音第Ⅰ时相与第Ⅴ时相水银柱凸面的垂直高度。

收缩压读数取柯氏音第Ⅰ时相，舒张压读数取柯氏音第Ⅴ时相（消失音）。

儿童、妊娠妇女、严重贫血、主动脉瓣关闭不全或柯氏音不消失者，以柯氏音第Ⅳ时相（变音）定为舒张压。

⑧    血压单位用毫米汞柱（mmHg），在正式出版物中注明毫米汞柱与千帕斯卡（kPa）的换算关系，1mmHg=0.133kPa。

⑨    应相隔2分钟重复测量，取2次读数的平均值记录。

如果2次测量的收缩压或舒张压读数相差>5mmHg，则相隔2分钟后再次测量，然后取3次读数的平均值。

1．3．2自我测量血压

　　自我测量血压是受测者在家中或其它环境里给自己测量血压，简称自测血压。

自测血压可以提供日常生活状态下有价值的血压信息，在提示单纯性诊所高血压（即白大衣性高血压）、评价降压效应、改善治疗依从性以及增强诊治的主动参与性方面具有独特优点。

自测血压在评价血压水平和指导降压治疗上已成为诊所偶测血压的重要补充。

　　自测血压的具体方法与诊所偶测血压基本上相同。

可以采用水银柱血压计，但必须培训柯氏音听诊法。

一般推荐使用符合国际标准（BHS和AAMI）的上臂式全自动或半自动电子血压计。

不推荐使用手腕式和指套式电子血压计。

自测血压时，也以2次读数的平均值记录，同时记录测量日期、时间、地点和活动情况。

一般而言，自测血压值低于诊所血压值。

目前尚无统一的自测血压正常值，推荐135/85mmHg为正常上限参考值。

　　1．3．3动态血压监测

　　动态血压监测应使用符合国际标准（BHS和AAMI）的监测仪。

受测者处在日常生活状态下。

测压间隔时间15-30分钟，白昼与夜间的测压间隔时间尽量相同。

一般监测24小时，如果仅作诊断评价，可以只监测白昼血压。

推荐以下正常值参考标准：

24小时<130/80mmHg，白昼<135/85mmHg，夜间<125/75mmHg。

正常情况下，夜间血压均值比白昼血压均值低10%-20%。

　　动态血压监测提供24小时、白昼与夜间各时间段血压的平均值和离散度，能较敏感、客观地反映实际的血压水平、血压变异性和血压昼夜节律，与靶器官损害以及预后比诊所偶测血压有更密切的关系。

因此，动态血压监测具有潜在的应用前景。

临床上可用于诊断评价单纯性诊所高血压、顽固性高血压、发作性高血压或低血压、血压波动异常大（同次或不同次）等患者。

并为临床科学研究（如正常及异常心血管调节机制、血压波动及夜间低血压的临床意义、新抗高血压药或合并治疗的降压时程及稳定性等）提供有用的手段。

　　自测血压和动态血压监测虽有上述优点，但其预后价值是否优于常规的血压测量方法，还未经前瞻性、设对照、样本大小适当和以病残率或死亡率为绺的临床试验评价过。

因此目前它们不能取代常规测量方法，只宜作为后者的补充。

所用的血压计应定期按标准化方案检测其性能及准确性。

　　1．4实验室检查

　　全血细胞计数

　　尿常规：

肉眼血、蛋白、糖，镜检，比重、Ph值。

　　血生化：

钾、肌酐、空腹血糖、总胆固醇。

　　心电图

其他：

根据病史、体检及常规实验室检查结果，需要时（据患者的需要和可能）可进一步选择下列检查：

高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯、尿酸、血浆肾素活性、血浆醛固酮、尿儿茶酚胺、胸片。

若临床疑及有靶器官损伤，提示左室肥厚或其他心血管病者，应做超声心动图，因为左室肥厚者心血管病危险增高。

掌握这方面情况有助于治疗决策。

同样，若疑及主动脉、颈动脉及外周动脉病，应检查血管超声图。

若疑及肾脏疾病，应做肾超声图。

二、高血压的定义与分类

　　2.1按病人的血压水平分类

　　血压水平与心血管病危险呈连续性相关，高血压的定义是人为的。

我国四次修订高血压定义，与目前国际上两个主要的高血压治疗指南的血压分类基本一致。

1999年2月出版的WHO/ISH高血压治疗指南亦将高血压定义为：

未服抗高血压药情况下，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg，与JNC-VI指南相一致。

WHO/ISH指南委员会的专家认为“期”有指病程进展阶段的涵义，而目前仅按血压水平分类，不反映病程，故用“级”而不用“期”。

除以1、2、3级（与前一版WHO/ISH指南中的轻、中、重相对应）取代JNC-VI中的1、2、3期；将临界高血压列为1级亚组，将收缩压≥140mmHg和舒张压<90mmHg单独列为单纯性收缩期高血压，将收缩压140-149mmHg，舒张压<90mmHg列为临界性单纯性收缩期高血压外，两个指南的分类标准相同。

其中WHO/ISH指南强调，患者血压增高，决定应否给予降压治疗时，不仅要根据其血压水平，还要根据其危险因素的数量与程度；“轻度高血压”只是与重度血压升高相对而言，并不意味着预后必然良性。

　　本指南基本上采用《1999WHO/ISH高血压治疗指南》的分类标准。

它将18岁以上成人的血压，按不同水平分类如表1。

表1　血压水平的定义和分类（WHO/ISH）

类别

收缩压

（mmHg）

舒张压

（mmHg）

理想血压

正常血压

正常高值

1级高血压（“轻度”）

　亚组:

临界高血压

2级高血压（“中度”）

3级高血压（“重度”）

单纯收缩性高血压

　亚组:

临界高血压

<120

<130

130-139

140-159

140-149

160-179

≥180

≥140

140-149

<80

<85

85-89

90-99

90-94

100-109

≥110

<90

<90

　　患者收缩压与舒张压属不同级别时，应按两者中较高的级别分类；患者既往有高血压史，目前正服抗高血压药，血压虽已低于140/90mmHg，亦应诊断为高血压。

　　2.2按病人的心血管危险绝对水平分层

　　高血压患者的治疗决策不仅根据其血压水平，还要根据下列诸方面：

1、其他危险因素的存在情况；2、并存的临床情况如糖尿病、心、脑、肾血管病；3、靶器官损害；4、患者的个人、医疗等情况。

为了便于将危险性分层，WHO/ISH指南委员会根据“弗明汉心脏研究”观察对象（年龄45-80岁，平均60岁）的10年心血管病死亡、非致死性脑卒中和非致死性心肌梗死的资料，计算出年龄、性别、吸烟、糖尿病、胆固醇、早发性心血管病、靶器官损伤及心血管病和肾脏病史中某几项合并存在的对日后心血管事件绝对危险的影响，列于表2、表3。

表2　影响预后的因素

心血管疾病的危险因素

靶器官损害

并存的临床情况

I、用于危险性分层的危险因素

收缩压和舒张压的水平（1-3级）

男性>55岁

女性>65岁

吸烟

总胆固醇>5.72mmol/L（220mg/dl）

糖尿病

早发心血管疾病家族史（发病年龄男<55岁，女<65岁）

II、加重预后的其他危险因素

高密度脂蛋白胆固醇降低

低密度脂蛋白胆固醇升高

糖尿病伴微白蛋白尿

葡萄糖耐量减低

肥胖

以静息为主的生活方式

血浆纤维蛋白原增高

左心室肥厚（心电图、超声心动图或X线）

蛋白尿和/或血浆肌酐浓度轻度升高160-177mmol/L（1.2-2.0mg/dl）

超声或X线证实有动脉粥样斑块（颈、髂、股或主动脉）

视网膜普遍或灶性动脉狭窄

脑血管疾病

缺血性中风

脑出血

短暂性脑缺血发作（TIA）

心脏疾病

心肌梗死

心绞痛

冠状动脉血运重建

充血性心力衰竭

肾脏疾病

糖尿病肾病

肾功能衰竭（血肌酐浓度>177mmol/L或2.0mg/dl）

血管疾病

夹层动脉瘤

症状性动脉疾病

重度高血压性视网膜病变

出血或渗出

视乳头水肿

表3　按危险分层，量化地估计预后

血压（mmHg）

其他危险因素和病史

1级

SBP140-159或

DBP90-99

2级

SBP160-179或

DBP100-109

3级

SBP≥180或

DBP≥110

I　无其他危险因素

II　1-2个危险因素

III　≥3个危险因素或靶器官损害或糖尿病

IV　并存临床情况

低危

中危

高危

很高危

中危

中危

高危

很高危

高危

很高危

很高危

很高危

　　　表3按危险因素、靶器官损伤及并存临床情况的合并作用将危险量化为低危、中危、高危、很高危四档。

每一档既反映疾病的绝对危险。

各档内又因患者的危险因素的数量与严重性还有程度的不同。

　　2.2.1低危组

　　男性年龄<55岁、女性年龄<65岁，高血压1级、无其他危险因素者，属低危组。

典型情况下，10年随访中患者发生主要心血管事件的危险<15%。

临界高血压患者的危险尤低。

　　2.2.2中危组

　　高血压2级或1-2级同时有1-2个危险因素，病人应否给予药物治疗，开始药物治疗前应经多长时间的观察，医生需予十分缜密的判断。

典型情况下，该组患者随后10年内发生主要心血管事件的危险约15-20%，若患者属高血压1级，兼有一种危险因素，10年内发生心血管事件危险约15%。

　　2.2.3高危组

　　高血压水平属1级或2级，兼有3种或更多危险因素、兼患糖尿病或靶器官损伤患者或高血压水平属3组，无其他危险因素患者属高危组。

典型情况下，他们随后10年间发生主要心血管事件的危险约20-30%。

　　2.2.4很高危组

　　高血压3级同时有1种以上危险因素或TOD，或高血压1-3级并有临床相关疾病，典型情况下，随后10年间发生主要心血管事件的危险最高，达≥30%，应迅速开始最积极的治疗。

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三、高血压的治疗

　　3.1　治疗目标

　　治疗高血压病人的主要目的是最大限度地降低心血管病的死亡和病残的总危险。

这就要求医生在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有可逆性危险因素（如吸烟、高胆固醇血症或糖尿病），并适当处理病人同时存在的各种临床情况。

危险因素越多，其程度越严重，若还兼有临床情况，主要心血管病的绝对危险就更高（如表3所示），治疗这些危险因素的力度越大。

　　心血管危险与血压之间的相关呈连续性，在正常血压范围并无最低阈。

因此抗高血压治疗的目标是将血压恢复至表1所示的“正常”或“理想”水平。

大量研究说明，经降压治疗后，血压降得越低，危险亦降低得越多。

HOT研究中随机分入降压达舒张压≤90、85或80mmHg，三组间心血管病危险的降低虽未见明显差异，但分入该组的糖尿病人的心血管病危险明显降低。

故青年、中年人或糖尿病人降压至理想或正常血压（<130/85mmHg），老年人至少降压至正常高值（140/90mmHg）最妥。

自测血压日间收缩压较门诊低10-15mmHg，舒张压低5-10mmHg。

　　高危的病人，血压降至目标水平及对于其他危险因素的治疗尤其重要，故表3按心血管总危险将病人分层，不但有利于决定什么样的病人应开始给予抗高血压治疗，还有助于确定病人的降压目标及达到此目标所要求的治疗力度。

　　3.2　治疗策略

检查病人及全面评估其总危险谱后，判断病人属低危、中危、高危或很高危。

　　高危及很高危病人：

无论经济条件如何，必须立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行药物治疗；

　　中危病人：

先观察患者的血压及其他危险因素数周，进一步了解情况，然后决定是否开始药物治疗。

　　低危病人：

观察患者相当一段时间，然后决定是否开始药物治疗。

　　治疗方针既定，医生应为各例病人制定具体的全面治疗方针：

　　监测病人的血压和各种危险因素。

　　改变生活方式：

所有病人，包括需予药物治疗的病人均应改变生活方式。

　　药物治疗：

降低血压，控制其他危险因素和临床情况。

　　3.3　非药物治疗

　　非药物治疗包括改善生活方式，消除不利于心理和身体健康的行为和习惯，达到减少高血压以及其他心血管病的发病危险，具体内容包括：

　　3.3.1　减重　建议体重指数（kg/M2）应控制在24以下。

减重对健康的利益是巨大的，如在人群中平均体重下降5公斤，高血压患者体重减少10%，则可使胰岛素低抗、糖尿病、高脂血症和左心室肥厚改善。

减重的方法一方面是减少总热量的摄入，强调少脂肪并限制过多碳水化合物的摄入，另一方面则需增加体育锻炼如跑步、太极拳、健美操等。

在减重过程中还需积极控制其它危险因素，饮酒的超重者要戒酒，老年高血压则需严格限盐等。

减重的速度可因人而异，但首次减重最好达到减轻5公斤以增强减重信心，以后再根据自觉的症状和有关指标决定进一步的减重的速度和目标。

　　3.3.2　采用合理膳食　根据我国情况对改善膳食结构预防高血压提出以下建议：

　　3.3.2.1　减少钠盐　WHO建议每人每日食量不超过6g。

我国膳食中约80%的钠来自烹调或含盐高的腌制品，因此限盐首先要减少烹调用盐及含盐高的调料，少食各种咸菜及盐腌食品。

　　3.3.2.2　减少膳食脂肪补充适量蛋白质　有的流行病学资料显示，即使不减少膳食中的钠和不减重，如能将膳食脂肪控制在总热量25%以下，P/S比值维持在1，连续40天可使男性SBP和DBP下降12%，女性下降5%。

中国一组北京与广州流行病学的资料对比，广州男女工人血压均值、患病率、发病率明显低于北京，除北京摄取高钠高脂肪外，可能与广州多食蛋白质特别是鱼蛋白有关，建议改善动物性食物结构，减少含脂肪高的猪肉，增加含蛋白质较高而脂肪较少的禽类及鱼类。

蛋白质占总热量15%左右，动物蛋白占总蛋白质20%。

　　3.3.2.3　注意补充钾和钙　MRFIT（Multipleriskfactorinterventiontrial）资料表明钾与血压呈明显负相关，这一相关在INTERSALT研究中被证实。

但在近期TOHP（Trialsofhypertensionprevention）第一阶段只发现很少作用，中国膳食低钾、低钙，应增加含钾多含钙高的食物，如绿叶菜，鲜奶，豆类制品等。

　　3.3.2.4　多吃蔬菜和水果　研究证明增加蔬菜或水果摄入，减少脂肪摄入可使SBP和DBP有所下降。

素食者比肉食者有较低的血压，其降压的作用可能基于水果、蔬菜、食物纤维和低脂肪的综合作用。

　　3.3.2.5　限制饮酒　尽管有证据表明非常少量饮酒可能减少冠心病发病的危险，但是饮酒和血压水平以及高血压患病率之间却呈线性关系，因此不提倡用少量饮酒预防冠心病，提倡高血压患者应戒酒，因饮酒可增加服用降压药物的抗性。

建议男性如饮酒每日饮酒的酒精量应少于20-30g，女性则应少于10-15g。

　　3.3.3　增加体力活动　每个参加运动特别是中老年人和高血压患者在运动前最好了解一下自己的身体状况，以决定自己的运动种类、强度、频度和持续运动时间。

对中老年人应包括有氧、伸展及增强肌力练习三类，具体项目可选择步行、慢跑、太极拳、门球、气功、迪斯科等。

运动强度须因人而异，按科学锻炼的要求，常用运动强度指标可用运动时最大心率达到180（或170）减去平时心率，如要求精确则采用最大心率的60-85%作为运动适宜心率，需在医师指导下进行。

运动频度一般要求每周3-5次，每次持续20-60分钟即可，可根据运动者身体状况和所选择的运动种类以及气候条件等而定。

　　3.3.4　减轻精神压力保持平衡心理　长期精神压力和心情抑郁是引起高血压和其它一些慢性病重要原因之一，对于高血压患者，这种精神状态常使他们较少采用健康的生活方式，如酗酒、吸烟等，并降低对抗高血压治疗的顺应性，对有精神压力和心理不平衡的人，改变他们的精神面貌需做长期细致的工作，一方面靠政府与政策的力量改善大环境，另一方面则靠家属与社区医师做耐心劝导，帮助这些人参与社交活动，如参加体育锻炼、绘画等，在社团活动中倾诉心中的困惑，得到同龄人的劝导和理解。

　　3.3.5　其它方面　对高血压患者来说戒烟也是重要的，虽然尼古丁只使血压一过性地升高，但它降低服药的顺应性并增加降压药物的剂量，根据上述建议防治高血压非药物措施归纳于下表。

表5防治高血压非药物措施

　措施

目标

减重

减少热量，膳食平衡，增加运动，BMI保持20-24

膳食限盐

北方首先将每人每日平均食盐量降至8g，以后再降至6g；南方可控制在6g克以下。

减少膳食脂肪

总脂肪<总热量的30%，饱和脂肪<10%，增加新鲜蔬菜每日400-500g；水果100g，肉类50-100g，鱼虾类50g，蛋类每周3-4个，奶类每日250g，每日食油20-25g，少吃糖类和甜食。

增加及保持适当体力活动

如运动后自我感觉良好，且保持理想体重，则表明运动量和运动方式合适。

保持乐观心态，提高应激能力

通过宣教和咨询，提高人群自我防病能力。

提倡选择适合个体的体育，绘画等文化活动，增加老年人社交机会，提高生活质量。

戒烟、限酒

不吸烟，男性每日饮酒精<20-30g，女性<15-20g，孕妇不饮酒

　　3.4　高血压的药物治疗

　　药物治疗的效益：

●       各种抗高血压药物对某些特殊病人均各有其有利及不利作用。

●       迄今完成的大量随机化临床试验亦还不足以说明产生同等降压效益的药物会有不同效果。

但证明治疗高血压取得的效益是某种药物的特殊作用不仅是血压降低本身的证据正在积累。

●       高血压药物治疗取得的效益，除降低血压外，某些药物是否还另有作用？

资料在积累中。

据最近会议报道，HOPE研究似提示有此可能，尚待研究报告的正式发表。

　　3.4.1　降压药物治疗原则

　　药物治疗降低血压可以有效地降低心血管并发症的发病率和死亡率，防止脑卒中、冠心病、心力衰竭和肾病的发生和发展。

目前用于治疗高血压的药物品种繁多，作用各异，但其治疗高血压时的共同指标为降低血压。

　　根据目前的认识，药物治疗高血压应采取以下原则：

1.    采用最小的有效剂量以获得可能有的疗效而使不良反应减至最小。

如有效，可以根据年龄和反应逐步递增剂量以获得最佳的疗效。

2.    为了有效地防止靶器官损害，要求一天24小时内稳定降压，并能防止从夜间较低血压到清晨血压突然升高而导致猝死、脑卒中和心脏病发作，要达到此目的，最好使用一天一次给药而有持续24小时降压作用的药物。

其标志之一是降压谷峰比值>50％，即给药后24小时仍保持50％的最大降压效应，此种药物还可增加治疗的依从性。

3.为使降压效果增大而不增加不良反应，用低剂量单药治疗疗效不够时可以采用两种或两种以上药物联合治疗。

　　3.4.2　降压药物种类

　　当前用于降压的药物主要为以下六类，即利尿药、β-阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACE-I）、钙拮抗剂、和α-阻滞剂。

目前我国临床上常用的降压药如下：

表6口服降压药

每天剂量mg，分服次数

主要不良反应

利尿药

血钠↓尿酸↑

双氢氯噻嗪

12.5-25QD

血钾↓血钙↑血胆固醇、糖↑

氯噻酮

12.5-25QD

血钾↓血钙↑血胆固醇、糖↑

吲哒帕胺

1.25-2.5QD

血钾↓

布美他尼

0.5-4BID，TID

血钾↓

呋噻米

40-240BID，TID

血钾↓

阿米洛利

5-10QD

血钾↑

螺内酯

25-100QD

血钾↑男性乳房发育

氨苯蝶啶

25-100QD

血钾↑

交感神经阻滞剂

外周阻滞剂

胍乙啶

10-25QD

体位性低血