车管所体检表正式版.docx
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车管所体检表正式版
机动车驾驶人身体条件证明
申请人填报事项
申请人信息
姓名
性别
出生日期
国籍
身份证
明名称
号码
申请/已具有的
准驾车型代号
档案编号
照片
申告事项
邮寄
地址
联系
本人如实申告□具有□不具有下列疾病或者情况
□器质性心脏病□癫痫□美尼尔氏症□眩晕
□癔病□震颤麻病□精神病□痴呆
□影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病
□吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除
医疗机构填写事项
身高（cm）
辨色力
红绿色盲
□有□无
（医疗机构章）
年月日
视力
左眼
是否矫正
□是□否
右眼
□是□否
听力
佩戴助听装置
□是□否
左耳
躯干和颈部
运动功能障碍
□有□无
右耳
上肢
左上肢
下肢
左下肢
右下肢
右上肢
双下肢缺失或者丧失运动功能障碍是
否能够自主坐立□有□无
申请方式
□本人申请□委托___________________________代理申请
委托代理人信息
姓名
身份证明名称
号码
申请人签字：
医生签字：
代理人签字：
填表说明
一、使用黑色、蓝色墨水笔、用中文填写，字体工整，不得涂改。
二、标注有“□”符号的为选择项目，选择后在“□”中划“√”。
三、本表所设各栏均应认真填写，不得空项。
其中，“本人申告事项”栏和“本人签字”必须由本人填报；“医疗机构填写事项”栏和医生签字必须由办的医生填写并签字，对于肢体不健全的，应当写明肢体缺失的部位和程度“委托代理人信息”和“代理人签字”必须由代理人填写。
申请机动车驾驶证的身体条件
按照《机动车驾驶证申领和使用规定》（公安部令第111号）规定，申请机
动车驾驶证的人，应当符合下列身体条件：
1、身高：
申请大型客车、牵引车、城市公交车、大型货车、无轨电车准驾车
型的，身高为155厘米以上。
申请中型客车准驾车型的，身高为150厘米以上；
2、视力：
申请大型客车、牵引车、城市公交车、中型客车、大型货车、无轨
电车或者有轨电车准驾车型的，两眼裸视力或者矫正视力达到对数视力表5.0以上。
申请其他准驾车型的，两眼裸视力或者矫正视力达到对数视力表4.9以上；
3、辨色力：
无红绿色盲；
4、听力：
两耳分别距音叉50厘米能辨别声源方向。
有听力障碍但佩戴助听设
备能够达到以上条件的，可以申请小型汽车、小型自动档汽车准驾车型的机动车
驾驶证；
5、上肢：
双手拇指健全，每只手其他手指必须有三指健全，肢体和手指运动
功能正常。
但手指末节残缺或者右手拇指缺失的，可以申请小型汽车、小型自动
档汽车准驾车型的机动车驾驶证；
6、下肢：
双下肢健全且运动功能正常，不等长度不得大于5厘米。
左下肢
缺失或者丧失运动功能的，可以申请小型自动档汽车准驾车型的机动车驾驶证。
右下肢，双下肢缺失或者丧失运动功能但能够自主坐立的，可以申请残疾人专用小型自动档载客汽车准驾车型的机动车驾驶证。
7、躯干、颈部：
无运动功能障碍。
体检编号：
体检表
人力资源社会保障部
制
卫生部
体检须知
为了准确反映受检者身体的真实状况，请注意以下事项：
1.均应到指定医院进行体检，其它医疗单位的检查结果一律无效。
2.体检严禁弄虚作假、冒名顶替；如隐瞒病史影响体检结果的，后果自负。
3.体检表上贴近期二寸免冠照片一张，并加盖公章。
4.本表第二页由受检者本人填写（用黑色签字笔或钢笔），要求字迹清楚，无涂改，病史部分要如实、逐项填齐，不能遗漏。
5.体检前一天请注意休息，勿熬夜，不要饮酒，避免剧烈运动。
6.体检当天需进行采血、B超等检查，请在受检前禁食8-12小时。
7.女性受检者月经期间请勿做妇科及尿液检查，待经期完毕后再补检；怀孕或可能已受孕者，事先告知医护人员，勿做X光检查。
8.请配合医生认真检查所有项目，勿漏检。
若自动放弃某一检查项目，将会影响对您的录用。
9.体检医师可根据实际需要，增加必要的相应检查、检验项目。
10．如对体检结果有疑义，请按有关规定办理。
姓名
性别
出生年月
照
片
民族
婚姻状况
籍贯
文化程度
联系
职业
工作单位
（毕业院校）
报考职位
身份证号
请本人如实详细填写下列项目
（在每一项后的空格中打“√”回答“有”或“无”，如故意隐瞒，后果自负）
病名
有
无
治愈时间
病名
有
无
治愈时间
高血压病
糖尿病
冠心病
甲亢
风心病
贫血
先心病
癫痫
心肌病
精神病
支气管扩张
神经官能症
支气管哮喘
吸毒史
肺气肿
急慢性肝炎
消化性溃疡
结核病
肝硬化
性传播疾病
胰腺疾病
恶性肿瘤
急慢性肾炎
手术史
肾功能不全
严重外伤史
结缔组织病
其他
备注
受检者签字：
体检日期：
年月日
身高
厘米
体重
公斤
血压
/mmHg
内
科
病史：
曾患过何种疾病（起病时间及目前症状）。
心脏
心界
杂音
心率次/分律
肺
腹部
肝
神经系统
脾
其他
建议
医师签字
外
科
病史：
曾做过何种手术或有无外伤史（名称及时间），目前功能如何。
皮肤
浅表
淋巴结
头颅
甲状腺
乳腺
脊柱
四肢关节
肛门
外生殖器
其他
建议
医师签字
眼
科
裸眼
视力
右
矫正
视力
右
医师签字
左
左
色觉
其他
建议
医师签字
耳鼻喉科
听力
左耳
右耳
嗅觉
外耳
鼻
鼻咽
口咽
喉咽
其他
建议
医师签字
口腔科
唇腭
舌
龋齿
口吃
口腔
粘膜
其他
建议
医师签字
妇
科
病史:
初潮周期量（多、中、少）末次月经绝经年龄岁
结婚年龄：
孕产末产年月
难产：
手术史：
内
诊
外阴
阴道分泌物
宫颈：
大小（正常、肥大、萎缩）糜烂（无、轻、中、重）质地（软、中、硬）
宫体：
位大小活动质地（软、中、硬）
附件：
正常压痛（左右）增厚（左右）肿物
刮片：
初诊
建议：
医师签字
耳
鼻
喉
科
听力
左耳
右耳
耳部
鼻部
咽部
喉部
嗅觉
其他
建议
医师签字
口
腔
科
唇腭舌
颞下颌关节
腮腺
口腔
粘膜
其他
建议
医师签字
妇
科
病史/月经史：
初潮：
岁经期/周期/量（多、中、少）末次月经：
其他：
检查项目：
1.已婚女性作外阴部检查、阴道窥器检查及阴道——腹部双合诊检查。
2.未婚女性作外阴部检查、直肠——腹部双合诊检查。
已婚女性（内诊）
未婚女性（肛诊）
外阴
外阴
阴道
/
宫颈
/
宫体
宫体
附件
附件
建议
医师签字
耳鼻喉科
听力
左耳
右耳
嗅觉
外耳
鼻
鼻咽
口咽
喉咽
其他
建议
医师签字
口腔科
唇腭
舌
龋齿
口吃
口腔
粘膜
其他
建议
医师签字
妇
科
病史:
初潮周期量（多、中、少）末次月经绝经年龄岁
结婚年龄：
孕产末产年月
难产：
手术史：
内
诊
外阴
阴道分泌物
宫颈：
大小（正常、肥大、萎缩）糜烂（无、轻、中、重）质地（软、中、硬）
宫体：
位大小活动质地（软、中、硬）
附件：
正常压痛（左右）增厚（左右）肿物
刮片：
初诊
建议：
医师签字
耳鼻喉科
听力
左耳
右耳
嗅觉
外耳
鼻
鼻咽
口咽
喉咽
其他
建议
医师签字
口腔科
唇腭
舌
龋齿
口吃
口腔
粘膜
其他
建议
医师签字
妇
科
病史:
初潮周期量（多、中、少）末次月经绝经年龄岁
结婚年龄：
孕产末产年月
难产：
手术史：
内
诊
外阴
阴道分泌物
宫颈：
大小（正常、肥大、萎缩）糜烂（无、轻、中、重）质地（软、中、硬）
宫体：
位大小活动质地（软、中、硬）
附件：
正常压痛（左右）增厚（左右）肿物
刮片：
初诊
建议：
医师签字
耳鼻喉科
听力
左耳
右耳
嗅觉
外耳
鼻
鼻咽
口咽
喉咽
其他
建议
医师签字
口腔科
唇腭
舌
龋齿
口吃
口腔
粘膜
其他
建议
医师签字
妇
科
病史:
初潮周期量（多、中、少）末次月经绝经年龄岁
结婚年龄：
孕产末产年月
难产：
手术史：
内
诊
外阴
阴道分泌物
宫颈：
大小（正常、肥大、萎缩）糜烂（无、轻、中、重）质地（软、中、硬）
宫体：
位大小活动质地（软、中、硬）
附件：
正常压痛（左右）增厚（左右）肿物
刮片：
初诊
建议：
医师签字
耳鼻喉科
听力
左耳
右耳
嗅觉
外耳
鼻
鼻咽
口咽
喉咽
其他
建议
医师签字
口腔科
唇腭
舌
龋齿
口吃
口腔
粘膜
其他
建议
医师签字
妇
科
病史:
初潮周期量（多、中、少）末次月经绝经年龄岁
结婚年龄：
孕产末产年月
难产：
手术史：
内
诊
外阴
阴道分泌物
宫颈：
大小（正常、肥大、萎缩）糜烂（无、轻、中、重）质地（软、中、硬）
宫体：
位大小活动质地（软、中、硬）
附件：
正常压痛（左右）增厚（左右）肿物
刮片：
初诊
建议：
医师签字
耳鼻喉科
听力
左耳
右耳
嗅觉
外耳
鼻
鼻咽
口咽
喉咽
其他
建议
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