急性阑尾炎肠梗阻护理.docx

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急性阑尾炎肠梗阻护理

急性阑尾炎护理

【定义】急性阑尾炎是指由于阑尾管腔阻塞、细菌入侵、其他胃肠道疾病或饮食因素等引起的发生在阑尾的急性炎症反应，是外科常见的急腹症之一。

根据其病理生理变化及临床过程，分为急性单纯性阑尾炎、急性化脓性阑尾炎、急性坏疽性阑尾炎三种病理类型。

【治疗原则】绝大多数急性阑尾炎应及时手术治疗；部分成人急性单纯性阑尾炎可经非手术治疗而痊愈。

一、非手术治疗

1、卧床休息。

2、禁食，补充水和电解质营养支持及各种对症治疗。

3、遵医嘱使用抗生素。

二、手术治疗

1、开腹阑尾切除术。

2、腹腔镜下阑尾切除术。

【护理】（开腹阑尾切除术）

一、术前护理要点

1、评估要点

（1）健康史及相关因素

1）有无经常进食高脂肪、高糖、少纤维食物。

2）有无胃肠道疾病史，如急性肠炎、炎症性肠病等。

3）有无全身性疾病，如急性上呼吸道感染、急性扁桃炎等。

（2）症状体征

1）转移性右下腹痛。

2）腹膜刺激症。

3）胃肠道反应，如恶心呕吐腹泻等。

4）全身表现，如早期乏力低热等

（3）辅助检查了解腹部B超及血常规检查等阳性结果。

（4）心理和社会支持状况

2、护理措施

（1）饮食护理禁食，必要时给予胃肠减压。

（2）疼痛护理诊断明确、疼痛剧烈患者，遵医嘱给予解痉或止痛药物。

二、术后护理要点

1、评估要点

评估生命体征腹部体征水电解质酸碱平衡切口情况。

评估有无切口感染、腹腔脓肿等并发症发生。

2、护理措施

（1）体位与活动血压平稳后予半卧位，鼓励患者早期下床活动。

3、并发症护理

（1）切口感染一般发生在术后2—3天，切口部位出现红、肿、压痛、波动感，且伴有体温升高。

一旦出现切口感染，应配合医生做好穿刺抽出脓液，或拆除缝线引流脓液等，定期更换敷料，保持切口敷料的清洁和干燥，加强观察，遵医嘱使用抗生素。

（2）腹腔脓肿一般发生在术后5—7天，患者体温下降后又升高，且伴有腹痛、腹胀、腹肌紧张或腹部包块等。

应密切观察患者体温变化，一经确诊，配合医生做好超声引导下穿刺抽脓放置引流管，遵医嘱腹腔冲洗使用抗生素，必要时做好手术准备。

【出院指导】

1、自我监测出现腹痛等不适时应及时就诊。

2、活动与休息注意休息，避免劳累。

肠梗阻护理

【定义】肠梗阻是指肠内容物由于各种原因导致正常运行发生障碍，不能顺利通过肠道的病变，是常见的外科急腹症之一。

根据肠梗阻发生的基本原因分类：

机械性肠梗阻、动力性肠梗阻、血运性肠梗阻；根据肠壁血运有无障碍分类：

单纯性肠梗阻、绞窄性肠梗阻；根据梗阻部位高低分类：

高位肠梗阻、低位肠梗阻；根据肠梗阻的程度分类：

完全性肠梗阻、不完全性肠梗阻。

【治疗原则】

一、非手术治疗

1、禁食和胃肠减压。

2、纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡。

3、防治感染和中毒。

4、对症支持治疗。

5、病因治疗。

二、手术治疗对于非手术治疗不能缓解的肠梗阻患者，在最短的时间内运用最简单的方法解除梗阻或恢复肠腔通畅。

1、松解、复位术。

2、肠切除吻合术。

3、捷径手术。

4、肠造口或肠外置术等。

【护理】

一、术后护理要点

①饮食管理待肠蠕动恢复胃管拔除后，遵医嘱逐渐恢复饮食，饮食宜高热量、高蛋白、高维生素、柔软易消化。

②活动与休息强调早期活动，以减少肠粘连的发生。

③导管护理做好胃管、腹腔引流管等导管的护理。

二、并发症护理

①腹腔感染及肠瘘表现为患者腹部切口、引流口有肠内容物流出，同时出现局部或弥漫性腹膜炎的表现。

应禁食，保持腹腔引流管引流通畅，遵医嘱抗炎、补液和肠外营养支持治疗等。

②肠粘连见急性腹膜炎术后并发症。

【出院指导】

1、自我监测若出现腹痛、腹胀、呕吐、排便停止等应及时就诊。

2、饮食指导饮食规律，营养丰富、易消化，少食辛辣刺激性食物。

避免暴饮暴食，饭后忌剧烈活动。

3、活动与休息坚持适当的体能锻炼，保证充足的睡眠和休息。

4、定期复诊

腹股沟疝护理

【定义】发生在腹股沟区的腹外疝，统称为腹外疝。

常见的腹股沟疝包括腹股沟斜疝和腹股沟直疝，其中以斜疝最多见，约占全部腹外疝的90﹪左右。

疝囊经过腹壁下动脉外侧的腹股沟管内环突出，在精索内向内向下向前斜行经过腹股沟管，再穿出腹股沟管外环，并可进入阴囊，称为腹股沟斜疝。

腹股沟直疝系直腹内器官经直疝三角突出而形成的疝。

【治疗原则】腹股沟疝一般均应尽早实施手术治疗。

一、非手术治疗局部用医用疝带压迫或托起。

二、手术治疗手术修补是治疗腹股沟疝的最有效方法，基本原则是高位结扎疝囊加强或修补腹股沟管管壁。

1无张力疝修补术。

2传统疝修补术。

1）疝囊高位结扎术。

2）疝修补术。

3经腹腔镜疝修补术。

【护理】

一术前护理要点

（一）按普通外科术前护理常规

（二）与本病相关的其他护理

1评估要点

（1）健康史及相关因素

1）有无慢性咳嗽慢性便秘排尿困难妊娠腹水婴儿经常啼哭等腹内压增高的情况。

2）有无腹部损伤和手术史，了解切口愈合情况及有无切口感染。

3）有无因肥胖久病而导致的肌萎缩等。

（2）症状体征

1）易复性疝腹股沟区可复性肿块，偶有肿痛。

2）难复性疝疝块不能完全回纳，同时伴有胀痛。

3）嵌顿性疝疝块突然增大，并伴有明显疼痛。

平卧和用手推不能使肿块回纳。

4）绞窄性疝伴有肠坏死穿孔的体征。

严重者可发生脓毒血症。

5）腹股沟直疝常见于年老体弱者。

疝内容物由直疝三角突出，不进阴囊，不伴有疼痛或其他症状。

平卧后多能自行回纳，极少发生嵌顿。

（3）辅助检查了解腹股沟超检查的阳性结果。

（4）心理和社会支持状况

2、护理措施

（1）预防腹内压增高注意是否存在腹内压升高的因素，如咳嗽便秘排尿困难或腹水等，应先期处理。

注意保暖，预防感冒，戒烟，多饮水，多吃蔬菜等粗纤维食物，保持大便通畅。

（2）活动与休息疝块较大者减少活动，多卧床休息；离床活动时使用疝带压住疝环口，避免腹腔内容物脱出而造成疝嵌顿。

（3）肠道准备术前晚遵医嘱灌肠。

（4）嵌顿或绞窄疝的护理一旦发生，立即通知医生及时处理。

如出现腹膜炎或肠梗阻的表现应尽早手术探查，禁食，胃肠减压，输液，纠正水电解质及酸碱平衡，抗感染等，同时做好急诊手术前准备。

二、术后护理要点

（一）按普通外科术后护理常规

（二）与本病相关的其他护理

1、评估要点

评估生命体征、水电解质酸碱平衡、切口情况、评估下肢皮肤温度、色泽，评估有无腹内压增高因素。

评估有无阴囊水肿、切口感染等并发症发生。

2、护理措施

（1）活动与休息卧床休息3日，膝下垫一软垫，使髋关节微屈，减少腹壁张力，一般术后3—5天可考虑离床活动。

无张力修补术可以早期离床活动。

年老体弱或复发性疝、绞窄性疝、巨大疝患者可适当延迟下床活动的时间。

（2）饮食管理如术后6—12小时无恶心呕吐可进食流质，次日进食半流质或普食。

（3）避免腹内压增高的因素注意保暖，防止剧烈咳嗽，保持大便通畅，避免用力排便，积极处理尿潴留。

（4）伤口护理根据手术方式遵医嘱砂袋压迫术侧腹股沟处。

3、并发症护理

（1）阴囊水肿可用丁字带将阴囊托起，并密切观察阴囊肿胀情况。

（2）切口感染一般发生在术后2—3天，表现为切口部位红肿、压痛、波动感，伴有体温升高。

一旦发现应尽早处理。

【出院指导】

1、自我监测注意腹股沟区域或外阴部有无隆起的肿块，若疝复发，应及早就诊。

2、活动与休息患者出院后逐渐增加活动量，3个月内应避免体力劳动或提举重物。

3、预防腹内压增高避免腹内压升高的因素，如剧烈咳嗽、用力排便等。

4、定期复诊

下肢静脉曲张护理

【定义】下肢静脉曲张护理（CVI）是一种以下肢浅静脉曲张，迂曲为主要表现的常见病。

一、治疗原则

轻度可使用医用弹力袜控制其发展，中度以上可行大隐静脉高位结扎加分段剥脱手术，也可以行微创手术，如激光，射频闭合术。

二、护理措施（术前）

（1）促进下肢静脉回流，减轻下肢静脉内压力患者穿弹力袜或使用弹力绷带，卧床休息，卧床时抬高患肢高于心脏30厘米左右。

避免站立过久或行走过多，避免用力排便增加腹压。

（2）严格备皮重点为腹股沟手术区域的皮肤，注意会阴，肛门的皮肤清洁。

三、并发症护理

（1）局部出血表现为局部曲张静脉破裂出血或皮下渗血。

一旦发生，应先抬高患肢，用弹力绷带加压包扎，必要时缝扎破裂的静脉。

（2）感染并发血栓性静脉炎，丹毒或静脉周围炎时，患者应卧床休息，抬高患肢，遵医嘱使用抗生素及50%硫酸镁湿敷，红外线照射。

患有湿疹性皮炎者，应保持皮肤干燥，局部涂擦湿疹软膏，剪短指甲，避免搔抓皮肤，以防皮肤破损继发感染。

（3）溃疡静脉曲张明显并伴有小腿溃疡者，可每日二次行1：

5000高锰酸钾溶液或碘伏浸泡局部，直至创面干燥，无感染方可手术。

四、术后护理要点

（1）按血管外科术后护理常规

（2）与本病相关的护理要点

五、护理措施

（1）活动与休息卧床休息，抬高患肢高于心脏30厘米左右，腘窝处垫软枕，被动或主动活动足趾。

鼓励患者早期下活动，术后24—48小时可拆除绷带，改穿医用弹力袜下地行走。

甲状腺腺瘤护理

【定义】甲状腺腺瘤是常见的甲状腺良性肿瘤，根据病理学形态表现可分为滤泡状和乳头状囊性腺瘤两种，腺瘤具有完整的包膜。

临床以前者为常见，且以40岁以下的女性多发。

【治疗原则】对早期，无可疑癌变者不考虑手术，定期随访检查。

有明显增大（大于2.5cm）或可疑癌变者患侧甲状腺大部分切除术。

【护理】

一、术后护理要点

1、护理措施

（1）体位与活动指导患者保持头颈部于舒适体位，颈部相对制动，在改变卧位、起身和咳嗽时可用手固定颈部以减少震动。

术后第一天逐步下床活动。

（2）保持呼吸道通畅有效固定切口引流管，保持有效负压及引流通畅。

鼓励和协助患者进行深呼吸及有效咳嗽，及时清除呼吸道分泌物。

（3）饮食管理术后6小时先进少量温凉流质，若无呛咳、误咽等不适可进温凉半流质及软食。

（4）导管护理做好切口引流管护理。

2、并发症护理

（1）呼吸困难、窒息是最危急的并发症，多发生在术后48小时内。

表现为进行性呼吸困难、烦躁、发绀，甚至窒息，可有颈部肿胀，切口渗出鲜血等。

针对引起呼吸困难的不同原因，给予紧急处理：

①出血、血肿压迫应立即拆开缝线、敞开伤口，清除血肿、彻底出血。

②痰液堵塞应立即吸除喉腔及气管内痰液。

③喉头水肿，症状轻者使用激素治疗，严重者准备气管切开。

④气管塌陷、双侧喉返神经损伤、严重低钙抽搐致呼吸肌麻痹立即准备气管切开。

⑤损伤胸膜顶引起气胸应予胸腔式引流。

（2）喉返神经损伤一侧喉返神经损伤引起声音嘶哑，多为暂时性损伤，一般3—6个月内可逐步恢复：

双侧喉返神经损伤引起失音、呼吸困难，甚至窒息，需作气管切开。

（3）喉上神经损伤喉上神经内支（感觉支）损伤引起误咽，饮水呛咳，发生呛咳时可坐起进食或进半流质、半固体饮食，少量慢吞咽：

喉上神经外支（运动支）损伤引起音调降低。

一般术后数日可恢复正常。

（4）甲状旁腺损伤轻症患者出现面部、唇部及手足部针刺样麻木感或强直感，口服乳酸钙或葡萄糖酸钙，适当限制肉类、乳品和蛋类等高磷食物。

严重者可出现手足抽搐，抽搐发生时立即遵医嘱补钙。

【出院指导】

1、自我监测告知患者颈部局部硬结一般2—3个月会逐渐消退。

教会患者自检颈部的方法，若发现结节、肿块或异常及时就诊。

2、颈部功能锻炼颈部进行向上、下、左、右转动，防止疤痕收缩。

3、定期复诊

损伤性血气胸护理

【定义】胸膜腔内积气称为气胸，根据损伤后的病理特点可分为闭合性气胸、开放性气胸、张力性气胸三类。

胸膜腔内积血称为血胸。

创伤后血胸常与气胸同时存在，称血气胸。

【治疗原则】

一、急救处理开放性气胸立即封闭胸壁伤口，张力性气胸立即排气减压。

二、胸腔闭式引流术

三、手术治疗剖胸探查术

【护理】

1、评估要点

（1）健康史及相关因素

1）胸部外伤史，包括受伤的部位、性质、暴力大小、受伤时间、受伤后的急救处理。

2）身体其他部位受伤情况。

（2）症状和体征

1）胸闷、胸痛、气促等症状。

2）呼吸音减弱或消失、反常呼吸、气管偏移、皮下气肿、肋间隙饱满等体征。

3）若出现以下情况应考虑活动性出血：

①脉搏持续加快，血压下降或经补充血容量后血压仍不稳定。

②血红蛋白量、红细胞计数进行性下降。

③胸腔闭式引流管引出血性液体超过1000ml或每小时超过200ml，持续3小时。

④胸膜腔穿刺抽出的血液很快凝固或凝固抽不出。

⑤胸部X线检查显示胸部阴影逐渐扩大。

（3）辅助检查了解胸部X线、胸腔穿刺检查等阳性结果。

（4）心理和社会支持状况

2、护理措施

（1）活动与休息卧床休息，血压平稳者取半卧位。

（2）氧疗遵医嘱吸氧。

（3）导管护理做好胸腔闭式引流护理。

（4）疼痛管理当患者咳嗽咳痰时，协助或指导患者及其家属用双手按压患者胸壁，以减轻咳嗽时的疼痛。

遵医嘱给予止痛剂。

（5）有活动性出血应迅速通知医生并做好急诊手术准备。

3、术后护理要点

（1）术后接待患者流程要求

①安全搬移患者至病床，安置合适卧位。

②评估患者意识及生命体征，评估感知觉恢复情况和四肢活动度。

③遵医嘱吸氧、心电监护。

④检查切口部位及敷料包扎情况，有效固定引流管并观察引流液颜色、量、性质，按要求做好标识。

⑤检查输液通路并调节滴速。

⑥与麻醉师或复苏室护士交接班并签字。

⑦告知患者及家属注意事项。

⑧核对并执行术后医嘱。

⑨做好护理病情记录（重点记录患者返回时间、麻醉方式及手术方式、麻醉清醒状态、生命体征、术后体位、切口敷料情况、引流情况、输液用药、氧疗、饮食、压疮、跌倒/坠床评估等；术后主要医嘱执行情况及重要的告知等；镇痛药使用情况）。

（2）病情观察严密监测意识、生命体征、心肺功能等情况。

（3）维持循环稳定①严密监测患者的心率、心律、血压、脉搏，必要时监测中心静脉压。

②观察患者有无胸闷、心悸、出汗，观察末梢循环情况。

③观察患者卧位，能否平卧，有无端坐呼吸。

④遵医嘱记录24小时尿量和/或出入量。

⑤评估水电解质酸碱是否平衡。

⑥合理安排补液速度和顺序。

（4）用药护理根据医嘱使用正性肌力药物、血管活性药物、抗心律失常药物等，注意药物的正确用法及注意事项，及时观察药物疗效及副作用。

（5）呼吸道管理

（6）切口/皮肤黏膜护理①评估患者切口部位及敷料情况。

②评估患者皮肤及口腔黏膜情况，根据病情做好皮肤黏膜护理。

（7）疼痛管理

（8）导管护理（见胸腔引流管护理附录）

（9）卧位管理病情稳定后，根据麻醉方式、患者的全身情况、手术方式、疾病性质和医嘱选择合适的卧位。

（10）活动与安全根据病情循序渐进增加活动量，鼓励患者早期活动。

施行特殊固定、有制动要求、休克、心力衰竭、严重感染、出血等情况的患者不宜早期活动。

加强护理安全防护措施，防止坠床跌倒等。

根据患者的病情指导患者早期活动。

（11）饮食管理术后饮食恢复视手术和患者具体情况遵医嘱执行，做好饮食宣教，评估进食后反应。

（12）做好心理护理。

【出院指导】

1、自我监测若再次出现胸闷、胸痛、气促等症状及时就诊。

2、定期复诊

胸腔闭式引流护理

一、目的

排出胸腔内积气，积液，积血，使肺复张，减轻胸膜粘连，预防胸内感染；观察术后胸腔内病情变化，有无出血，气胸，淋巴漏，消化道瘘等。

二、护理措施

（1）保持引流通畅

1）取半卧位，以利引流及呼吸。

2）鼓励患者深呼吸及咳嗽，促使胸膜腔内液体及气体排出，使肺复张。

3）避免引流管受压或曲折，经常挤压，防止引流管被血块或脓块堵塞。

4）引流液多时及时更换水封瓶（胸管长管液面下不超过6厘米），保持引流瓶水平面低于胸腔引流出口平面不少于60厘米。

（2）保持引流系统的密闭性

1）胸管长管保持在液面下2—3厘米。

2）更换及转运患者时应用两把血管钳夹闭胸管。

有漏气的患者在转运途中不能夹闭胸管。

（3）预防感染严格无菌操作，每天更换水封瓶，防止感染。

保持引流瓶低于胸膜腔，防止逆行感染。

（4）有效固定，防止滑脱一旦胸管脱落，立即压住敷料或将管口两边的皮肤向中间挤压，以免空气进入胸膜腔，立即通知医生。

如胸管不慎与水封瓶接口脱开，应立即将上段胸管反折，按流程水封瓶，并鼓励患者咳嗽，排出胸膜腔内的气体。

（5）健康教育

1）翻身及活动时保持水封瓶直立并低于腰部。

2）防止引流管扭曲及滑脱后的应急方法。

（6）拔管指征引流管中无气体排出，胸腔引流量在100ML或24小时以下，引流管中液面波动小或固定不动，听诊余肺呼吸音清晰，胸部X线片显示复张良好，即可拔除胸管。

拔管24小时内观察患者的呼吸情况及局部有无渗液，出血，漏气，皮下气肿等。

发现异常，及时处理。

热力烧伤护理

【定义】热力烧伤是指过高温度对机体组织造成的损失，例如火焰、热度、蒸气、热物及热辐射等。

【治疗原则】现场急救、防治休克、创面处理和防治感染。

【护理】

一、现场急救

1、迅速脱离热源如火焰烧伤者应尽快灭火，切勿奔跑，以免助燃和导致吸入性损伤。

如附近有凉水，可冲淋或浸浴以降低局部温度。

2、维持呼吸道通畅随时注意面颈部烧伤和疑有吸入性损伤患者的呼吸状况，出现呼吸困难时要及时给予氧气，必要时行气管插管或气管切开。

合并CO中毒者按CO中毒处理。

3、积极处理危及生命的创伤如合并大出血、开放性气胸、严重中毒等，应迅速按照相应专科处理和急救。

4、保护受伤部位用吸水性好的消毒敷料包裹烧伤创面。

如无条件，可用清洁被单或毛毯覆盖后送医院。

避免用有色药物涂抹创面，增加进一步判断的困难。

5、防治休克和感染高度口渴、烦躁不安者常示休克严重，应建立静脉通路，加快补液，只可少量口服盐水；疼痛剧烈者可酌情使用镇静剂、镇痛剂等。

中、重度烧伤者使用抗生素。

二、大面积烧伤护理

大面积烧伤指的是烧伤总面积在30%以上或Ⅲ0烧伤面积达10~~20%或总面积不到30%但有以下情况者：

①全身一般情况差或已有休克。

②合并严重创伤或化学中毒。

③重度呼吸道烧伤（呼吸道烧伤波及喉头水肿以下者）。

④小儿烧伤面积超过25%。

（一）休克期护理烧伤后48小时内为休克期，尤其在前8小时。

1、评估要点

（1）评估受伤的原因、受伤环境，与烧伤因子接触时间，烧伤后现场急救经过，受伤当时有无意识改变及其他并发症，伤后尿量及抢救经过。

（2）评估烧伤的面积、深度及烧伤严重程度，检查有无声嘶、鼻毛烧焦，排除吸入性损伤。

同时观察有无合并损伤，如骨折、颅脑外伤等。

（3）评估意识、生命体征及有无口渴、恶心、呕吐等情况；评估尿液的色、质、量，有无血红蛋白尿和沉淀出现；评估疼痛的程度、性质，确定疼痛的原因；评估末梢血液循环。

（4）评估有无血钾升高、血钠下降、代谢性酸中毒。

（5）评估心理社会支持状况。

2、护理措施

（1）病室管理保持环境安静，室温32~~350C。

治疗、护理集中进行，减少对患者的刺激。

（2）呼吸道管理有头、面、颈烧伤，吸入性损伤未行气管切开者需密切注意呼吸情况，做好呼吸道管理，必要时做好气管切开准备。

（3）体液管理

1）迅速建立静脉通路，必要时行深静脉穿刺置管，快速输入液体，补充血容量，确保输液通畅，根据24h总量及病情需要，安排补液，交替输入晶、胶体。

2）静脉输液的目标：

①意识清醒。

②心率小于120次/分③中心静脉压8~~10cmH20。

④尿量：

成人大于30ml/h,儿童大于15ml/h,婴幼儿大于10ml/h。

3）出现烦渴时，表明血容量不足，不应满足患者不断喝水的要求，否则会造成体液低渗，引起脑水肿或胃肠道功能紊乱等。

有心力衰竭、呼吸道烧伤、老年人或小儿，在补液时速度勿过快，必要时用输液泵控制滴速，防止短时期内大量液体输入。

（4）创面护理注意保护创面，四肢适当约束，保持创面干燥，避免污染。

（5）饮食管理大面积烧伤患者休克期应禁食，如无特殊原因，在第3天开始可给予少量饮水，以后根据情况给予少量流质、半流质饮食等。

（6）疼痛管理

附：

液体疗法

（1）口服补液适用于成人浅度烧伤面积在20%以下，小儿烧伤面积在10%以下（不含头面部烧伤）者，常用口服补液盐（ORS液）。

（2）静脉补液补液量的估计，国际上尚无统一标准，国内通用的方案如下。

1）伤后第1个24小时补液总量为：

①晶体和胶体，成人每公斤体重每1%的烧伤面积（Ⅱ°—Ⅲ°）补充1.5ml。

其中，晶体和胶体之比为1:

1~2:

1.②水分，常用5%葡萄糖溶液，成人2000~2500ml/d。

2）伤后第2个24小时：

①晶体和胶体应为第一个24小时的1/2，②水分量同第一个24小时。

3）伤后第3个24小时补液量视患者情况而定。

（3）小儿补液

1）伤后第1个24小时

①2岁以下小儿建议补液总量为每公斤体重每1%的烧伤面积（Ⅱ°－Ⅲ°）补充胶体与电解质液量2ml，比例为1:

1，水分常用5%葡萄糖溶液每公斤体重100-150ml；

②2岁以上小儿建议伤后第1个24小时补液总量为每公斤体重每1%的烧伤面积（Ⅱ°—Ⅲ°）补充胶体与电解质液量1.75ml，比例为1:

1，水分常用5%葡萄糖溶液每公斤体重50—100ml；

2）伤后第2个24小时

胶体与电解质补液总量为第1个24小时补液总量的一半，水分量不变。

（二）感染期一般认为烧伤后48小时以后，直至创面愈合的时期。

1、评估要点

（1）评估生命体征，有无寒战、高热或体温不升。

评估意识、精神状况，有无烦躁不安等早期脓毒症的先兆症状。

（2）评估消化道症状，有无厌食、贪食、恶心、呕吐、腹胀、腹泻及粘液便等。

（3）评估尿量变化。

（4）评估创面色泽、分泌物和异味，焦痂溶解与脱落情况，有无凹陷、水肿及出血。

（5）评估心理社会支持状况。

2、护理措施

（1）病室管理保持环境洁净干燥，相对湿度40%—50%。

保持病室安静，光线柔和，尽量减少对病员的刺激。

（2）呼吸道管理严密观察呼吸变化，保持呼吸道通畅，做好呼吸道管理。

（3）创面护理

1）保持创面清洁干燥早期创面尚未结痂前，随时清除创面液体，勤换敷料保持干燥；定时翻身，可使用翻身床，使创面交替暴露；应用热风疗法保持受压部位干燥；如发现霉菌斑，用5%碘伏或克霉唑软膏涂擦创面。

2）促进创面愈合应用流体悬浮床、烧伤治疗仪等促进局部血液循环。

（4）营养支持根据患者营养需要量确定每日的热量、营养物的种类及给予途径，做好肠内肠外营养护理。

（5）用药护理注意合并用药损害。

（6）口腔护理保持口腔清洁。

（7）体温异常护理寒战、高热或低温时，应立即采血培养标本。

体温超过39°C,遵医嘱降温，用药后须严密观察出汗情况，防止虚脱。

出现低温时注意保暖，提高室温到32－34°C，体温低于35°C以下者，局部可加用远红外线或烧伤治疗仪照射。

（8）疼痛管理

（9）安全管理床栏保护，必要时给予四肢约束，防止坠床。

皮瓣移植护理

【定义】皮瓣移植是为了覆盖创面并替代组织缺损，用于恢复外观与功能的组织移植方法。

一、术后护理措施

（1）防止血管痉挛维持电解质酸碱平衡，纠正血容量不足；有效制动，舒适体位；避免疼痛刺激；保暖；戒烟；保持情绪稳定；保持大便通畅；防止尿潴留。

（2）皮瓣血液循环观察术后每1-2小时观察一次。

1）皮瓣颜色正常颜色为红润或与健侧皮肤颜色一致，观察时应注意光线、皮肤色素、消毒剂的影响。

如色泽青紫，常提示静脉回流受阻，苍白则表示动脉供血不足。

2）皮瓣温度复温后的皮瓣温度应在33-335度以上，与健侧相似