急性阑尾炎肠梗阻护理.docx

1、急性阑尾炎肠梗阻护理急性阑尾炎护理【定义】 急性阑尾炎是指由于阑尾管腔阻塞、细菌入侵、其他胃肠道疾病或饮食因素等引起的发生在阑尾的急性炎症反应，是外科常见的急腹症之一。根据其病理生理变化及临床过程，分为急性单纯性阑尾炎、急性化脓性阑尾炎、急性坏疽性阑尾炎三种病理类型。【治疗原则】绝大多数急性阑尾炎应及时手术治疗；部分成人急性单纯性阑尾炎可经非手术治疗而痊愈。一 、非手术治疗1、 卧床休息。2、禁食，补充水和电解质 营养支持及各种对症治疗。3、 遵医嘱使用抗生素。二、 手术治疗1、开腹阑尾切除术。2、腹腔镜下阑尾切除术。【护理】（开腹阑尾切除术）一、术前护理要点1、评估要点（1）健康史及相关因素

2、1）有无经常进食高脂肪、高糖、 少纤维食物。2）有无胃肠道疾病史，如急性肠炎、炎症性肠病等。3）有无全身性疾病，如急性上呼吸道感染、急性扁桃炎等。（2）症状体征1）转移性右下腹痛。2）腹膜刺激症。3）胃肠道反应，如恶心 呕吐 腹泻等。4）全身表现，如早期乏力 低热等（3）辅助检查 了解腹部 B超及血常规检查等阳性结果。（4）心理和社会支持状况2、护理措施（1）饮食护理 禁食，必要时给予胃肠减压。（2）疼痛护理 诊断明确、 疼痛剧烈患者，遵医嘱给予解痉或止痛药物。二 、术后护理要点1、评估要点评估生命体征 腹部体征 水电解质酸碱平衡 切口情况。评估有无切口感染、 腹腔脓肿等并发症发生。2、护理措

3、施（1）体位与活动 血压平稳后予半卧位，鼓励患者早期下床活动。3、并发症护理（1）切口感染 一般发生在术后23天， 切口部位出现红、肿、压痛、 波动感，且伴有体温升高。一旦出现切口感染，应配合医生做好穿刺抽出脓液，或拆除缝线引流脓液等，定期更换敷料，保持切口敷料的清洁和干燥，加强观察，遵医嘱使用抗生素。（2）腹腔脓肿 一般发生在术后57天，患者体温下降后又升高，且伴有腹痛、 腹胀、腹肌紧张或腹部包块等。应密切观察患者体温变化，一经确诊，配合医生做好超声引导下穿刺抽脓 放置引流管，遵医嘱腹腔冲洗 使用抗生素，必要时做好手术准备。【出院指导】1、自我监测 出现腹痛等不适时应及时就诊。2、活动与休息

4、 注意休息，避免劳累。肠梗阻护理【定义】 肠梗阻是指肠内容物由于各种原因导致正常运行发生障碍，不能顺利通过肠道的病变，是常见的外科急腹症之一。根据肠梗阻发生的基本原因分类：机械性肠梗阻、动力性肠梗阻、血运性肠梗阻；根据肠壁血运有无障碍分类：单纯性肠梗阻、绞窄性肠梗阻；根据梗阻部位高低分类：高位肠梗阻、低位肠梗阻；根据肠梗阻的程度分类：完全性肠梗阻、不完全性肠梗阻。【治疗原则】一、非手术治疗1、禁食和胃肠减压。2、纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡。3、防治感染和中毒。4、对症支持治疗。5、病因治疗。二、手术治疗 对于非手术治疗不能缓解的肠梗阻患者，在最短的时间内运用最简单的方法解除梗阻或恢复肠腔通畅

5、。1、松解、复位术。2、肠切除吻合术。3、捷径手术。4、肠造口或肠外置术等。【护理】一、术后护理要点饮食管理 待肠蠕动恢复胃管拔除后，遵医嘱逐渐恢复饮食，饮食宜高热量、高蛋白、高维生素、柔软易消化。活动与休息 强调早期活动，以减少肠粘连的发生。导管护理 做好胃管、腹腔引流管等导管的护理。二、并发症护理腹腔感染及肠瘘 表现为患者腹部切口、引流口有肠内容物流出，同时出现局部或弥漫性腹膜炎的表现。应禁食，保持腹腔引流管引流通畅，遵医嘱抗炎、补液和肠外营养支持治疗等。肠粘连 见急性腹膜炎术后并发症。【出院指导】1、自我监测 若出现腹痛、腹胀、呕吐、排便停止等应及时就诊。2、饮食指导 饮食规律，营养丰富

6、、易消化，少食辛辣刺激性食物。避免暴饮暴食，饭后忌剧烈活动。3、活动与休息 坚持适当的体能锻炼，保证充足的睡眠和休息。4、定期复诊腹股沟疝护理【定义】 发生在腹股沟区的腹外疝，统称为腹外疝。常见的腹股沟疝包括腹股沟斜疝和腹股沟直疝，其中以斜疝最多见，约占全部腹外疝的90左右。疝囊经过腹壁下动脉外侧的腹股沟管内环突出，在精索内向内 向下 向前斜行经过腹股沟管，再穿出腹股沟管外环，并可进入阴囊，称为腹股沟斜疝。腹股沟直疝系直腹内器官经直疝三角突出而形成的疝。【治疗原则】 腹股沟疝一般均应尽早实施手术治疗。一、非手术治疗 局部用医用疝带压迫或托起。二、手术治疗 手术修补是治疗腹股沟疝的最有效方法，基

7、本原则是高位结扎疝囊 加强或修补腹股沟管管壁。1无张力疝修补术。2传统疝修补术。1）疝囊高位结扎术。 2）疝修补术。3 经腹腔镜疝修补术。【护理】一 术前护理要点（一）按普通外科术前护理常规（二）与本病相关的其他护理1评估要点（1）健康史及相关因素1）有无慢性咳嗽 慢性便秘 排尿困难 妊娠 腹水 婴儿经常啼哭等腹内压增高的情况。2）有无腹部损伤和手术史，了解切口愈合情况及有无切口感染。3）有无因肥胖 久病而导致的肌萎缩等。（2）症状体征1）易复性疝 腹股沟区可复性肿块，偶有肿痛。2）难复性疝 疝块不能完全回纳，同时伴有胀痛。3）嵌顿性疝 疝块突然增大，并伴有明显疼痛。平卧和用手推不能使肿块回纳

8、。4）绞窄性疝 伴有肠坏死穿孔的体征。严重者可发生脓毒血症。5）腹股沟直疝 常见于年老体弱者。疝内容物由直疝三角突出，不进阴囊，不伴有疼痛或其他症状。平卧后多能自行回纳，极少发生嵌顿。（3）辅助检查 了解腹股沟 超检查的阳性结果。（4）心理和社会支持状况2、护理措施（1）预防腹内压增高 注意是否存在腹内压升高的因素，如咳嗽 便秘 排尿困难或腹水等，应先期处理。注意保暖，预防感冒，戒烟，多饮水，多吃蔬菜等粗纤维食物，保持大便通畅。（2）活动与休息 疝块较大者减少活动，多卧床休息；离床活动时使用疝带压住疝环口，避免腹腔内容物脱出而造成疝嵌顿。（3）肠道准备 术前晚遵医嘱灌肠。（4）嵌顿或绞窄疝的护

9、理 一旦发生，立即通知医生及时处理。如出现腹膜炎或肠梗阻的表现应尽早手术探查，禁食，胃肠减压，输液，纠正水电解质及酸碱平衡，抗感染等，同时做好急诊手术前准备。二、术后护理要点（一）按普通外科术后护理常规（二）与本病相关的其他护理1、评估要点评估生命体征、水电解质酸碱平衡、切口情况、评估下肢皮肤温度、色泽，评估有无腹内压增高因素。评估有无阴囊水肿、切口感染等并发症发生。2、护理措施（1）活动与休息 卧床休息3日，膝下垫一软垫，使髋关节微屈，减少腹壁张力，一般术后35天可考虑离床活动。无张力修补术可以早期离床活动。年老体弱或复发性疝、绞窄性疝、巨大疝患者可适当延迟下床活动的时间。（2）饮食管理 如

10、术后612小时无恶心呕吐可进食流质，次日进食半流质或普食。（3）避免腹内压增高的因素 注意保暖，防止剧烈咳嗽，保持大便通畅，避免用力排便，积极处理尿潴留。（4）伤口护理 根据手术方式遵医嘱砂袋压迫术侧腹股沟处。3、并发症护理（1）阴囊水肿 可用丁字带将阴囊托起，并密切观察阴囊肿胀情况。（2）切口感染 一般发生在术后23天，表现为切口部位红肿、压痛、波动感，伴有体温升高。一旦发现应尽早处理。【出院指导】1、自我监测 注意腹股沟区域或外阴部有无隆起的肿块，若疝复发，应及早就诊。2、活动与休息 患者出院后逐渐增加活动量，3个月内应避免体力劳动或提举重物。3、预防腹内压增高 避免腹内压升高的因素，如剧

11、烈咳嗽、用力排便等。4、定期复诊 下肢静脉曲张护理【 定义】下肢静脉曲张护理（CVI）是一种以下肢浅静脉曲张，迂曲为主要表现的常见病。一、治疗原则轻度可使用医用弹力袜控制其发展，中度以上可行大隐静脉高位结扎加分段剥脱手术，也可以行微创手术，如激光，射频闭合术。二、 护理措施 （术前）（1）促进下肢静脉回流，减轻下肢静脉内压力 患者穿弹力袜或使用弹力绷带，卧床休息，卧床时抬高患肢高于心脏30厘米左右。避免站立过久或行走过多，避免用力排便增加腹压。（2） 严格备皮 重点为腹股沟手术区域的皮肤，注意会阴，肛门的皮肤清洁。三、 并发症护理（1）局部出血 表现为局部曲张静脉破裂出血或皮下渗血。一旦发生，

12、应先抬高患肢，用弹力绷带加压包扎，必要时缝扎破裂的静脉。（2）感染 并发血栓性静脉炎，丹毒或静脉周围炎时，患者应卧床休息，抬高患肢，遵医嘱使用抗生素及50%硫酸镁湿敷，红外线照射。患有湿疹性皮炎者，应保持皮肤干燥，局部涂擦湿疹软膏，剪短指甲，避免搔抓皮肤，以防皮肤破损继发感染。（3）溃疡 静脉曲张明显并伴有小腿溃疡者，可每日二次行1：5000高锰酸钾溶液或碘伏浸泡局部，直至创面干燥，无感染方可手术。四、术后护理要点（1）按血管外科术后护理常规（2）与本病相关的护理要点五、护理措施（1）活动与休息 卧床休息 ，抬高患肢高于心脏30厘米左右，腘窝处垫软枕，被动或主动活动足趾。鼓励患者早期下活动，术

13、后2448小时可拆除绷带，改穿医用弹力袜下地行走。 甲状腺腺瘤护理 【定义】 甲状腺腺瘤是常见的甲状腺良性肿瘤，根据病理学形态表现可分为滤泡状和乳头状囊性腺瘤两种，腺瘤具有完整的包膜。临床以前者为常见，且以40岁以下的女性多发。【治疗原则】 对早期，无可疑癌变者不考虑手术，定期随访检查。有明显增大（大于2.5cm ）或可疑癌变者患侧甲状腺大部分切除术。【护理】一、术后护理要点1、护理措施（1）体位与活动 指导患者保持头颈部于舒适体位，颈部相对制动，在改变卧位、起身和咳嗽时可用手固定颈部以减少震动。术后第一天逐步下床活动。（2）保持呼吸道通畅 有效固定切口引流管，保持有效负压及引流通畅。鼓励和协

14、助患者进行深呼吸及有效咳嗽，及时清除呼吸道分泌物。（3）饮食管理 术后6小时先进少量温凉流质，若无呛咳、误咽等不适可进温凉半流质及软食。（4）导管护理 做好切口引流管护理。2、并发症护理（1）呼吸困难、窒息 是最危急的并发症，多发生在术后48小时内。表现为进行性呼吸困难、烦躁、发绀，甚至窒息，可有颈部肿胀，切口渗出鲜血等。针对引起呼吸困难的不同原因，给予紧急处理：出血、血肿压迫应立即拆开缝线、敞开伤口，清除血肿、彻底出血。痰液堵塞应立即吸除喉腔及气管内痰液。喉头水肿，症状轻者使用激素治疗，严重者准备气管切开。气管塌陷、双侧喉返神经损伤、严重低钙抽搐致呼吸肌麻痹立即准备气管切开。损伤胸膜顶引起气

15、胸应予胸腔式引流。（2）喉返神经损伤 一侧喉返神经损伤引起声音嘶哑，多为暂时性损伤，一般36个月内可逐步恢复：双侧喉返神经损伤引起失音、呼吸困难，甚至窒息，需作气管切开。（3）喉上神经损伤 喉上神经内支（感觉支）损伤引起误咽，饮水呛咳，发生呛咳时可坐起进食或进半流质、半固体饮食，少量慢吞咽：喉上神经外支（运动支）损伤引起音调降低。一般术后数日可恢复正常。（4）甲状旁腺损伤 轻症患者出现面部、唇部及手足部针刺样麻木感或强直感，口服乳酸钙或葡萄糖酸钙，适当限制肉类、乳品和蛋类等高磷食物。严重者可出现手足抽搐，抽搐发生时立即遵医嘱补钙。【出院指导】1、自我监测 告知患者颈部局部硬结一般23个月会逐渐

16、消退。教会患者自检颈部的方法，若发现结节、肿块或异常及时就诊。2、颈部功能锻炼 颈部进行向上、下、左、右转动，防止疤痕收缩。3、定期复诊损伤性血气胸护理【定义】胸膜腔内积气称为气胸，根据损伤后的病理特点可分为闭合性气胸、开放性气胸、张力性气胸三类。胸膜腔内积血称为血胸。创伤后血胸常与气胸同时存在，称血气胸。【治疗原则】一、急救处理 开放性气胸立即封闭胸壁伤口，张力性气胸立即排气减压。二、胸腔闭式引流术三、手术治疗 剖胸探查术【护理】1、评估要点（1）健康史及相关因素1）胸部外伤史，包括受伤的部位、性质、暴力大小、受伤时间、受伤后的急救处理。2）身体其他部位受伤情况。（2）症状和体征1）胸闷、胸

17、痛、气促等症状。2）呼吸音减弱或消失、反常呼吸、气管偏移、皮下气肿、肋间隙饱满等体征。3）若出现以下情况应考虑活动性出血：脉搏持续加快，血压下降或经补充血容量后血压仍不稳定。血红蛋白量、红细胞计数进行性下降。胸腔闭式引流管引出血性液体超过1000ml或每小时超过200ml，持续3小时。胸膜腔穿刺抽出的血液很快凝固或凝固抽不出。胸部X线检查显示胸部阴影逐渐扩大。（3）辅助检查 了解胸部X线、胸腔穿刺检查等阳性结果。（4）心理和社会支持状况2、护理措施（1）活动与休息 卧床休息，血压平稳者取半卧位。（2）氧疗 遵医嘱吸氧。（3）导管护理 做好胸腔闭式引流护理。（4）疼痛管理 当患者咳嗽咳痰时，协助

18、或指导患者及其家属用双手按压患者胸壁，以减轻咳嗽时的疼痛。遵医嘱给予止痛剂。（5）有活动性出血 应迅速通知医生并做好急诊手术准备。3、术后护理要点（1）术后接待患者流程要求安全搬移患者至病床，安置合适卧位。评估患者意识及生命体征，评估感知觉恢复情况和四肢活动度。遵医嘱吸氧、心电监护。检查切口部位及敷料包扎情况，有效固定引流管并观察引流液颜色、量、性质，按要求做好标识。检查输液通路并调节滴速。与麻醉师或复苏室护士交接班并签字。告知患者及家属注意事项。核对并执行术后医嘱。做好护理病情记录（重点记录患者返回时间、麻醉方式及手术方式、麻醉清醒状态、生命体征、术后体位、切口敷料情况、引流情况、输液用药、

19、氧疗、饮食、压疮、跌倒/坠床评估等；术后主要医嘱执行情况及重要的告知等；镇痛药使用情况）。（2）病情观察 严密监测意识、生命体征、心肺功能等情况。（3）维持循环稳定 严密监测患者的心率、心律、血压、脉搏，必要时监测中心静脉压。观察患者有无胸闷、心悸、出汗，观察末梢循环情况。观察患者卧位，能否平卧，有无端坐呼吸。遵医嘱记录24小时尿量和/或出入量。评估水电解质酸碱是否平衡。合理安排补液速度和顺序。（4）用药护理 根据医嘱使用正性肌力药物、血管活性药物、抗心律失常药物等，注意药物的正确用法及注意事项，及时观察药物疗效及副作用。（5）呼吸道管理（6）切口/皮肤黏膜护理 评估患者切口部位及敷料情况。

20、评估患者皮肤及口腔黏膜情况，根据病情做好皮肤黏膜护理。（7）疼痛管理（8）导管护理 （见胸腔引流管护理附录）（9）卧位管理 病情稳定后，根据麻醉方式、患者的全身情况、手术方式、疾病性质和医嘱选择合适的卧位。（10）活动与安全 根据病情循序渐进增加活动量，鼓励患者早期活动。施行特殊固定、有制动要求、休克、心力衰竭、严重感染、出血等情况的患者不宜早期活动。加强护理安全防护措施，防止坠床跌倒等。根据患者的病情指导患者早期活动。（11）饮食管理 术后饮食恢复视手术和患者具体情况遵医嘱执行，做好饮食宣教，评估进食后反应。（12）做好心理护理。【出院指导】1、自我监测 若再次出现胸闷、胸痛、气促等症状及时

21、就诊。2、定期复诊胸腔闭式引流护理一 、 目的排出胸腔内积气，积液，积血，使肺复张，减轻胸膜粘连，预防胸内感染；观察术后胸腔内病情变化，有无出血，气胸，淋巴漏，消化道瘘等。二 、护理措施（1）保持引流通畅1）取半卧位，以利引流及呼吸。2）鼓励患者深呼吸及咳嗽，促使胸膜腔内液体及气体排出，使肺复张。3）避免引流管受压或曲折，经常挤压，防止引流管被血块或脓块堵塞。4）引流液多时及时更换水封瓶（胸管长管液面下不超过6厘米），保持引流瓶水平面低于胸腔引流出口平面不少于60厘米。（2）保持引流系统的密闭性1）胸管长管保持在液面下23厘米。2）更换及转运患者时应用两把血管钳夹闭胸管。有漏气的患者在转运途中

22、不能夹闭胸管。（3）预防感染 严格无菌操作，每天更换水封瓶，防止感染。保持引流瓶低于胸膜腔，防止逆行感染 。（4）有效固定，防止滑脱 一旦胸管脱落，立即压住敷料或将管口两边的皮肤向中间挤压，以免空气进入胸膜腔，立即通知医生。如胸管不慎与水封瓶接口脱开，应立即将上段胸管反折，按流程水封瓶，并鼓励患者咳嗽，排出胸膜腔内的气体。（5）健康教育1) 翻身及活动时保持水封瓶直立并低于腰部。2）防止引流管扭曲及滑脱后的应急方法。（6）拔管指征 引流管中无气体排出，胸腔引流量在100ML或24小时以下，引流管中液面波动小或固定不动，听诊余肺呼吸音清晰，胸部X线片显示复张良好，即可拔除胸管。拔管24小时内观察

23、患者的呼吸情况及局部有无渗液，出血，漏气，皮下气肿等。发现异常，及时处理。热力烧伤护理【定义】 热力烧伤是指过高温度对机体组织造成的损失，例如火焰、热度、蒸气、热物及热辐射等。【治疗原则】 现场急救、防治休克、创面处理和防治感染。【护理】一、现场急救1、迅速脱离热源 如火焰烧伤者应尽快灭火，切勿奔跑，以免助燃和导致吸入性损伤。如附近有凉水，可冲淋或浸浴以降低局部温度。2、维持呼吸道通畅 随时注意面颈部烧伤和疑有吸入性损伤患者的呼吸状况，出现呼吸困难时要及时给予氧气，必要时行气管插管或气管切开。合并CO中毒者按CO中毒处理。3、积极处理危及生命的创伤 如合并大出血、开放性气胸、严重中毒等，应迅速

24、按照相应专科处理和急救。4、保护受伤部位 用吸水性好的消毒敷料包裹烧伤创面。如无条件，可用清洁被单或毛毯覆盖后送医院。避免用有色药物涂抹创面，增加进一步判断的困难。5、防治休克和感染 高度口渴、烦躁不安者常示休克严重，应建立静脉通路，加快补液，只可少量口服盐水；疼痛剧烈者可酌情使用镇静剂、镇痛剂等。中、重度烧伤者使用抗生素。二、大面积烧伤护理大面积烧伤指的是烧伤总面积在30%以上或0烧伤面积达1020%或总面积不到30%但有以下情况者：全身一般情况差或已有休克。合并严重创伤或化学中毒。重度呼吸道烧伤（呼吸道烧伤波及喉头水肿以下者）。小儿烧伤面积超过25%。（一）休克期护理 烧伤后48小时内为休

25、克期，尤其在前8小时。1、评估要点（1）评估受伤的原因、受伤环境，与烧伤因子接触时间，烧伤后现场急救经过，受伤当时有无意识改变及其他并发症，伤后尿量及抢救经过。（2）评估烧伤的面积、深度及烧伤严重程度，检查有无声嘶、鼻毛烧焦，排除吸入性损伤。同时观察有无合并损伤，如骨折、颅脑外伤等。（3）评估意识、生命体征及有无口渴、恶心、呕吐等情况；评估尿液的色、质、量，有无血红蛋白尿和沉淀出现；评估疼痛的程度、性质，确定疼痛的原因；评估末梢血液循环。（4）评估有无血钾升高、血钠下降、代谢性酸中毒。（5）评估心理社会支持状况。2、护理措施（1）病室管理 保持环境安静，室温32350C。治疗、护理集中进行，减

26、少对患者的刺激。（2）呼吸道管理 有头、面、颈烧伤，吸入性损伤未行气管切开者需密切注意呼吸情况，做好呼吸道管理，必要时做好气管切开准备。（3）体液管理1）迅速建立静脉通路，必要时行深静脉穿刺置管，快速输入液体，补充血容量，确保输液通畅，根据24h总量及病情需要，安排补液，交替输入晶、胶体。2）静脉输液的目标：意识清醒。心率小于120次/分 中心静脉压810cmH20。尿量：成人大于30ml/h,儿童大于15ml/h,婴幼儿大于10ml/h。3）出现烦渴时，表明血容量不足，不应满足患者不断喝水的要求，否则会造成体液低渗，引起脑水肿或胃肠道功能紊乱等。有心力衰竭、呼吸道烧伤、老年人或小儿，在补液时

27、速度勿过快，必要时用输液泵控制滴速，防止短时期内大量液体输入。（4）创面护理 注意保护创面，四肢适当约束，保持创面干燥，避免污染。（5）饮食管理 大面积烧伤患者休克期应禁食，如无特殊原因，在第3天开始可给予少量饮水，以后根据情况给予少量流质、半流质饮食等。（6）疼痛管理附：液体疗法（1）口服补液 适用于成人浅度烧伤面积在20%以下，小儿烧伤面积在10%以下（不含头面部烧伤）者，常用口服补液盐（ORS液）。（2）静脉补液 补液量的估计，国际上尚无统一标准，国内通用的方案如下。1）伤后第1个24小时补液总量为：晶体和胶体，成人每公斤体重每1%的烧伤面积（）补充1.5ml。其中，晶体和胶体之比为1:

28、12:1.水分，常用5%葡萄糖溶液，成人20002500ml/d。2）伤后第2个24小时：晶体和胶体应为第一个24小时的1/2，水分量同第一个24小时。3）伤后第3个24小时补液量视患者情况而定。（3）小儿补液1）伤后第1个24小时2岁以下小儿建议补液总量为每公斤体重每1%的烧伤面积（）补充胶体与电解质液量2ml，比例为1:1，水分常用5%葡萄糖溶液每公斤体重100-150ml；2岁以上小儿建议伤后第1个24小时补液总量为每公斤体重每1%的烧伤面积（）补充胶体与电解质液量1.75ml，比例为1:1，水分常用5%葡萄糖溶液每公斤体重50100ml；2）伤后第2个24小时胶体与电解质补液总量为第1

29、个24小时补液总量的一半，水分量不变。（二）感染期 一般认为烧伤后48小时以后，直至创面愈合的时期。1、评估要点（1）评估生命体征，有无寒战、高热或体温不升。评估意识、精神状况，有无烦躁不安等早期脓毒症的先兆症状。（2）评估消化道症状，有无厌食、贪食、恶心、呕吐、腹胀、腹泻及粘液便等。（3）评估尿量变化。（4）评估创面色泽、分泌物和异味，焦痂溶解与脱落情况，有无凹陷、水肿及出血。（5）评估心理社会支持状况。2、护理措施（1）病室管理 保持环境洁净干燥，相对湿度40%50%。保持病室安静，光线柔和，尽量减少对病员的刺激。（2）呼吸道管理 严密观察呼吸变化，保持呼吸道通畅，做好呼吸道管理。（3）创

30、面护理1）保持创面清洁干燥 早期创面尚未结痂前，随时清除创面液体，勤换敷料保持干燥；定时翻身，可使用翻身床，使创面交替暴露；应用热风疗法保持受压部位干燥；如发现霉菌斑，用5%碘伏或克霉唑软膏涂擦创面。2）促进创面愈合 应用流体悬浮床、烧伤治疗仪等促进局部血液循环。（4）营养支持 根据患者营养需要量确定每日的热量、营养物的种类及给予途径，做好肠内肠外营养护理。（5）用药护理 注意合并用药损害。（6）口腔护理 保持口腔清洁。（7）体温异常护理 寒战、高热或低温时，应立即采血培养标本。体温超过39C,遵医嘱降温，用药后须严密观察出汗情况，防止虚脱。出现低温时注意保暖，提高室温到3234C，体温低于3

31、5C以下者，局部可加用远红外线或烧伤治疗仪照射。（8）疼痛管理（9）安全管理 床栏保护，必要时给予四肢约束，防止坠床。皮瓣移植护理【定义】 皮瓣移植是为了覆盖创面并替代组织缺损，用于恢复外观与功能的组织移植方法。一、术后护理措施（1）防止血管痉挛 维持电解质酸碱平衡，纠正血容量不足；有效制动，舒适体位；避免疼痛刺激；保暖；戒烟；保持情绪稳定；保持大便通畅；防止尿潴留。（2）皮瓣血液循环观察 术后每1-2小时观察一次。1）皮瓣颜色 正常颜色为红润或与健侧皮肤颜色一致，观察时应注意光线、皮肤色素、消毒剂的影响。 如色泽青紫，常提示静脉回流受阻，苍白则表示动脉供血不足。2）皮瓣温度 复温后的皮瓣温度应在33-335度以上，与健侧相似