主管药师 专业实践能力 临床药物治疗学呼吸系统常见病的药物治疗.docx

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主管药师专业实践能力临床药物治疗学呼吸系统常见病的药物治疗

临床药物治疗学——呼吸系统常见病的药物治疗

下篇各系统常见病的药物治疗

　　---下篇内容特点---

　　1.范围广：

呼吸系统、心血管系统、神经系统、消化、内分泌、泌尿系统、血液系统、恶性肿瘤、免疫性疾病、病毒性疾病、精神病、疼痛；

　　2.内容多：

43种疾病；

　　3.程度深：

病因、临床表现、诊断、治疗原则、治疗方案、药物选择、用药方法、药物相互作用等

　　4.应用性强：

贯彻药师深入临床一线、指导科学用药的原则。

　　---下篇知识结构---

　　---下篇应试策略---

　　1.请先复习《药理学》等内容，再复习本部分内容；

　　2.不求面面俱到，只抓重中之重；

　　呼吸系统常见疾病

　　一、急性上呼吸道感染

　　二、肺炎

　　三、支气管哮喘

　　四、慢性阻塞性肺病（COPD）

　　五、肺结核

　　一、急性上呼吸道感染

（一）治疗原则

　　1.一般治疗原则保持室内空气流通、多休息、戒烟、多饮水、补充适当的维生素。

　　2.用药目的与原则抗病毒药物/抗感染/对症治疗。

（二）治疗药物选择及合理应用

　　　1.急性细菌性咽炎及扁桃体炎

（1）青霉素为首选，疗程10天

（2）青霉素过敏患者可口服红霉素等大环内酯类，疗程10天

　　（3）其他可选药有口服第一代或第二代头孢菌素，疗程10天

　　2.急性细菌性中耳炎

（1）初治宜口服阿莫西林。

（2）其他可选药物有复方磺胺甲噁唑和第一代、第二代口服头孢菌素。

　　3.急性细菌性鼻窦炎同急性细菌性中耳炎

　　※补充考点：

抗感冒药的组方原则

　　由于感冒发病急促，症状复杂多样，迄今尚无一种药物能解决所有问题，因此，采用单一用药不可能缓解所有症状，一般多采用复方制剂。

　　后备军：

菠萝蛋白酶、右美沙芬、人工牛黄……

　　二、肺炎

（一）概述

　　肺炎是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症。

　　细菌性肺炎是最常见的肺炎，也是最常见的感染性疾病之一。

　　＊肺炎的临床表现——

　　症状：

咳、痰、喘、呼吸困难；

　　体征：

发热、听诊肺部固定湿罗音；

　　检查：

X线斑片影。

（二）抗菌药物的合理应用原则

　　1.抗感染治疗是肺炎治疗的最主要环节——重症肺炎首选广谱强力抗生素。

　　2.应重视病原检查——给予抗菌治疗前先采取痰标本进行涂片革兰染色检查及培养，体温高、全身症状严重者同时送血培养。

有阳性结果时做药敏试验。

　　3.48～72小时后应对病情进行评价——并根据培养结果选择针对性抗生素。

　　4.疗程——根据不同病原菌、病情严重程度、基础疾病等因素而定。

　　5.给药方法——“口服→注射剂→口服”。

　　（三）社区获得性肺炎治疗药物的选择

　　1.社区获得性肺炎的病原治疗

（1）经验治疗见表4-2-12。

（2）明确病原体后，对经验治疗效果不满意者，可按药敏试验结果调整用药。

见表4-2-13。

表4-2-12社区获得性肺炎的经验治疗

相伴情况

宜选药物

可选药物

不需住院，无基础疾病，青年

青霉素；

氨苄（阿莫）西林

±大环内酯类

第一代头孢菌素

±大环内酯类

不需住院，有基础疾病，老年

第一、二代孢菌素

±大环内酯类

氨苄西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉维酸±大环内酯类；

氟喹诺酮类±大环内酯类

需住院

第二代或第三代头孢菌素±大环内酯类;

氨苄西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉维酸±大环内酯类

氟喹酮类±大环内酯类

重症患者

第三代头孢菌素±大环内酯类;氟喹诺酮类±大环内酯类

具有抗铜绿假单胞菌作用的广谱青霉素/β-内酰胺酶抑制剂或头孢菌素类±大环内酯类

4-2-13社区获得性肺炎的病原治疗

病原

宜选药物

可选药物

备注

肺炎链球菌

青霉素，氨苄（阿莫）西林

第一代或第二代头孢菌素

10%～40%的菌株产β-内酰胺酶

流感嗜血杆菌

氨苄西林，阿莫西林，氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉维酸

第一代或第二代头孢菌素；氟喹诺酮类

肺炎支原体

红霉素等大环内酯类

氟喹诺酮类，多西环素

肺炎衣原体

红霉素等大环内酯类

氟喹诺酮类，多西环素

军团菌属

红霉素等大环内酯类

氟喹诺酮类

革兰阴性杆菌

第二代或第三代头孢菌素

氟喹诺酮类，β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂

金葡菌

苯唑西林，氯唑西林

第一代或第二代头孢菌素，克林霉素

　　（四）医院获得性肺炎治疗药物的选择

　　1.治疗原则如前所述

　　2.病原治疗见表4-2-14

表4-2-14医院获得性肺炎的病原治疗

病原

宜选药物

可选药物

备注

金葡菌

苯唑西林，氯唑西林

第一代或第二代头孢菌素，克林霉素

青霉素类过敏性休克史者不宜用头孢菌素类

甲氧西林耐药

万古霉素或去甲万古霉素

磷霉素、利福平，复方磺胺甲噁唑与万古霉素或去甲万古霉素联合，不宜单用

肠杆菌科细菌

第二代或第三代头孢菌素单用或联合氨基糖苷类

氟喹诺酮类，β-内酰胺酶抑制剂复方，碳青霉烯类

铜绿假单胞菌

哌拉西林，头孢他啶，头孢哌酮；

环丙沙星等氟喹诺酮类，联合氨基糖苷类

具有抗铜绿假单胞菌作用的β-内酰胺酶抑制剂复方或碳青霉烯类＋氨基糖苷类

通常需联合用药

不动杆菌属

氨苄西林/舒巴坦，头孢哌酮/舒巴坦

碳青霉烯类，

　　氟喹诺酮类

重症患者可联合氨基糖苷类

真菌

氟康唑，两性霉素B

氟胞嘧啶（联合用药）

厌氧菌

克林霉素，氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉维酸

甲硝唑

　　三、支气管哮喘

　　（―）概述

　　简称哮喘，是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞/肥大细胞）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。

　　过敏

　　※哮喘的分期：

　　1.急性发作期

　　2.慢性持续期

　　指患者虽然没有哮喘急性发作，但在相当长的时间内仍有不同频度和（或）不同程度的喘息、咳嗽、胸闷等症状，可伴有肺通气功能下降。

　　3.临床缓解期

　　是指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上。

（二）治疗原则

　　成功的哮喘治疗的目标是：

　　1.尽可能控制症状，包括夜间症状。

　　2.改善活动能力和生活质量。

　　3.使肺功能接近最佳状态。

　　4.预防发作及加剧。

　　5.提高自我认识和处理急性加重的能力，减少急诊或住院。

　　6.避免影响其他医疗问题。

　　7.避免药物的副作用。

　　8.预防哮喘引起死亡。

　　8大治疗目标的3大意义在于强调：

　　①应该积极地治疗，争取完全控制症状。

　　②保护和维持尽可能正常的肺功能。

　　③避免或减少药物的不良反应。

　　为了达到上述目标：

　　关键——是有合理的治疗方案和坚持长期治疗。

　　措施——吸入疗法是达到较好疗效和减少不良反应的重要措施。

　　（三）急性发作期用药

　　1.脱离诱发因素

　　2.治疗的措施包括：

（1）吸氧，纠正低氧血症。

（2）迅速缓解气道痉挛：

　　（3）经上述处理未缓解（PaCO2＞50mmHg，吸氧下Pa02＜60mmHg），应及时进行人工通气。

　　（4）注意并发症的防治：

防感染、补液、祛痰、纠酸。

　　（四）慢性持续期的治疗

　　※吸入糖皮质激素的每日剂量高低与互换关系

药物

低剂量（μg）

中剂量（μg）

高剂量（μg）

二丙酸倍氯米松（BDP）

200-500

500-1000

＞1000

布地奈德（BUD）

200-400

400-800

＞800

丙酸氟替卡松（FP）

100-250

250-500

＞500

　　哮喘慢性持续期的治疗方案

第1级

第2级

第3级

第4级

一般治疗

按需使用短效β2受体激动剂

首选治疗

不必每天药物控制

吸入糖皮质激素（不多于500μgBDP或相当剂量其他激素）

◆吸入糖皮质激素（200～1000μgBDP或相当剂量其他吸入激素）；

◆联合吸入长效β2受体激动剂。

◆吸入糖皮质激素（＞1000μgBDP或相当剂量其他吸入激素）；

◆联合吸入长效β2受体激动剂

其他治疗

严重性发作者按中度持续处理

选择根据治疗费用排序：

缓释茶碱，

色甘酸钠，

白三烯调节剂。

选择根据价格排序：

①吸入糖皮质激素（500～1000μgBDP或相当剂量其他吸入激素），合用缓释茶碱；

②吸入糖皮质激素（500～1000μgBDP或相当剂量其他吸入激素），合用口服长效β2激动剂；

③吸入大剂量糖皮质激素（大于1000μgBDP或相当剂量其他吸入激素），合用白三烯调节剂。

需要时可再增加一种或一种以上下列药物：

·缓释茶碱、

·白三烯调节剂、

·口服长效β2受体激动剂、

·口服糖皮质激素。

　　（五）缓解期用药

　　＊必须长期、持续、规范以及个体化用药。

　　＊疗程：

一般来讲，年龄小于3岁、发病时间不到半年的患者，用药时间为2年左右；年龄在3岁以上、发病时间已超过1～2年以上的，用药时间应为3～5年。

　　＊长期控制用药的首选药物是吸入性糖皮质激素；

　　＊必须备有一些能够快速解除症状的药物如短效的β2受体激动剂（沙丁胺醇）等。

　　（六）特殊患者用药

　　1.抗胆碱能药物：

对有吸烟史的老年哮喘患者较为适宜。

有青光眼、前列腺肥大者、对妊娠早期及哺乳妇女应慎用，对阿托品过敏者应禁用。

　　2.茶碱：

“治疗窗”窄，个体差异大，发热、妊娠、肝脏疾患、充血性心力衰竭也可影响茶碱代谢而使其排泄缓慢，此类人群应用茶碱类药物时应慎用并监测其血药浓度。

　　3.白三烯受体拮抗剂：

　　应用此类药物可能引起肝损害，需监测肝功能，并且应避免用于肝损害或肝硬化患者。

　　※核心考点补充：

药物作用特点及注意事项

　　1.糖皮质激素

　　是目前控制哮喘最有效的药物。

　　分为：

　　2.β2受体激动剂——舒张支气管

　　β2受体激动剂的分类

作用维持时间

短效（SABA）4～6h

长效（LABA）10～12h　

代表药物

沙丁胺醇

特布他林

福莫特罗（快）

沙美特罗（慢）

特点

急性发作的首选药物

与ICS联合是目前最常用的的控制药物

给药方式

吸入、口服、静脉

吸入

注意事项

按需间歇使用，不宜单一、长期使用

不能单独用于哮喘治疗

　　3.磷酸二酯酶抑制剂（茶碱类药物）

　　√增强呼吸肌的力量；

　　√舒张支气管

　　√气道抗炎作用

　　口服：

用于轻～中度哮喘，尤其使用夜间哮喘症状的控制

　　静脉给药：

主要应用于重症和危重症哮喘。

　　4.抗胆碱药

　　作用：

舒张支气管（比β2受体激动剂弱）；

　　减少痰液分泌。

（1）短效抗胆碱药——异丙托溴铵

（2）长效抗胆碱药——噻托溴铵

　　四、慢性阻塞性肺病（COPD）

（一）概述

　　分期：

（二）COPD稳定期药物治疗

　　■长期必扩管：

应规律应用“扩管三剑客”。

β2受体激动剂、抗胆碱能药物、茶碱类等支气管舒张剂。

　　■加重吸激素：

重度患者有临床症状及反复加重的COPD患者可长期规律吸入激素，并推荐联合应用β2受体激动剂为宜；

　　■激素不全身：

稳定期不主张应用口服或静脉激素。

　　■对症防感染：

祛痰、抗氧化剂、疫苗、中医药...

　　表4-2-15稳定期COPD的分级治疗方案

分级

Ⅰ级

Ⅱ级

Ⅲ级

Ⅳ级

治疗方案

避免危险因素，接种流感疫苗；按需使用短效支气管舒张剂

规律应用1种或多种长效支气管舒张剂；

加用康复治疗

如果反复加重，可吸入糖皮质激素

出现呼吸衰竭，应长期氧疗；

可考虑外科治疗

　　（三）COPD急性加重期（住院治疗）

　　◆抗菌治疗：

针对性使用抗菌药物；

　　◆赶紧扩管：

β2受体激动剂、抗胆碱能药物及茶碱类药物（扩管三剑客），可合理联合应用以取得协同作用。

　　◆激素冲击：

可短期加用口服或静脉糖皮质激素；

　　◆保命对症：

强心、利尿、扩血管、抗凝、呼吸兴奋

　　五、肺结核

　　（―）概述

　　结核病俗称“痨病”，是由结核分枝杆菌侵入体内所致的初发或继发性感染。

为一种慢性、缓发的传染病。

　　结核杆菌可侵及多个脏器，其中80%发生在肺部。

　　（四）分型

　　1.原发型肺结核（第一次感染）

　　2.血行播散型肺结核、急性粟粒型肺结核（重症）

　　3.继发型肺结核（潜伏的结核又猖獗）

　　包括浸润性、纤维空洞及干酪性肺炎等。

　　4.结核性胸膜炎（结核穿透肺，累及胸膜）

　　5.其他肺外结核：

如骨关节结核、结核性脑膜炎、肾结核、肠结核等。

　　（五）治疗

　　目标：

消除传染性、阻断传播和治愈患者。

　　治疗原则：

　　——“早期、联合、适量、规律、全程”。

　　——抗结核药物化疗的全程分为初级强化及巩固治疗两个不同的治疗阶段

　　1.初期强化治疗期

　　抓住结核菌大量繁殖、药物最能发挥杀菌效能的有利时期，采取强有力的化疗方案，尽快地杀死繁殖期菌群。

　　强化治疗期为每日给药，为期2～3个月。

　　必须采用两种或两种以上的杀菌药，另外再加上一种：

杀菌或抑菌药。

　　2.巩固治疗期

　　强化期后病灶内仍残留少数代谢低下或半静止状态的结核菌，该部分细菌必须有足够长的化疗时间加以消灭，以防复发。

　　此期可采取每日给药或间歇给药（每周2～3次），以2～3种药物联用为宜。

　　巩固期标准化疗方案需9～15个月，包括利福平的短程化疗也需要控制在4～7个月左右。

　　化疗方案

　　1.初治肺结核治疗方案为

　　原则：

强化期2个月+巩固期4个月。

　　常用方案：

2S（E）HRZ／4HR；

　　2S（E）HRZ／4H3R3；

　　2rifater／4rifinah（2个月卫菲特／4个月卫菲宁）

　　注：

药名前数字表示用药月数，药名右下方表示每周用药次数。

　　2.复治肺结核治疗方案为

　　原则：

强化期3个月+巩固期5个月。

　　常用方案：

2SHRZE／1HRZE／5HRE；

　　※补充考点：

用药注意事项

药名

缩写

主要不良反应

异烟肼

H，INH

周围神经炎（同服B6）

肝功能损害

利福平

R,RFP

肝功能损害，过敏反应

橘红色尿，不用避孕药

链霉素

S,SM

听力障碍，眩晕，肾功能损害

吡嗪酰胺

Z,PZA

胃肠不适，肝功能损害，高尿酸血症，关节痛

乙胺丁醇

E,EMB

视神经炎，高尿酸血症

肝损害，13岁以下不用

　　※补充考点：

抗结核药物的分类

早期杀菌活性药物

灭菌活性药物

防止耐药的药物

异烟肼

异烟肼

异烟肼

利福平

利福平

利福平

乙胺丁醇

吡嗪酰胺

乙胺丁醇

链霉素

氧氟沙星

阿米卡星

左氧氟沙星

指迅速杀伤结核菌，最大限度降低传染性的药物

消灭组织内（包括细胞内）的结核菌，最大限度减少复发

莫西沙星

克拉霉素

　　谢谢大家！