十二指肠溃疡出血临床路径.docx
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十二指肠溃疡出血临床路径
十二指肠溃疡出血临床路径
（县级医院2012年版）
一、十二指肠溃疡出血临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为十二指肠溃疡出血（ICD-10:
K26.001/K26.401）。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南－消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南》（中华消化内镜杂志，2009,26（9）:
449–52）等。
1．慢性、周期性、规律性上腹疼痛。
2．有呕血和/或黑便。
3．胃镜检查确诊为十二指肠溃疡出血且仅需药物治疗者。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南－消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南》（中华消化内镜杂志，2009,26（9）:
449–52）等。
1．维持生命体征平稳。
2．选择各种止血药物及抗溃疡药物治疗。
3．本临床路径治疗方案不包括内镜止血、介入或手术止血等治疗措施。
（四）标准住院日为7–8天。
（五）进入路径标准。
1．第一诊断符合ICD-10:
K26.001/K26.401十二指肠溃疡出血疾病编码。
2．已经通过胃镜检查确诊为十二指肠溃疡出血，仅用药物治疗的患者。
3．当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）住院期间检查项目。
1．必需的检查项目：
（1）血常规、尿常规、大便常规+潜血；
（2）肝功能、肾功能、电解质、凝血功能；
（3）胸部X线检查、心电图、腹部超声；
（4）胃镜检查。
2．根据患者病情可选择的检查项目：
腹部CT（增强）；血型、输血前检查（需要输血患者）；幽门螺旋杆菌检测。
（七）治疗方案和药物选择。
1．建立快速静脉通道，补充晶体液（生理盐水、葡萄糖、等渗液），出血量较大的患者可适当补充胶体液（血浆、血浆代用品）。
2．必要时置入胃管、心电监护。
3．下列患者应考虑输血治疗：
（1）收缩压<90mmHg，或较基础收缩压降低≥30mmHg;
（2）血红蛋白<70g/L，高龄、有基础心脑血管疾病者输血指征可适当放宽；
（3）心率>120次/分。
4．抑酸药物。
（1）质子泵抑制剂（PPI）是最重要的治疗药物，有利于止血和预防出血。
（2）H2受体拮抗剂（H2RA）类药物仅用于出血量不大，病情稳定的患者。
（3）必要时生长抑素及其类似物静脉输入。
5．内镜检查。
（1）经过积极内科治疗72小时仍有活动性出血者，根据病情复查胃镜，必要时转入其他相应路径。
（2）积极纠正循环衰竭，为内镜检查创造条件，检查过程中应酌情监测心电、血压和血氧饱和度。
6．住院期间止血后处理。
（1）幽门螺杆菌感染者应抗幽门螺杆菌治疗。
（2）血止后24–48小时可逐步恢复进食。
7．出院后处理。
（1）所有患者服用标准剂量质子泵抑制剂达6–8周，或H2受体阻断剂8周。
（2）幽门螺杆菌感染者须完成标准方案的抗幽门螺杆菌治疗（10–14天）。
（3）黏膜保护。
（4）门诊随访，鼓励改变生活方式，戒烟酒，健康饮食。
（八）出院标准。
1．活动性出血已止。
2．已经开始进食，一般情况良好。
3．没有需要住院处理的并发症和/或合并症。
（九）变异及原因分析。
1．根据患者年龄、基础疾病、出血量、生命体征和血红蛋白变化情况估计病情严重程度。
对于生命体征不稳定、休克、意识障碍、血红蛋白降至70g/L以下的高危患者，应转其他路径。
2．需要药物以外的其他治疗方式，如内镜、介入或手术治疗者应转相应路径。
3．因消化道出血而诱发其他系统病变，例如吸入性肺炎、肾功能衰竭，缺血性心脏病等，建议进入相关疾病的临床路径。
4．收治十二指肠溃疡出血的医院应具备：
设施完备的内镜室和有经验的内镜医师；可提供24小时服务的血库；具备中心静脉插管和气管插管技术的急救人员。
（十）参考费用标准：
2500-5000元。
二、十二指肠溃疡出血临床路径表单
适用对象：
第一诊断为十二指肠溃疡出血的患者（ICD-10:
K26.001/K26.401）
患者姓名：
性别：
年龄：
门诊号：
住院号：
住院日期：
年月日出院日期：
年月日标准住院日：
7–8日
日期
住院第1天
住院第2天
主
要
诊
疗
工
作
□询问病史及体格检查
□完成病历书写
□安排入院常规检查
□上级医师查房及病情评估
□根据病情决定是否输血
□签署输血同意书、抢救同意书
□上级医师查房
□完成入院常规检查
□根据病情决定是否输血
□完成上级医师查房记录等病历书写
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□消化内科护理常规
□一级/特级护理
□病重/病危
□禁食水，记出入量
□静脉输液（方案视患者情况而定）
□静脉抑酸药
临时医嘱：
□血常规、尿常规、大便常规+潜血
□肝肾功能、电解质、凝血功能
□胸片、心电图、腹部超声
□胃镜检查，必要时内镜下止血
□静脉生长抑素及其类似物（必要时）
□静脉或口服给予止血药（必要时）
□输血医嘱（必要时）
□血型、输血前检查（必要时）
□监测中心静脉压（必要时）
□保留胃管记量（必要时）
□心电监护（必要时）
长期医嘱：
□消化内科护理常规
□一级/特级护理
□病重
□禁食水，记出入量
□静脉输液（方案视患者情况而定）
□静脉抑酸药
临时医嘱：
□静脉生长抑素及其类似物（必要时）
□静脉或口服给予止血药（必要时）
□输血医嘱（必要时）
□心电监护（必要时）
□监测中心静脉压（必要时）
□保留胃管记量（必要时）
□腹部CT（必要时）
□监测血色素变化
主要
护理
工作
□介绍病房环境、设施和设备
□入院护理评估
□宣教（溃疡病的知识）
病情
变异
记录
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
护士
签名
医师
签名
时间
住院第3天
主
要
诊
疗
工
作
□活动性出血已停止。
仍有活动性出血，无法控制者，可考虑复查胃镜，请相关科室会诊，必要时转入其他路径
□上级医师查房，评估病情，制定后续治疗方案
□了解幽门螺杆菌检查结果，活动性出血已止且需要抗菌治疗者可开始用药，选择阿莫西林者须做青霉素皮试
□恢复患者既往基础用药
□决定能否拔除胃管，允许患者进流食
□住院医师完成病程记录，继续监测重要脏器功能
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□消化内科护理常规
□一级/特级护理
□静脉抑酸药
□既往用药
□开始进流食（出血已止者）
□静脉输液（出血已止者可适当减少输液量）
临时医嘱：
□抗幽门螺杆菌治疗（必要时）
□静脉生长抑素及其类似物（必要时）
□心电监护（必要时）
□监测中心静脉压（必要时）
□血常规、肝肾功能、电解质
□记24小时出入量
□其他医嘱
主要
护理
工作
□观察患者病情变化
□心理与生活护理
□指导患者饮食
病情
变异
记录
□无□有，原因：
1.
2.
护士
签名
医师
签名
日期
住院第4–7天
住院第8天
（出院日）
主
要
诊
疗
工
作
□上级医师查房，评估病情变化
□住院医师完成病程记录
□观察生命体征、腹部症状/体征及大便颜色等，确认出血已止，病情稳定
□病情不稳定者必要时复查胃镜（家属谈话，签署同意书），证实仍有活动性出血者须转入其他路径
□根据一般状况和进食情况决定能否出院
□上级医师查房，确定有无并发症以及可否出院
□完成出院记录、病案首页、出院证明书等
□向患者交代出院后的注意事项，如：
返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□消化内科护理常规
□二级护理
□流食、半流食
□静脉抑酸药
临时医嘱：
□抗幽门螺杆菌治疗（必要时）
□根据患者病情复查：
血常规、尿常规、大便常规+潜血、肝肾功能、电解质
□胃镜检查（必要时）
出院医嘱：
□口服PPI/H2RA（总疗程6–8周）
□治疗幽门螺杆菌药物（必要时，疗程10–14天）
□粘膜保护剂
□定期门诊随访
□调整生活方式
主要
护理
工作
□观察患者情况
□心理与生活护理
□指导患者办理出院手续
病情
变异
记录
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
护士
签名
医师
签名
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