NICU治疗常规.docx

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NICU治疗常规

新生儿科医嘱范例

NICU（早产儿Wt<1250g）

新生儿RDS常规护理三大常规

特护病危血大生化

NICU监护血气分析

置暖箱35C血培养

机械通气（NCPAP）CRP系列

呼吸管理胸片

早产儿奶5mlNGq3hGM

InjVitK10.5mg/JM

Inj5%GS2.5ml/ivgttqdLiqPS120mg~240mg/dose气管内滴入

InjAminophyline3mg/（争议）（dopamine5ug/kg..min）

Inj5%GS2.5ml/ivgttq12h（补糖4mg/kg/min）

InjLuminal3mg/（争议）InjAminophyline6mg/kg（争议）

Inj5%GS2.5ml/ivgttq12hInjLuminal10~20mg/kg（争议）

Inj5%GS120ml/

<3dayInjDopamine12mg/ivgttst

特福猛TrifamoxIBL60~70mg/kgorInjAloxin75mg/

Inj5%GS2.5ml/ivgttbidInj5%GS2.5ml/ivgttbid

>3days:

仙力素：

Cephathiamiine50~100mg/kg/daydividedq6~12h

早产儿室医嘱（Wt>1500g）

早产儿常规护理三大常规

一级护理病危血大生化

心电监护血培养

置暖箱33CCRP系列

给氧（必要时）GM

早产儿奶5mlPOq3hJM

InjVitK10.5mg/血气分析（必要时）

Inj5%GS5ml/ivgttqdInj10%GS150mlivgttst

<3day（补糖5mg/kg/min）

TrifamoxIBL60~70mg/kgorInjAloxin75mg/

Inj5%GS5ml/ivgttBidInj5%GS2.5ml/ivgttbid

>3days

仙力素：

Cephathiamiine50~100mg/kg/daydividedq6~12h

新生儿室医嘱（Wt3500g）

新生儿常规护理三大常规

一级护理（or特护）病危血大生化

心电监护（辐射床or足月儿室）CRP系列（必要时血培养）

牛奶35mlPOq3hGM

<3day,（必要时）JM

TrifamoxIBL60~70mg/kgInj10%GS150mlivgttst

Inj5%GS5ml/ivgttBid（补糖4mg/kg/min）

orInjAloxin75mg/InjVitK10.5mg/

Inj5%GS5ml/ivgttBidInj5%GS5ml/ivgttst

>3days

仙力素：

Cephathiamiine50~100mg/kg/day

dividedq6~12h

新生儿中性温度

新生儿中性温度（干暖箱、裸体，范围±1C）

箱温（C）3635343332

体重（g）~1000~1500~2000~2500~3000

———————————————————————————————————————

注：

每7~14天下降1C

新生儿补液原则（裸体、干暖箱）

新生儿补液原则（裸体、干暖箱）

体重（g）~1000g~1500g~2000g~2500g~3000g

补液量（ml）100~12090~11080~10070~9060~80

注：

ELBW、VLBW、RDS、PDA、HIE、NEC除外；第一天：

5%GSor10%GS

第二天：

5%GSor10%GS+10%NaCL（4：

1Sol）；第三天：

4：

1Sol+10%KCl

新生儿喂养原则

~750g：

0.5ml/kg.h10hoff2h12hor24h↑0.5ml/kg.h

~1300g：

1.0ml/kg.h10hoff2h12or24h↑1.0ml/kg.h

~2500g：

20ml/kg.dayq2-3h24h↑20ml/kg.day

~3000g：

30ml/kg.dayq3h24h↑30ml/kg.day

SGA：

按标准体重开奶

新生儿鼻饲指征

早产儿：

<32w；32~34w可试喂养，不耐受者鼻饲

体重：

<1800g

呼吸60bpmor吸氧

病重无允能力

超低出生体重儿（ELBW）

体温的维持与监测

维持皮温：

36.4~37.0C

使用自我饲服体温探头，设定肤温36~36.50C

所有接触患儿的物品均应预热置暖箱30分钟

如进行小手术宜预热箱温至：

37~38C

缓慢复温与降温

如体温：

>37.20Cor<36.20C，设定箱温：

<肤温0.40Cor>肤温0.40C直至体温恢复

忌关闭暖箱

q1-2h监测体液与电解质静脉

补液（量与质）第一天：

见表1

Tab-1GUIDELINESFORINTRAVENOUSFLUIDSINTHEVERYLOWBIRTHWEIGHT

INFANTONTHEFIRSTDAYOFLIFE

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Weight（g）TypeofFluidSGAAGA

500--599D5W140200ml/kg/day

600--699D5W120180ml/kg/day

700--799D5W100160ml/kg/day

800--899D5W80120ml/kg/day

900--999D5W70100ml/kg/day

————————————————————————————————————————————

*SGA：

smallforgestationalage；AGA：

appropriateforgestationalage

a光疗需增加水分：

10--20ml/kg/day

b.远红外辐射床需加水分：

40--100ml/kg/day

第二天以后：

根据体重、尿量、电解质、肾功能决定

静脉补液途径

1.脐A、V导管给药（补液）

2.PICC-Line：

加Heparin0.5u/ml

*动/静脉导管冲洗使用与输液相同的液体

*避免使用NS，以免导至高钠血征

*避免使用低张液体（如<0.45%NSor<5%GS），否者可至溶血

超低出生体重儿（ELBW）

液体治疗的监测

（1）体重：

最主要的方法：

q12h~qd，可在24-48hr后进行

a可允许一周末体重丧失15%-20%

b每天体重丧失<2%提示补液过多。

（2）尿量与尿比重：

次重要q8h评估。

尿布湿后即称。

a.<12hr：

任何尿量均属正常；

b.12-24hr：

尿量>0.5ml/kg/hr，比重1.008-1.015；

c.24-48hr：

尿量1-2ml/kg/day

d>48hr：

尿量可增加到3-3.5ml/kg/hr。

如尿量>4-5ml/kg/hr提示1）补液过多2）高渗性利尿（血糖过高？

）

e其他：

Hct、Na、BUN。

（3）血液动力学的监测

a.心率（P）：

140-160bpm；>160bpm。

b.血压（BP）：

无创血压难以测到，不主张。

提示血容量不足

c.中心静脉压（CVP）：

通过高位脐静脉导管测定正常范围4-6mmHgor6-10cmH2O

Tab2BLOODPRESUREDETERMINATIONS

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BirthWeight（g）MeanPressureSystolic（mmHg）Diastolic（mmHg）

501-75038-4950-6226-36

751-100035.5-47.548-5923-36

1001-125037.5-4849-6126-35

1251-150034.5-44.546-5623-33

1501-175034.5-45.546-5823-33

1751-200036-4848–6124–35

——————————————————————————————————————————

BasedondatefromHegyiTetal：

Bloodpressurerangesinprematureinfants。

1ThefirsthoursoflifeJPediatr1994：

124：

627

（4）电解质评估

q4-8hrorq12h监测。

有尿时补Na

建立正常尿量时补K。

Na正常范围：

132-138mmol/L，第3-5天血Na降低，补Na3-8mmol/kg/day

1）Na>142mmol/L：

提示补Na过多or脱水

2）Na<133mmol/L：

提示补Na多少or补液过多（1mmol/LiNa=0.58ml10%NaCL）

3）由于ELBW易致脱水or应用NS反复冲洗动、静脉管道，在最初5天内易致高钠血征。

（4）电解质评估

K正常范围：

K：

3.5-5.5mmol/L

1）<48hr：

a.K：

4-8mmol/L（5mmol/L）

b.K：

7-8mmol/L，监测血Kq4-6hr

c.K：

8-9mmol/L，如尿量1-2ml/kg/hr可接受，最好2-3ml/kg/hr，尿比重1.006-1.012，注意BUN、Cr；

d.K：

>9mmol/L，可致EKG改变，应考虑：

纠酸（1.4%SB）、补钙（10%CalcGlucose或应用糖/胰岛素；

2）第3~5天开始补钾：

1~2mmol/kg/day，维持血K4.1mmol/L--4.8mmol/L

Ca：

常规补钙：

2mg/ml液体orCa<7.5mg/dl时补钙。

磷：

血糖：

5%GS常规起始补糖速度4-6mg/kg/Min，增加1-2mg/kg/Min/day

1）维持血糖正常范围：

50-90mg/dl，q2-4hr监测血糖，同时监测尿糖；

2）血糖<120mg/dl、尿糖（+）可允许

3）血糖>120mg/dl，出现尿糖，需重新考虑补液计划

营养：

1．病情稳定的患儿，应在第2-3天进行静脉营养，持续到病人能进行完全胃肠道喂养

2．20%脂肪乳剂在生后48hr开始使用，从0.5g/kg/day开始，每天增加0.5mg/kg/day，同时监测甘油三脂，维持在100mg-200mg/dl

3．早期进行微量胃肠道喂养0.5-1.0ml/hr（间歇or持续喂养），每天增加10ml/kg/day

4．重度窒息患儿延迟喂养3-5天，以防NEC

动脉导管未闭（PDA）

1.补液过多、缺氧、酸中毒；肺充血、心衰、呼吸机依赖、BPD、NEC；

2.消炎痛治疗：

a.0.1mg/kg/doseivstq12h*3dose；

b.0.1mg/kg/doseivst5-7day；

c.0.1mg/kg/doseivgtt20’-30’q12h*3；

d.11ug/kg/hrivgtt*36hr

输血指征：

1．Hct35%-40%（30%）

2．Hb<70g/L

3．促红细胞生成素（Epogen）+Fe

颅内出血（IVH）：

分级1~4级

预防

（1）药物：

鲁米那、巴夫龙、止血敏消炎痛、硫酸镁、vitC、vitE

（2）一般处理。

高胆红素血症与核黄疸

低蛋白、酸中毒、血脑屏障；

早期光疗，生后即开始维持血胆红素<10mg/dl

如Bili>12mg/dl应考虑换血以防核黄胆

呼吸支持与呼吸管理

最理想：

是在产房生后即行气管插管，预防应用PS；有人主张首先应用NCPAPorNSIMV。

新生儿静脉营养

预计一周内不能达到完全热卡者、脂肪乳剂另路输入

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碳水化合物：

氨基酸：

脂肪=30%~60%：

7%~16%：

<55%

碳水化合物（周围静脉Glucose浓度：

早产儿<12%，足月儿<12.5%）

（30%~60%）~750g：

4mg/kg.min↑0.5mg/kg.mineveryday12mg/kg.min

~1500g：

4mg/kg.min↑1.0mg/kg.mineveryday12mg/kg.min

氨基酸（>40Kcal/kg.day）

（7%~16%）WLBV：

0.5g/kg.day↑0.5g/kg.dayeveryday2.5g/kg.day

足月儿：

1.0g/kg.day↑1.0g/kg.dayeveryday3.5g/kg.day

脂肪（慎用：

黄疸、严重感染、出血、呼吸困难、）

（<55%）早产儿：

0.5g/kg.day↑0.5g/kg.dayeveryday2.5g/kg.day

足月儿：

1.0g/kg.day↑1.0g/kg.dayeveryday4.0g/kg.day

Sulavita：

1ml/kg/day

iCa：

2ml/day（10%CalcGlucose）

磷：

VLBW预防用药

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PS：

以下具备三个条件的<32w早产儿（100~200mg/kg.dose）

胎龄<28w（绝对指征）；生前未应用激素or不足；男性；出生时窒息；

出生时气管插管；剖腹产；多胎；MIDS；家族易感性

Aminophyline（争议）：

防止呼吸暂停

负荷量：

4~6mg/kg.doseivgtt20~30min

维持量：

2mg/kg.doseivq12h~q8h至34w

Luminal（争议）：

防止颅内出血

负荷量：

10~20mg/kg.doseivgtt20~30min

维持量：

2.5mg/kg.doseivq12h*.1w

Vitk1：

早产儿：

05mg/doseivgttqd*3

足月儿：

1mg/doseivgttst

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新生儿机械通气

NCPAP指征：

新生儿呼吸困难，FiO2>60%，不能维持正常血气时

NCPAP调节：

氧流量>5L/min；FiO260%；

起始压力3~5cmH2O；每次调节压力2cmH2O

NCPAP副作用：

胸腔正压，PaCO2↑

上腔静脉回流障碍：

颅高压、颅内出血

下腔静脉回流障碍：

水肿、少尿

血液动力学障碍：

低血压、心率增快、

机械通气指征：

新生儿呼衰、Apnea、中枢性呼衰

CHANGESINBIOODLEVELSCAUSEDBYCHANGESINVENTLATOSETTINGS

——————————————————————————————————————————————

FiO2PIP（cmH2O）PEEP（cmH2O）Rate（bpm）Ti（Sec）MAP

PaO2++++++++--+++

PaCO2--+++*+++++--+

Safe<0.60<28*（20~25**）<8（10）-->0.30<12

——————————————————————————————————————————————

*足月儿**早产儿（未用PS），应用PS后改SIMV+VG模式

呼吸参数初设值（*ELBW**VLBW）

新生儿不同疾病呼吸参数设定值

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FiO2PIP/PEEP（cmH2O）Rate（bpm）Ti（Sec）

RDS0.60~0.8025/5（22/3）40~60（80）0.45~0.55（0.30*~0.40**）

MAS0.60~0.8025/0~2600.30~0.35

CNS（ApneaHIEmeningittis）

0.2112/2~330~400.40~0.50

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血气指标的监护q4h

PH7.25~7.32

PaO245~60mmHg（50~70）

PaCO245~55mmHg

SaO288%~92%

新生儿机械通气

呼吸参数的调节

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PaO2过高aPaO2>120mmHgFiO2↓10%；

bPaO2<120mmHgFiO2↓5%；

cPEEP↓2cmH2O/次。

PaO2过低FiO2升10%/次orPEEP2cmH2O

PaCO2过低a.Rate>30bpm↓10bpm

20~30bpm↓5bpm

<20bpm↓2bpm

b.PIP：

↓2cmH2O/次

PaCO2过高↑RateorPIP

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注：

每次调节参数2个，最多不超过3个

机械通气病情突变

患儿全声青紫SaO2骤降心率减慢

考虑及处理：

改复苏囊通气

1）导管堵塞：

无呼吸音、胸廓无抬动。

重新插管。

2）导管脱落：

无呼吸音or呼吸音不对称、胸廓无抬动。

重新定位or插管。

3）机器故障：

改复苏囊通气后病情好转。

检查故障。

4）病情恶化（如肺出血）：

改复苏囊通气后病情好转。

对症处理

5）张力性气胸：

表现：

全声青紫、呼吸音不对称、心率增快、心音遥远、快速腹胀

处理：

急诊诊断性穿刺、胸腔穿刺引流。

21世纪机械通气新策略

❑高频低压通气

❑可允许酸范围：

PH>7.25；PaCO250~70（50~55）mmHg

呼吸机的撤离

撤机指征：

1）Rate<10~15bpm；2）PIP<10~12（15~18）cmH2O；

3）PEEP2~3cmH2O；4）FiO2<0.40；

5）肺功能：

肺顺应性（C）0.9~1.1ml/cmH2O；R<100

撤机前准备：

1.Aminophylline：

4~6mg/kg.dose

2DXM：

0.5~2.0mg/kg.day前24hr，后q6~8h*4~6dose（插管困难、反复插管、疗程>1week）

NICU治疗常规

新生儿机械通气

撤机后的处理

Ø1：

10000肾上性素

0.25ml雾化吸入q2h*3dose

Ø提高FiO25%；

ØNasal-CPAPorNasalSIMV；

Ø胸部护理、X-ray

机械通气并发症

1）呼吸机相关性肺炎：

BPD；2）肺压力损伤和肺容量损伤：

BPD

3）氧中毒：

BPD、ROP；4）过度通气：

PLV、IVH

5）血液动力学改变：

IVH

新生儿持续肺动脉高压（PPHN）

诊断

高氧通气（吸入FiO2100%15分钟）无效

高压高频高通气（FiO2100%，压力30~40cmH2O15分钟）无效

心超：

肺动脉高压，导管、心房水平右向左分流

治疗

机械通气：

PH7.45~7.55；PaO2>100mmHg；PaCO230~35mmHg

维持循环：

收缩血压>60mmHg

药物应用：

25%MgSO3负荷量：

200mg/kg.dose

维持量：

25~50mg/kg.h

5%SB3~5ml/kg/dose（硷化血液PH>7.45）

iNO：

6ppm~20ppm

低血糖治疗及监测

VLBW、IDMS、SGA

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正常血糖：

>50mg/dl（2.8mmol/L）

血糖：

<20~40mg/dl（1.1~2.2mmol/L）

10%GS2ml/kg.doseiv2~3min

followedGlucose8mg/kg.min

监测血糖q30’↑2mg/kg.min

q30’*3次稳定后q1h*3次

q2~4hfollowedBid

维持补糖速度48~72h后逐渐↓2mg/kg.min至6mg/kg.min停

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*新生儿低血糖可致永久性脑损害；血糖<20mg/dl者禁食

NICU治疗常规

水电解质紊乱

新生儿低钠血症（Na<135mmol/L）

3%NaCL12ml/kg↑Na10mmol/L

1）Na<125mmol/L3%NaCL纠正至125mmoL/L

2）Na>125mmol/L10%NaCL加原液纠正至140mmol/L（计算值半量）

新生儿低钙血症（Ga<1.75mmol/L）

10%CalcGlucose

2ml/kgdose*3day（1dayq8h；2daybid；3dayqd）

or5ml/kg。

day*3day

新生儿酸中毒

1）5%SB（ml）=BE*Kg*0.3

2）纠酸指征：

PH:

<7.25;HCO3:

<18（16）mmol/L;

BE:

<-6（8~10）mmol/L

早产儿（极低、超低出生体重儿）随访

ROP

1）Wt<1500gorinoxygen>50day;

2）Afterbirth4~6wofageor32weeks.

听力筛查：

1）Wt<1600gor34w;2）新生儿明显黄疸；

3）耳毒性药物应用>3天；4）神经系统异常；

5）生后3~5天、1周、1月、3月、6月。

VLBW、ELBW常规

1）测体重、身长、头围q1w

2）检查WBC、Hctq1w；

头颅B超：

生后3天、1周、1月（出院前）

新生儿窒息

1）清洁气道：

M/N（胎粪吸入，气管导管插管吸痰）

2）复苏囊通气：

2分钟，插胃管排气

3）心脏挤压：

60~80bpm（心率：

呼吸=3~5：

1）

4）药物治疗：

（1）0.01%Adrena