县级非遗项目代表传承人申请书空白表格.docx

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县级非遗项目代表传承人申请书空白表格

附件2

县级非物质文化遗产项目

代表性传承人推荐表

项目类别：

项目编号：

项目名称：

申报人姓名：

所在单位/主要开展传承活动地区：

县（区、镇）：

肥西县文广新局制

二○一八年月

注意事项及填表说明

一、注意事项

（一）封面中“项目类别”及“项目编号及名称”按已公布的县级非物质文化遗产名录项目类别、编号及名称正确填写。

项目类别分别为：

民间文学，传统音乐，传统舞蹈，传统戏剧，曲艺，传统体育、游艺与杂技，传统美术，传统技艺，传统医药，民俗。

（二）表格除签字外，一律用电脑填写，内容应准确、完整、真实，不得弄虚作假。

签字、盖章不得复印、打印。

二、填表说明

（一）“姓名”及“出生年月”均与身份证信息保持一致。

（二）“荣誉称号”栏目中，填写传承人曾获得的荣誉称号，如“中国工艺大师”等，如没有，可不填。

如有，推荐表后须附复印件。

（三）“个人简历”栏目中，简要填写传承人的生活、工作及与该项非物质文化遗产相关的学艺及实践经历情况学习情况（500字以内）。

（四）“传承谱系及授徒传艺情况”中，以文本形式填写包括申请人在内的至少三代传承脉络。

建议格式为第一代：

张三、李四；第二代：

张小三（师傅张三）李小四（师傅李四）；第三代：

以此类推，填写至申报人本人及现有弟子。

（五）“技艺特点”栏目中，应填写传承人在该项目领域里独特的技艺表现形式等。

（六）“个人成就”栏目中，应填写传承人所获得的奖励、表彰及成果。

如有，推荐表后须附证明材料复印件。

（七）在“县级专家评审委员会评议意见”栏目中应填写专家评审意见；在“县级专家评审委员会名单”栏目中应填写县级专家“姓名”、“性别”、“年龄”、“专业”、“职称”等个人信息。

（八）在“县级文化主管部门审核意见”栏目中，须明确表示“同意推荐”并加盖公章。

姓名

性别

2寸彩照

出生年月

民族

文化程度

职业

职务职称

荣誉称号

身份证号码

工作单位

联系电话

电子邮箱

通讯地址

邮编

从艺起始年

认定为县级代表性传承人时间（具体到年月）

个人简历

传承谱系及授徒传艺情况

技艺特点

个人成就

参与社会公益性活动情况（展演、宣传、讲座等）

持有该项目的相关实物、资料情况

照片一

（反映申请人或被推荐人技艺特点的1000万像素以上6寸数码彩色照片，包括体现技能、技艺的工作照及代表性作品、剧目或节目照片）

（贴照片处）

著作权人姓名:

手机:

拍摄时间：

拍摄地点：

照片说明（100字以内）：

照片二

（贴照片处）

著作权人姓名:

手机:

拍摄时间：

拍摄地点：

照片说明（100字以内）：

照片三

（贴照片处）

著作权人姓名:

手机:

拍摄时间：

拍摄地点：

照片说明（100字以内）：

照片四

（贴照片处）

著作权人姓名:

手机:

拍摄时间：

拍摄地点：

照片说明（100字以内）：

申请人或被推荐人身份证复印件

（二代身份证应复印正反两面并粘贴）

（贴身份证复印件处）

本人申请及授权书

本人申请（同意推荐）作为县级非物质文化遗产项目代表性传承人，积极履行传承义务，并同意县文广新局无偿使用申报材料进行宣传、推广。

签字（盖章）

年月日

县级专家评审委员会评议意见

专家组组长（签字）

年月日

县级专家评审委员会名单

姓名

性别

年龄

专业

职称

单位

联系电话

签字

县级文化主管部门意见

（盖章）

年月日