监A水运工程施工监理承包人常用表格 33汇总.docx
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监A水运工程施工监理承包人常用表格33汇总
序号
表号
名称
页次
1
监A—01
施工组织设计（方案）报审表
1
2
监A—02
分包单位资格报审表
2
3
监A—03
联合测量通知单
3
4
监A—04
施工测量放线报验单
4
5
监A—05
工程材料/构配件/设备报验单
5
6
监A—06
工程开工报审表
6
7
监A—07
分项工程开工报审表
7
8
监A—08
现场组织机构及主要人员报审表
8
9
监A—09
施工设备进场报验单
9
10
监A—10
月施工进度计划报审表
10
11
监A—11
开挖检查报验单
11
12
监A—12
专项措施（方案）申报表
12
13
监A—13
混凝土浇筑开仓报审表
13
14
监A—14
混凝土配料报验单
14
15
监A—15
混凝土检查报验单
15
16
监A—16
隐蔽/分项工程报验单
16
17
监A—17
整改复查报审表
17
18
监A—18
工程质量问题（事故）报告单
18
19
监A—19
工程质量事故处理方案报审表
19
20
监A—20
工程施工计划（调整）报审表
20
21
监A—21
延长工期报审表
21
22
监A—22
暂停施工申请报告
22
23
监A—23
复工报审表
23
24
监A—24
预付款申请表
24
25
监A—25
工程（月）付款申请表
25
25
监A—25
附表一
工程价款月支付汇总表
26
附表二
合同清单项目月支付计量计价报审表
27
附表三
计日工项目月支付计量计价报审表
28
附表四
合同外新增项目月支付计量计价报审表
29
附表五
索赔项目月支付计量计价报审表
30
26
监A—26
计日工工程量签证单
31
27
监A—27
变更申请报告
32
28
监A—28
变更项目价格申报表
33
29
监A—29
索赔意向书
34
30
监A—30
索赔报审表
35
31
监A—31
工程业务联系单
36
32
监A—32
施工月报（年月）
37
32
监A—32
附表一
材料使用情况月报表
38
附表二
主要施工机械设备情况月报表
39
附表三
现场施工人员情况月报表
40
附表四
施工质量检验月汇总表
41
附表五
工程事故月报表
42
附表六
完成工程量月汇总表
43
附表七
施工实际进度月报表（年月）
44
33
监A—33
交工申请报告单
45
34
监A—34
交工验收证书
46
35
监A—35
工程保修终止证书
47
36
监A—36
最终付款申请表
48
监A—01编号：
施工组织设计（方案）报审表
合同名称：
黄河乌金峡库区及龙湾至南长河滩河段航运建设一期工程合同编号：
致：
湖北省公路水运工程咨询监理公司
现报上黄河乌金峡库区及龙湾至南长河滩航运建设一期工程五佛码头工程的《施工组织设计（方案）》（全套、部分），请予审查和批准。
附件：
1、《五佛码头施工组织设计》
承包人：
负责人：
日期：
年月日
监理工程师审查意见：
□同意
□修改后再报
□不同意
并于月日前重报
监理机构：
监理工程师：
日期：
年月日
本表由承包人填报，一式份，经监理、业主审定后，发包人、监理人和承包人各存一份。
监A—02编号：
分包单位资格报审表
合同名称：
合同编号：
致：
（监理机构）
经审查分包人能胜任下述工程，可以保证工程按全部合同文件的规定执行。
分包后，我们负责总包责任，请予审查批准。
附件：
1、企业介绍；5、有关许可证；
2、历年承包主要工程介绍；6、本项目负责人履历表；
3、营业执照复印件；7、企业主要人员履历表；
4、企业资质证书；
承包人：
负责人：
日期：
工程号
分包工程名称
单位
数量
单价
分包总价
占合同总价的%
合计
分包工程开工日期：
年月日
分包工程预计完工日期：
年月日
监理工程师的建议：
总监理工程师审批意见：
1、建议分包1、批准分包
2、不同意分包2、不准分包
监理工程师：
日期：
总监理工程师：
日期：
发包人（业主）代表：
日期：
本表由承包人填报，一式份，经监理审批后，发包人、监理人和承包人各存一份。
监A—03编号：
联合测量通知单
合同名称：
合同编号：
致：
（监理机构）
根据工程进度情况和施工合同约定，我方拟进行工程测量工作，请贵方派员参加。
施测工程部位：
测量工作内容：
任务要点：
施测时间：
年月日至年月日
承包人：
负责人：
日期：
年月日
□拟于年月日派监理人员参加测量。
□不派人参加联合测量，你方测量后将测量结果报我方审核。
监理机构：
监理工程师：
日期：
年月日
本表一式份，由承包人填写。
监理机构审签后，发包人、监理人和承包人各存一份。
监A—04编号：
08
施工测量放线报验单
工程名称：
黄河乌金峡库区及龙湾至南长滩河段航运建设一期工程合同编号：
致：
湖北省公路水运工程咨询监理公司
根据合同文件要求，我们已完成黄河乌金峡库区及龙湾至南长滩河段航运建设一期工程
五佛码头工程的施工控制网、点（基线）布设，请予查验。
附件：
1、测量控制网、点布设资料；
2、水准点布设资料。
承包人：
负责人：
日期：
年月日
工程或部位名称
放样内容
备注
五佛码头
平面控制网
五佛码头
水准控制网
查验结果：
测量人员：
日期：
年月日
监理工程师核验意见：
1、查验合格
2、纠正差错后合格
3、纠正差错后再报
监理工程师：
日期：
年月日
本表由承包人填报，一式份，经监理审批后，发包人、监理人和承包人各存一份。
监A—05编号：
工程材料/构配件/设备报验单
工程名称：
黄河乌金峡库区及龙湾至南长滩河段航运建设一期工程合同编号：
致：
湖北省公路水运工程监理公司
下列清单所列工程材料/构配件/设备经检验，符合设计及有关技术规范要求，请批准使用。
名称
规格
单位
数量
生产厂家
复试单/检验单
附件：
1、出厂合格证份；2、复试/检验报告份；3、准用证份；4、商检证份；5、其他份。
承包人：
负责人：
日期：
年月日
监理工程师审查意见：
1、同意
2、补充材料
3、不同意
监理工程师：
日期：
年月日
注：
1、本表由承包人填报，一式份，经监理审批后，发包人、监理人和承包人各存一份。
2、工程材料、构配件、设备为便于统计采用此表时，应分别报验。
监A—06编号：
工程开工报审表
合同名称：
黄河乌金峡库区及龙湾至南长滩河段航运建设一期工程合同编号：
致：
湖北省公路水运工程咨询监理公司
我单位承担黄河乌金峡库区及龙湾至南长滩河段航运建设一期工程五佛码头施工准备工作已完成。
1、施工组织设计（方案）已审批
2、劳动力按计划已进场
3、机械设备已进场
4、管理人员全部到位
5、施工材料已备齐
6、开工前的各种手续已办完（见附件）
7、其他
特此申报开工，请批准。
计划开工日期：
年月日，计划完工日期年月日。
承包人：
负责人：
日期：
年月日
监理工程师审查意见：
监理机构：
总监理工程师：
日期：
年月日
发包人（业主）审批意见：
业主代表：
日期：
年月日
工程项目开工由业主审批，单位工程由监理机构审批。
本表由承包人填报，一式份，经监理审批后，发包人、监理人和承包人各存一份。
监A—07编号：
分项工程开工报审表
分项工程名称：
致：
（监理机构）
我单位承担工程施工准备工作已完成。
1、施工技术措施（方案）已审批
2、劳动力已进场
3、机械设备已进场且完好
4、管理人员全部到位
5、施工材料已备齐
6、安全环保专项措施已报批
特此申报开工，请批准。
计划开工日期：
年月日，计划完工日期：
年月日
承包人：
负责人：
日期：
年月日
本表由承包人填报，一式份，经监理审批后，发包人、监理人和承包人各存一份。
监A—08编号：
现场组织机构及主要人员报审表
合同名称：
黄河乌金峡库区及龙湾至南长滩河段航运建设一期工程合同编号：
致：
湖北省公路水运工程咨询监理公司
现提交第次现场机构及主要人员报审表，请审核。
附件：
1、组织机构图。
2、部门职责及主要人员数量及分工。
3、人员清单及其资格岗位证书。
承包人：
负责人：
日期：
年月日
审核意见：
监理机构：
监理工程师：
日期：
年月日
本表一式份，由承包人填写。
监理机构审签后发包人、监理人和承包人各存一份。
监A—09编号：
施工设备进场报验单
合同名称：
黄河乌金峡库区及龙湾至南长滩河段航运建设一期工程合同编号：
致：
湖北省公路水运工程咨询监理公司
我方五佛码头于年月日进场的施工设备如下表。
拟用于下述部位：
1.
2.
经自检，符合技术规范和合同要求，请贵方审核，并准予进场使用。
序
号
设备名称
规格型号
数量
进场
日期
计划
完好
状况
拟用工
程项目
设备
权属
生产
能力
备注
1
挖掘机
360
1台
完好
自有
2
装载机
50/
1台
完好
自有
3
推土机
140/
1台
完好
自有
4
汽车吊
QY50
1台
完好
自有
5
附件：
承包人：
负责人：
日期：
年月日
审核意见：
监理机构：
监理工程师：
日期：
年月日
本表一式份，由承包人填写。
监理机构审签后发包人、监理人和承包人各存1份。
监A—10编号：
月施工进度计划报审表
合同名称：
合同编号：
致：
（监理机构）
兹上报年月工程施工进度计划，请予审查批准。
附件：
施工进度计划（包括形象进度、工程量、工作量、机械、劳动力计划）
承包人：
负责人：
日期：
年月日
监理工程师审批意见：
监理机构：
监理工程师：
日期：
年月日
本表由承包人填报，一式份，经监理审批后，发包人、监理人和承包人各存份。
监A—11编号：
开挖检查报验单
合同名称：
合同编号：
检查部位
开挖时段
地质
情况
设计要求
实际情况
意见
及
实施
结果
设计处理意见
施工实施结果
验
收
综
评
意
见
施工单位质量负责人：
年月日
设计代表：
年月日
监理工程师：
年月日
本表由承包人填报，一式份，经监理审批后，发包人、监理人和承包人各存一份。
本表《验收综评意见》栏根据实际参建单位增加（如地质、发报人等）。
监A—12编号：
专项措施（方案）报审表
合同名称：
合同编号：
致：
（监理机构）
我方今提交工程（名称及编码）的：
□施工组织设计
□施工技术专项措施（方案）
□施工安全专项措施（方案）
□工程测量施测计划和方案
□施工工法
□工程放样计划
□试验计划和方案
□
请审批。
承包人：
负责人：
日期：
年月日
监理机构审批意见。
监理机构：
监理工程师：
日期：
年月日
本表一式份，由承包人填写。
监理机构审签后，承包人、监理人、发包人和设代机构
各存一份。
监A—13编号：
混凝土浇筑开仓报审表
合同名称：
合同编号：
致：
（监理机构）
我方下述工程混凝土浇筑准备工作已就绪，请审批。
单位工程名称
分部工程名称
分项工程名称
分项工程编码
申
报
意
见
主要工序
具备情况
备料情况
基面清理
钢筋绑扎
模板支立
细部结构
混凝土系统准备
附：
自检资料
承包人：
负责人：
日期：
年月日
监理工程师审查意见：
监理机构：
监理工程师：
日期：
年月日
本表一式份，由承包人填写。
监理机构审签后，承包人、监理人和发包人各存一份。
监A—14编号：
混凝土配料报验单
合同名称：
合同编号：
浇筑部位
每盘混凝土量
（m3）
水灰比
水泥品种标号
配合比
要求陷度
（cm）
混凝土
标号
试验时间
年月日时
浇筑时间
年月日时
项目
水泥kg
砂用量kg
砂率%
石子
水kg
外加剂
5-20
20-40
40-80
80-150
超%
超%
超%
超%
逊%
逊%
逊%
逊%
理论用量
超逊径校正用量
含水
校正
含水率（%）
含水量（kg）
实际用量（kg/m3）
监理工程师检查意见：
监理机构：
监理工程师：
日期：
年月日
本表由承包人填报，一式份，经监理审批后，发包人、监理人和承包人各存一份。
监A—15编号：
混凝土检查报验单
合同名称：
合同编号：
序号
检查项目、内容
施工单位自检情况
监理工程师意见
1
地基面
地基地质情况
地下水处理
2
立模
位置、尺寸
模板组立
3
钢筋
梆扎、定位
数量、规格
接头处理
保护层
4
预埋物
规格、型号
数量
位置
5
浇筑前准备
浇筑方法
养护方式
混凝土标号
6
混凝土质量
养护时间
外观质量
天强度
检
查
综
合
意
见
施工单位自检意见：
质检员：
质检负责人：
日期：
年月日
监理工程师检查意见：
监理工程师：
日期：
年月日
本表由承包人填报，一式份，经监理审批后，发包人、监理人和承包人各存一份。
监A—16编号：
隐蔽/分项工程报验单
合同名称：
黄河白银段四龙至龙湾航运建设二期工程合同编号：
致：
重庆西科水运工程咨询中心
按合同文件和规范要求，已完成靖远黄河大桥至吊桥滩2#挖槽隐蔽/分项工程，并经自检合格，报请查验。
附件：
自检资料（隐蔽工程验收记录，分项工程质量检验评定表）
承包人：
负责人：
日期：
年月日
监理工程师验收意见：
经检查质量等级：
1、优良
2、合格
3、不合格
监理机构：
监理工程师：
日期：
年月日
本表由承包人填报，一式份，经监理审批后，发包人、监理人和承包人各存一份。
监A—17编号：
整改复检报审表
合同名称：
合同编号：
致：
（监理机构）
根据第号监理通知单或监理要求，我们已于年月日整改完成，情况如下：
请予复查审批。
承包人：
负责人：
日期：
年月日
监理工程师复查审批意见：
监理机构：
监理工程师：
日期：
年月日
本表由承包人填报，一式份，经监理审批后，发包人、监理人和承包人各存一份。
监A—18编号：
工程质量问题（事故）报告单
合同名称：
合同编号：
致：
（监理机构）
年月日时，在部位（详见设计图纸）发生工程质量问题（事故），报告如下：
1、问题（事故）经过及原因的初步分析；
2、造成损失及人员伤亡；
3、应急（补救）措施及初步处理意见：
待进一步调查后，再另作详细报告，并提出处理方案上报审查。
承包人：
负责人：
日期：
年月日
监理机构意见：
监理机构：
监理工程师：
日期：
年月日
发包人（业主）意见：
业主代表：
日期：
年月日
抄报：
本表由承包人填报，一式份，经监理审批后，发包人、监理人和承包人各存一份。
重大质量事故报质监站。
监A—19编号：
工程质量事故处理方案报审表
合同名称：
合同编号：
致：
（监理机构）
年月日时，在部位（详见设计图纸），发生的工程质量事故，已于年月日提出《工程质量问题（事故）报告单》，现提出处理方案，请予审查。
附件：
1、工程质量事故详细报告；
2、工程质量事故处理方案。
承包人：
负责人：
日期：
年月日
监理机构审查意见：
监理机构：
监理工程师：
日期：
年月日
发包人（业主）审查意见：
业主代表：
日期：
年月日
抄报：
本表由承包人填报，一式份，经监理审批后，发包人、监理人和承包人各存一份。
重大质量事故报质监站。
监A—20编号：
工程施工计划（调整）报审表
合同名称：
合同编号：
致：
（监理机构）
兹报上工程施工计划（调整），请审核批准。
编制说明：
附件：
施工计划（调整）表
承包人：
负责人：
日期：
年月日
监理机构审查意见：
1、同意
2、不同意
3、应补充
监理机构：
监理工程师：
日期：
年月日
本表由承包人填报，一式份，经监理审批后，发包人、监理人和承包人各存一份。
监A—21编号：
延长工期报审表
合同名称：
合同编号：
致：
（监理机构）
工程，根据合同文件条款的规定，由于的原因，我方要求工期从原来的年月日延长到年月日，延长工期天，请予核准。
延长工期计算：
附件：
承包人：
负责人：
日期：
年月日
监理机构审查意见：
监理机构：
监理工程师：
日期：
年月日
发包人（业主）审定意见：
业主代表：
日期：
年月日
本表由承包人填报，一式份，经监理审批后，发包人、监理人和承包人各存一份。
监A—22编号：
暂停施工申请报告
合同名称：
合同编号：
致：
（监理机构）
由于发生本报告所列原因，造成工程无法正常施工，依据施工合同约定，我方申请对所列工程项目暂停施工。
暂停施工工程
项目范围/部位
暂停施工原因
引用合同条款
附注
承包人：
负责人：
日期：
年月日
监理机构审核意见。
监理机构：
监理工程师：
日期：
年月日
本表一式份，由承包人填写。
监理机构审批后，随同审批意见，发包人、监理人和承
包人各存一份。
监A—23编号：
复工报审表
合同名称：
合同编号：
致：
（监理机构）
鉴于工程的停工因素（见停工通告单第号）已经消除，特请批准复工。
附件：
具备复工条件的情况说明。
承包人：
负责人：
日期：
年月日
监理机构审查意见：
监理机构：
监理工程师：
日期：
年月日
本表由承包人填报，一式份，经监理审批后，发包人、监理人和承包人各存一份。
监A—24编号：
预付款申请表
合同名称：
合同编号：
致：
（监理机构）
根据合同的约定，建设单位应于年月日前支付我单位□工程预付款/□材料预付款（大写）佰拾万仟佰拾元角分（￥元）。
承包人：
负责人：
日期：
年月日
监理机构审查意见：
经审核，承包人的申请符合合同条件规定，应支付工程预付款为（大写）元，请业主核定支付。
说明：
监理机构：
监理工程师：
日期：
年月日
本表由承包人填报，一式份，经监理审批后，发包人、监理人和承包人各存一份。
监A—25编号：
工程（月）付款申请表
合同名称：
合同编号：
致：
（监理机构）
兹申报年月完成合同项目总计人民币（大写）佰拾万仟佰拾元角分（￥元），请于量测核验。
附件：
1、附表一、工程价款月支付汇总表
2、附表二、合同清单项目月支付计量计价报审表。
3、附表三、计日工项目月支付计量计价报审表。
4、附表四、合同外新增项目月支付计量计价报审表。
5、附表五、索赔项目月支付计量计价报审表。
6、工程检验认可证明
7、计量资料
承包人：
负责人：
日期：
年月日
监理机构审核意见：
监理机构：
监理工程师：
日期：
年月日
本表由承包人填报，一式份，经监理审批后，业主、监理、承包人各份。
监A—25附表一
工程价款月支付汇总表
合同名称：
合同编号：
致：
（监理机构）
我方今申报年月支付工程价款，月总支付金额为人民币（大写）佰拾万仟佰拾元角分（￥元），请审核
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