1病例特点女56岁因活动后胸闷气短1年进行性加.docx

1病例特点女56岁因活动后胸闷气短1年进行性加.docx

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1病例特点女56岁因活动后胸闷气短1年进行性加

1、病例特点：

女，56岁，因活动后胸闷、气短1年，进行性加重伴不能平卧半月入院。

1年前无明显诱因出现胸憋、气短，多在活动后加重，上“二楼”则引起严重呼吸困难，未行处理。

半月前上述症状加重，行走约5步即感气短，胸憋明显，夜间不能平卧，端坐位偶能入睡。

既往高血压病史10余年，否认“冠心病”、“糖尿病”及“肝炎”、“结核”等病史。

体检：

脉搏113次/min，呼吸22次/min，半卧位，神智清楚，精神萎靡，自然状态下指血SPO298%，双侧颈静脉明显充盈。

胸廓正常，双肺呼吸音粗，可及少量喘鸣音，无明显湿罗音。

心界双侧扩大，心率113次/分，律尚齐，心音遥远，心尖部可及2/6级收缩期杂音，未闻及心包摩擦音。

腹（-）。

双下肢轻度指凹性水肿。

神经系统检查未引出病理征。

辅助检查：

血常规：

WBC7.0×109/L，RBC4.1×1012/L，HGB124g/L，PLT180×109/L，GRN%73.3%。

尿常规：

尿胆原（±），酮体（±），潜血（±）。

便常规+潜血：

无异常。

心电图（ECG）：

窦性心动过速，顺钟向转位，胸导低电压，V1～V3呈QS型。

胸片：

右下肺野可见条索状阴影，心脏横径增大，以向左增大为著。

2，可考虑的疾病：

胸闷、气短导致呼吸困难的发病机制共5类，有心源性、肺源性、中毒性、神经精神性、血源性。

根据病例特点，基本可以排除中毒性。

患者自然状态下指血SPO298%，BP140/100mmHg，综合血常规指标，可排除血源性。

无重症颅脑疾病，可排除神经精神性。

心源性：

（1）左心衰：

既往高血压病史；症状支持：

劳力性呼吸困难、端坐呼吸；体征支持：

心界扩大；胸片支持：

心脏横径增大，以向左增大为著。

（2）右心衰：

症状支持：

劳力性呼吸困难；体征支持：

双下肢轻度指凹性水肿、颈静脉充盈、心界扩大；胸片支持：

心脏横径增大。

（3）心肌梗塞：

心电图示V1～V3呈QS型，可能是前间壁心梗。

典型症状：

胸痛。

可以通过血清心肌酶测定、超生心动图等检查确诊。

（4）肥厚型心肌病：

心电图示V1～V3呈QS型，可能是肥厚型心肌病。

症状：

心悸、胸痛、劳力性呼吸困难（部位无自觉症状）。

胸片示心影增大多不明显。

心电图最常表现左心室肥厚，ST-T改变，常在胸前导联出现巨大倒置T波，深而不宽的病理性Q波可出现。

综合阳性家族史（猝死、心脏增大等）、病史、心电图、超生心动图、心血管造影及心导管检查可确诊。

（5）心包积液：

症状支持：

呼吸困难。

由于静脉回流受阻同样可以引起颈静脉怒张、肝大、下肢水肿等表现。

可根据病史、心脏及周围血管体征进行鉴别。

胸片、CT、心脏彩超、超生心动图等检查可以确诊。

（6）缩窄性心包炎：

症状支持：

呼吸困难。

由于静脉回流受阻同样可以引起颈静脉怒张、肝大、下肢水肿等表现。

胸片示心影可偏小、正常或轻度增大。

心电图中有QRS低电压、T波低平或倒置。

可根据病史、心脏及周围血管体征进行鉴别，超生心动图检查可以确诊。

肺源性：

（1）支气管哮喘：

可引起夜间阵发性呼吸困难。

多见于青少年有过敏史，发作时两肺可问及典型哮鸣音，咳出白色黏痰后呼吸困难常可缓解。

测定血浆脑钠肽BNP水平可与心源性哮喘鉴别。

支气管舒张试验和支气管激发试验或运动试验可确诊。

（2）喘息性慢性支气管炎：

反复发作性喘息、呼气性呼吸困难、胸闷或咳嗽，发作时双肺布满哮鸣音。

通过病史、症状、体征、胸片、肺功能测定等检查可以诊断。

（3）弥漫性细支气管炎：

发作性喘息、呼气性呼吸困难、胸闷咳嗽。

诊断必须项目:

①持续咳嗽、咳痰及活动时呼吸困难;②合并有慢性副鼻窦炎或有既往史;③胸部X线见两肺弥漫性散在分布的颗粒样结节状阴影或胸部CT见两肺弥漫性小叶中心性颗粒样结节状阴影。

参考项目:

①胸部听诊断续性湿罗音;②一秒钟用力呼气容积占预计值百分比（FEV1占预计值%）低下（70%以下）以及低氧血症（PaO2<80mmHg）;③血清冷凝集试验（CHA）效价增高（1:

64以上）。

确诊:

符合必须项目1、2、3,加上参考项目中的2项以上。

一般诊断:

符合必须项目1、2、3。

可疑诊断:

符合必须项目1、2。

（4）肺炎：

肺炎病变范围大者可有呼吸困难。

患者多有发热。

肺实变时有典型的体征，如叩诊浊音、语颤增强和支气管呼吸音等，也可闻及湿罗音。

胸片、CT、血常规等检查可以确诊。

（5）慢性阻塞性肺气肿：

主要症状为慢性咳嗽、咳痰、气短或呼吸困难、喘息和胸闷。

体征有桶状胸、语颤减弱、叩诊过清音、心浊音界缩小、肺下界和肝浊音界下降，部分患者可闻及干湿罗音。

胸片、CT对此病诊断价值不高。

主要通过吸烟等高危因素史、临床症状、体征及肺功能检查等综合分析确诊。

（6）气胸：

起病急骤，患者突感一侧或双侧胸痛，针刺样或刀割样，持续时间短暂，继之胸闷和呼吸困难。

少量气胸体征不明显。

大量气胸时，气管向健侧移位，患侧胸部隆起，呼吸运动与触觉语颤减弱，叩诊呈过清音或鼓音，心或肝浊音界缩小或消失，听诊呼吸音减弱或消失。

胸片、CT可以确诊。

（7）胸腔积液：

最常见症状是呼吸困难，多伴有胸痛和咳嗽。

体征与积液量多少有关。

少量积液无明显体征。

中至大量积液时，患侧胸廓饱满，触觉语颤减弱，局部叩诊浊音，呼吸音减弱或消失。

可伴有气管、纵膈向健侧移位。

通过胸片、B超、CT等检查确诊。

（8）胸膜炎：

呈强迫侧卧体位，主要临床表现为胸痛、咳嗽、胸闷、气急，甚则呼吸困难，感染性胸膜炎或胸腔积液继发感染时，可有恶寒、发热。

有胸腔积液时患者胸廓饱满，呼吸活动减弱，叩诊浊音，语颤、呼吸音减弱或消失。

可以通过病史、体征、胸片、超生、实验室检查（胸腔积液常规、生化、培养）等确诊。

（9）肺栓塞：

可发生咯血、晕厥、呼吸困难、颈静脉充盈。

多有静脉血栓的危险因素，如血栓心静脉炎、心肺疾病、创伤、手术和肿瘤病史。

胸片示区域性肺血管纹理减少。

动脉血气分析常见低氧血症及低碳酸血症。

D-二聚体、CT肺动脉造影、MRI等检查可以确诊。

（10）支气管肺癌、原发性肺癌：

可有气短、呼吸困难、喘息等症状。

可以通过症状、体征、胸片、支气管纤维镜、血清癌标志物测定、痰细胞培养、CT、MRI等确诊。

（11）纵隔淋巴瘤：

是一组起源于纵隔的肿瘤，包括胸腺瘤、胸内甲状腺肿、支气管囊肿、皮样囊肿、畸胎瘤、淋巴肉瘤、恶性淋巴瘤、心包囊肿、脂肪瘤、神经原性肿瘤、食管囊肿等，以良性者居多。

畸胎瘤多见于30岁以下，其余均多发生在40岁以上。

可以发生胸闷、胸痛、咳嗽、气促等症状。

通过症状、体征、胸片、CT、甲状腺扫描（见胸骨后甲状腺肿）、纵膈镜检查可以确诊。

（12）支气管异物：

异物吸入后立即发生剧烈的痉挛性咳嗽、面色潮红、憋气、呼吸困难，异物大者可窒息。

异物随气流向上冲击声门下区，偶可听到拍击音。

发病急骤。

目前病例不支持。

3，最可能诊断？

进一步检查

血生化：

K3.67mmol/L（正常值3.5～5.5mmol/L），Na140.4mmol/L（正常值135～145mmol/L），

Cl103.1mmol/L（正常值95～105mmol/L），CO228.0mmol/L（正常值21～31mmol/L），尿素氮BUN7.92mmol/L（正常值3.2～7.1mmol/L），肌酐CR64umol/L（正常值53～106g/L），总蛋白TP65.1g/L（正常值60～80g/L），白蛋白ALB37.6g/L（正常值37～53g/L），球蛋白GLO27.5g/L（正常值23～30g/L），白球蛋白比值A/G1.37（正常值1.5～2.5:

1），总胆汁酸TBA1.0umol/L（正常值0～10umol/L），谷丙转氨酶ALT164U/L（正常值10～40U/L），谷草转氨酶AST108U/L（正常值10～40U/L），乳酸脱氢酶LDH251U/L（正常值104～245U/L），α-羟丁酸脱氢酶HBDH198U/L（正常值72～182U/L），磷酸肌酸激酶CK96U/L（正常值女26～140U/L），肌酸激酶同工酶CK-MB18U/L（正常值0～25U/L），空腹血糖GLU5.94mmol/L（正常值3.9～6.1mmol/L），血尿酸UA209umol/L（正常值208～428umol/L）。

心脏彩超：

1，心脏周围可见连续分布的无回声区，考虑心包积液（大量）；2，射血分数（EF）

59%，左室前后径46mm，左房前后径30mm，右室前后径12mm，室间隔厚度10mm。

腹部B超：

未见明显异常。

4、入院诊断：

心包积液性质待查

结核性心包炎？

心功能Ⅳ级

2级高血压（极高危组）

肺部感染？

还需要做什么检查？

5、诊治经过：

入院后因考虑“结核性心包积液”可能性大，利复星对分枝杆菌有一定作用，遂给予利复星0.2g静点，2次/日，喘定解痉平喘，速尿及安体舒通利尿等对症治疗，症状稍好转。

进一步完善相关检查如下：

PPD结核菌素试验示：

（++）

血沉（ESR）：

8mm/1h（正常值女性：

0-20mm/h）

C反应蛋白（CRP）：

13.57mg/L（正常值0-10mg/L）

抗链O（ASO）及类风湿因子（RF）均为阴性

脑纳素BNP：

86.7pg/ml（正常值0-80pg/ml）

甲状腺功能：

促甲状腺素（TSH）：

0.369uIU/ml（正常值0.49-4.67uIU/ml）

游离T3（FT3）：

1.10pg/ml（正常值1.45-3.48pg/ml）

游离T4（FT4）：

1.61ng/dl（正常值0.71-1.85ng/dl）

抗甲状腺过氧化物酶抗体Anti-Tpo及抗甲状腺球蛋白抗体Anti-TG均为阴性。

抗核抗体谱：

ANA（±）1：

40；

抗双链脱氧核糖核酸抗体DS-DNA抗体（－），抗酸性核蛋白抗体Sm抗体（－）。

乙肝两对半：

HBsAg（－）HBsAb（+）HBeAg（－）HBeAb（+）HBcAg（+）。

HIV（－），梅毒螺旋体抗体（－）。

为进一步缓解症状并明确心包积液的性质，征求患者及其家属的同意对其在彩超引导下行心包穿刺术并心包置管持续引流，术中当日引流出黄色浑浊液体300ml后关闭引流管。

患者主诉胸憋明显好转。

积液送生化及常规同时完善积液荧光定量PCR（TB-DNA）  提示阴性。

多次痰培养找结核菌均阴性。

术后复查心脏彩超示：

⒈局限性心包积液（少量）⒉左室流出道高流速⒊主动脉根部前方心包腔内团状回声（考虑纤维素性渗出物可能性大）

综合上述检查，如何完善诊断？

诊断分析:

目前我国心包积液的病因依次为结核性（约占40%~50%），化脓性（约占11%），肿瘤

性（约占9%~14%）和非特异性。

大体可分为感染性和非感染性两大类。

感染性心包积液有：

1.结核性：

起病隐匿，身体其它部位有无结核均可。

PPD皮肤试验通常阳性。

一般都有低热、乏力的结核中毒症状。

该患者血沉不快，为明确诊断有时需要心包积液或组织培养，或根据抗结核治疗的效果来证实诊断。

2.化脓性：

不多见，可发生于感染性心内膜炎、肺炎、败血症及免疫功能低下的患者。

该患者无高热且全身中毒症状不明显，暂不支持。

3.真菌性：

十分少见，以霉菌居多，多见于免疫功能障碍患者，诊断依据心包积液或组织的涂片与培养，以及检测血清抗真菌抗体。

该患者尚不能除外。

4.非特异性：

是一种浆液纤维蛋白性心包炎，目前病因不明，可能与病毒感染及自身免疫反应有关。

非感染性心包积液有：

1.肿瘤性：

原发性心脏肿瘤甚为少见且多系良性，大多数为继发性心包肿瘤。

目前认为，大量心包渗出的最常见原因为转移性肿瘤居多。

肿瘤性心包炎为血性心包积液，发展迅速。

该患者暂时不能除外。

2.胶原性：

由结缔组织（自身免疫）异常如类风湿、系统性红斑狼疮、硬皮病等所致。

该患者抗核抗体谱及类风湿相关检查正常暂不