医疗保健技术管理相关制度汇总.docx

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医疗保健技术管理相关制度汇总

医疗保健技术管理相关制度

第一章医疗技术临床应用管理制度

为加强医疗技术临床应用管理，促进科学发展和医疗技术进步，提高医疗质量，保障医疗安全，根据《医疗技术临床应用管理办法》（国家卫健委2018年1号令）及湖南省卫生健康委员会关于贯彻落实《医疗技术临床应用管理办法》的通知（湘卫医发〔2018〕11号），结合医院实际，制定建立医疗技术临床应用管理制度

第一条、本制度所指医疗技术，是指医疗机构及其医务人员以诊断和治疗疾病为目的，对疾病作出判断和消除疾病、缓解病情、减轻痛苦、改善功能、延长生命、帮助患者恢复健康而采取的诊断、治疗措施。

医疗技术临床应用是指将经过临床研究论证且安全性、有效性确切的医疗技术应用于临床，用以诊断或者治疗疾病的过程。

第二条、各科室开展医疗技术临床应用应遵守本制度。

第三条、医疗技术临床应用应当遵循科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理的原则，安全性、有效性不确切的医疗技术不得开展临床应用。

第四条、各科室对医疗技术临床应用和管理承担主体责任，开展医疗技术应当与功能任务相适应，具有符合资质的专业技术人员、相应的设备、设施和质量控制体系，并遵守技术管理规范。

第五条、医疗技术临床应用实行分类管理，根据《医疗技术临床应用管理办法》有关规定分为非限制类技术、限制类技术及禁止类技术三类。

第六条、禁止类技术临床应用执行负面清单管理制度，具有下列情形之一的，禁止应用于临床：

（一）临床应用安全性、有效性不确切；

（二）存在重大伦理问题；

（三）该技术已经被临床淘汰；

（四）未经临床研究论证的医疗新技术。

第七条、限制类技术是指具有下列情形之一的医疗技术，由省级卫生行政部门严格加强监管，实施备案管理。

（一）技术难度大、风险高，对医疗机构的服务能力、人员水平有较高专业要求，需要设置限定条件的；

（二）需要消耗稀缺资源的；

（三）涉及重大伦理风险的；

（四）存在不合理临床应用，需要重点管理的。

第八条、拟开展限制类技术临床应用的，应当按照相关医疗技术临床应用管理规范进行自我评估，符合条件的可以开展临床应用，并于开展首例临床应用之日起15个工作日内，向湖南省卫生行政部门备案。

备案材料应当包括以下内容：

1.《湖南省限制类医疗技术临床应用备案表》；

2.本机构医疗技术临床应用管理专门组织和伦理委员会论证结论，详细论证材料由医疗机构存档备查；

3.技术负责人（限于在本机构注册的执业医师）资质证明材料复印件（医师资格证书、执业证书、职称证书、相关培训证明等）；

4.《医疗机构执业许可证副本》复印件（开展放射诊疗活动的须提供《放射诊疗许可证副本》复印件）。

第九条、限制类技术临床应用应在卫生行政部门备案并在《医疗机构执业许可证》副本备注栏予以注明后方可开展。

第十条、非限制类技术可以根据医院功能、任务、技术能力等由医院自行决定开展临床应用，对开展的医疗技术临床应用实施严格管理。

第十一条、拟开展存在重大伦理风险的医疗技术，必须提请伦理委员会审议，必要时可以咨询省级和国家医学伦理专家委员会。

未经本院伦理委员会审查通过的医疗技术，特别是限制类医疗技术，不得应用于临床。

第十二条、医疗技术临床应用管理委员会负责本院医疗技术临床应用的管理，由医务部负责日常管理工作。

第十三条、首次应用的医疗技术，由医务部组织开展技术能力和安全保障能力论证，通过论证的方可开展医疗技术临床应用。

首次应用的医疗技术各科室应加强规范化培训工作。

第十四条、建立医疗技术临床应用评估制度，对限制类技术的质量安全和技术保证能力进行重点评估，并根据评估结果及时调整医疗技术临床应用管理目录和有关管理要求。

对存在严重质量安全问题或者不再符合有关技术管理要求的，要立即停止该项技术的临床应用。

第十五条、开展的限制类技术目录、手术分级管理目录和限制类技术临床应用情况纳入院务公开范围，主动向社会公开，接受社会监督。

第十六条、医疗技术临床应用过程中出现下列情形之一的，应当立即停止该项医疗技术的临床应用：

（一）该医疗技术被国家卫生健康委列为“禁止类技术”； 

（二）从事该医疗技术的主要专业技术人员或者关键设备、设施及其他辅助条件发生变化，不能满足相关技术临床应用管理规范要求，或者影响临床应用效果； 

（三）该医疗技术在本机构应用过程中出现重大医疗质量、医疗安全或者伦理问题，或者发生与技术相关的严重不良后果； 

（四）发现该项医疗技术临床应用效果不确切，或者存在重大质量、安全或者伦理缺陷。

属于限制类技术的，立即将有关情况向省级卫生行政部门报告，由省级卫生行政部门组织对该项医疗技术临床应用情况进行核查；确属医疗技术本身存在问题的，可以暂停该项医疗技术在本地区的临床应用，取消相应医疗技术临床应用备案，在《医疗机构执业许可证》副本备注栏予以注明。

第十七条、开展限制类技术时，按要求到具有相应资质的培训基地参加培训，培训合格后方可开展。

第十八条、开展医疗技术的各科室应按照要求，及时、准确、完整地向全国和省级医疗技术临床应用信息化管理平台逐例报送限制类技术开展情况数据信息。

第十九条、法律责任 

1、违反《医疗技术临床应用管理办法》规定，有下列情形之一的，由卫生行政部门责令限期改正；逾期不改的，暂停或者停止相关医疗技术临床应用，给予警告，并处以三千元以下罚款；造成严重后果的，处以三千元以上三万元以下罚款，并对医疗机构主要负责人、负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法予以处分：

（一）未建立医疗技术临床应用管理专门组织或者未指定专（兼）职人员负责具体管理工作的； 

（二）未建立医疗技术临床应用管理相关规章制度的； 

（三）医疗技术临床应用管理混乱，存在医疗质量和医疗安全隐患的； 

（四）未按照要求向卫生行政部门进行医疗技术临床应用备案的； 

（五）未按照要求报告或者报告不实信息的； 

（六）未按照要求向国家和省级医疗技术临床应用信息化管理平台报送相关信息的； 

（七）未将相关信息纳入院务公开范围向社会公开的； 

（八）未按要求保障医务人员接受医疗技术临床应用规范化培训权益的。

2、有下列情形之一的，由卫生行政部门依据《医疗机构管理条例》第四十七条的规定进行处理；情节严重的，还应当对医疗机构主要负责人和其他直接责任人员依法予以处分：

（一）开展相关医疗技术与登记的诊疗科目不相符的； 

（二）开展禁止类技术临床应用的； 

（三）不符合医疗技术临床应用管理规范要求擅自开展相关医疗技术的。

3、管理混乱导致医疗技术临床应用造成严重不良后果，并产生重大社会影响的，由卫生行政部门责令限期整改，并给予警告；逾期不改的，给予三万元以下罚款，并对医疗机构主要负责人、负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法予以处分。

4、医务人员有下列情形之一的，由卫生行政部门按照《执业医师法》《护士条例》《乡村医生从业管理条例》等法律法规的有关规定进行处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任：

（一）违反医疗技术管理相关规章制度或者医疗技术临床应用管理规范的； 

（二）开展禁止类技术临床应用的； 

（三）在医疗技术临床应用过程中，未按照要求履行知情同意程序的； 

（四）泄露患者隐私，造成严重后果的。

第二章新技术、新项目准入管理制度

为进一步规范新技术、新项目的申报和审批流程，完善新技术项目的临床应用质量控制管理，保障医疗安全，提高医疗质量，根据《医疗技术临床应用管理办法》（国家卫健委2018年1号令）及湖南省卫生健康委员会关于贯彻落实《医疗技术临床应用管理办法》的通知（湘卫医发〔2018〕11号），结合我院的实际，特制定新技术、新项目准入管理制度。

一、新技术、新项目特指为保障患者安全，对于首次开展临床应用的医疗技术或诊疗方法实施论证、审核、质控、评估全流程规范管理的制度。

新技术、新项目包括：

侵入性、非侵入性操作，检查、手术、治疗方式等。

1、属于医疗新技术、新项目申报与临床准入范围的医疗技术项目包括：

（1）使用新试剂、药品的诊断项目；

（2）使用新医学装备、耗材的诊断和治疗项目；

（3）创伤性的诊断和治疗项目；

（4）生物基因诊断和治疗项目；

（5）使用产生高能射线设备的诊断和治疗项目；

（6）组织、器官移植技术项目；

（7）其他可能对人体健康产生重大影响的新技术项目。

2、不属于医疗新技术、新项目申报与临床准入范围的医疗技术项目包括：

（1）本院其他科室已经开展的技术项目；

（2）不具备场地、人员资质的技术项目；

（3）需投入购买仪器设备的技术项目，应先有医院设备初步购置计划；

（4）未进入临床应用的科研课题。

二、 我院对新技术项目临床应用按照《医疗技术临床应用管理办法》及医院《医疗技术临床应用管理制度》实行分类分级准入管理。

三、新技术、新项目准入的申报流程：

1、开展新技术、新项目的临床、医技科室，项目负责人应具有中级及以上专业职称的本院职工，应当按照相关医疗技术临床应用管理规范进行自我评估，符合条件的可以开展临床应用的由项目负责人认真填写《某市妇幼保健新技术、新项目审批申请书书》，经科室讨论审核，科主任/护士长签字同意后报送医务部；

2、在《申报书》中应就以下内容进行详细地阐述：

（1）拟开展的新技术、新项目目前在国内外或其他省、市医院临床应用基本情况；

（2）临床应用意义、适应症和禁忌症；

（3）疗效判定标准、评价方法，对有效性、安全性、可行性等进行具体分析，并对社会效益、经济效益进行科学预测。

（4）技术路线：

技术操作规范和操作流程；

（5）拟开展新技术、新项目的科室技术力量、人力配备和设施等和各种支撑条件；

（6）详细阐述可预见的风险评估以及应对风险的处理预案。

3、《申报书》一式两份交医务部初审，初审不合格者退回申报科室重新修订。

4、拟开展的新技术、新项目凡涉及医疗仪器、药品等需经技术论证及伦理审批通过后才允许提交设备管理委员会。

四、新技术、新项目准入审批流程：

1、首先医务部或护理部对科室递交《某市妇幼保健新技术、新项目审批申请书》进行审查，审查内容包括：

（1）申报新技术、新项目是否符合国家相关法律法规和规章制度、诊疗操作常规；

（2）申报的新技术、新项目是否具有科学性、先进性、安全性、可行性和效益性；

（3）参加的人员资质和水平是否能够满足开展需要；

（4）申报新技术、新项目是否与医院功能任务是否相适应；

2、医务部或护理部审核合格项目，委托医院伦理委员会进行伦理审查，伦理审查通过后提交医疗技术管理委员会进行论证，听取该项目负责人和科室答辩后，将专家讨论意见记录在《新技术、新项目审批申请书》。

3、医务部负责对限制类新技术项目按程序进行审批备案。

审批后的新技术项目通知科室可以按计划具体实施。

4、对于各科室所提出的新技术、新项目的准入申请，无论审核合格与否，医务部答复说明理由；

五、新技术、新项目临床应用质量控制流程：

1、批准后医疗新技术项目，实行科室主任负责制，按计划具体实施，医务部负责协调和保障，以确保此项目顺利开展并取得预期效果。

2、在新技术、新项目临床应用过程中，主管医师应向患者或其委托人履行告知义务，尊重患者及委托人的意见、在征得其同意后方可实施。

3、新技术、新项目在临床应用过程中出现下列情况之一的，主管医师应当立即停止该项目的临床应用，并启动应急预案，科室主任立即向医务部报告。

（1）开展该项技术的主要专业技术人员发生变动或者主要设备、设施及其他关键辅助支持条件发生变化，不能正常临床应用的；

（2）发生与该项技术直接相关的严重不良后果的；

（3）发现该项技术存在医疗质量和安全隐患的；

（4）发现该项技术存在伦理道德缺陷的。

六、新技术、新项目监督管理流程：

1、医务部作为质量主管部门，对于全院开展的新技术、新项目进行全程质量管理和评价，对全院开展项目不定期进行督查，及时发现医疗技术风险，并督促相关科室及时采取相应措施，将医疗技术风险降到最低程度；定期追踪项目的进展情况，对其疗效、社会效益及经济效益进行评估。

2、原则上，每年3月前各科室上交当年度的经科室讨论，并由科主任签字确认的《某市妇幼保健新技术、新项目审批申请书》；

3、各科室在开展新技术、新项目过程中所遇到的各种问题，均应向医务部汇报，每年12月份将当年开展新技术、新项目的情况做出书面汇总，内容为详细开展例数、经济效益、社会效益、目前存在问题等，针对汇总情况进行有重点的抽查核实；

5、已运行一年的非限制类新技术、新项目，科室写出总结报告，报院领导批准后，纳入医院医疗常规技术项目管理。

限制类新技术、新项目至少运行两年后进行评估。

6、各科室严禁未经审批自行开展新技术、新项目，否则，将视作违规操作，由此引起的医疗或医学伦理上的缺陷、纠纷、事故将由当事人及其科室负责人承担全部责任。

第三章二、三类医疗技术管理制度

根据原卫健委《医疗技术临床应用管理办法》及《湖南省卫生计生委关于加强医疗技术临床应用管理的通知》（湘卫医发〔2016〕9号），结合医院实际，特制定二、三类医疗技术管理制度。

一、本制度规定的二、三类医疗技术是指对安全性、有效性确切，但是技术难度较大、风险较高，对服务能力、人员素质要求较高，需要限定条件；或者存在重大伦理风险，需要严格管理的医疗技术。

（一）第二类医疗技术是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高，卫生行政部门应当加以控制管理的医疗技术。

（二）第三类医疗技术是指具有下列情形之一，需要卫生行政部门加以严格控制管理的医疗技术：

1、涉及重大伦理问题；

2、高风险；

3、安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证；

4、需要使用稀缺资源；

5、卫健委规定的其他需要特殊管理的医疗技术。

二、按照《湖南省限制临床应用的医疗技术目录（2016版）》（以下简称《目录》）规定制定本院二、三类医疗技术目录（见附件1），实行限制性清单管理；对原卫健委《首批允许临床应用的第三类医疗技术目录》（卫办医政发〔2009〕84号）在列，但未列入《目录》内的医疗技术，按照临床研究相关规定执行。

三、已开展《目录》在列医疗技术，且已经过国家卫生计生委或省卫生计生委医疗技术临床应用准入审批的医疗技术，直接向省卫生计生委备案，实行备案管理。

由省卫生计生委在《医疗机构执业许可证》副本备注栏注明。

四、拟新开展《目录》在列医疗技术临床应用的科室，应按照相关医疗技术临床应用管理规范，经自我对照评估后符合所规定条件的，应在完成申报、审批、准入、备案后开展。

五、对未列入《目录》，在我省首次临床应用的医疗技术，参照备案管理。

六、在医疗技术临床应用过程中出现下列情形之一的，应当立即停止该项医疗技术的临床应用，并向主管的卫生行政部门报告：

（一）该项医疗技术被卫健委废除或者禁止使用；

（二）从事该项医疗技术主要专业技术人员或者关键设备、设施及其他辅助条件发生变化，不能正常临床应用；

（三）发生与该项医疗技术直接相关的严重不良后果；

（四）该项医疗技术存在医疗质量和医疗安全隐患；

（五）该项医疗技术存在伦理缺陷；

（六）该项医疗技术临床应用效果不确切；

（七）省级以上卫生行政部门规定的其他情形。

七、开展二、三类医疗技术的科室，应认真填写好《二、三类医疗技术登记本》；严格执行技术规范、操作规程及各项规章制度；科主任、项目负责人应认真组织、严格把关、定期进行质量监控，检查实施情况，及时发现各种问题并予以有效地解决；做好医疗技术随访工作。

八、主管职能部门履行全程监督管理职责。

附件1、某某医院二、三类医疗技术目录

序号

医疗技术名称

1

三级及以上妇科内镜诊疗技术

2

三级及以上小儿呼吸内镜诊疗技术

3

羊水穿刺细胞学诊断

4

临床基因扩增检验技术

第四章医疗技术全程监督管理制度

第一条、医务部作为主管职能部门，对于全院的医疗技术临床应用进行全程管理和评价，重点是限制类医疗技术及新技术、新项目。

第二条、按照《湖南省医疗技术临床应用信誉评分标准》至少每年对限制类类医疗技术及新技术、新项目临床应用进行评估1次，对医疗技术实施过程中存在的问题进行分析，并提出指导性建议或意见，及时发现医疗技术风险，并敦促相关科室及时采取相应措施，以避免医疗技术风险或将其降到最低限度。

第三条、各科室主任、项目负责人应认真组织、严格把关、定期进行质量监控，检查实施情况，及时发现各种问题并予以有效地解决。

第三条在医疗技术临床应用过程中，应充分尊重患者的知情权和选择权，并注意保护患者安全，及时履行告知义务。

主管医师应向患者或其委托人详细交代病情，重点交代医疗技术对于患者的适应性、效益性和可能存在的风险及费用情况，尊重患者及委托人意见，在征得其同意后方可实施。

第四条各科室在开展新技术临床应用过程中做好应用记录和总结分析工作，完善疗效的评价分析，新批准开展的限制类医疗技术，在2年内须每年向医务部报告临床应用情况，包括诊疗病例数、适应证掌握情况、临床应用效果、并发症、合并症、不良反应、随访情况等

第五条 经医院评估，符合先进性、安全性等要求的技术项目鼓励继续开展，不符合先进性、安全性等要求的技术项目，医务部根据评估结论提交医疗技术管理委员会决定该技术是否院内停止使用。

第六条 医疗新技术应用过程中，出现不良后果或技术问题时，有关人员必须采用措施保证医疗安全并及时向科主任、项目负责人报告。

科主任、项目负责人应立即向医务部报告，并组织相关人员查找原因，认真分析，及时采取措施予以整改。

第七条 发生下列情况之一者，应立即暂停临床应用：

（1）发生涉及违反国家、省、市等法律，法规和相关规定的或该项医疗技术被废除或者禁止使用的；

（2）从事该项医疗技术主要专业技术人员或者关键设备、设施及其他辅助条件发生变化，不能正常临床应用；

（3）发生与该项医疗技术直接相关的严重不良后果；

（4）该项医疗技术存在医疗质量和医疗安全隐患的或发生与医疗技术相关的重大医疗意外事件的；

（5）该项医疗技术存在伦理缺陷；

（6）该项医疗技术临床应用效果不确切；

（7）省级以上卫生行政部门规定的其他情形。

第八条 限制类医疗新技术的临床试用期至少为2年，非限制类医疗新技术中具有创伤性的技术临床试用期为1年，非限制医疗新技术中非创伤性技术临床试用期为半年，新技术试用期满，评估合格后即可转化为医疗常规技术。

第九条 医疗常规技术包括目前已正常开展现存的技术和经试用期满转为常规技术的医疗新技术。

第五章科研项目使用医疗技术的相关管理制度及审批流程

一、医务人员开展临床科研项目使用医疗技术时应当遵循科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理的原则。

二、医务人员开展临床科研项目使用的医疗技术必须符合诊疗技术规范，不得将不成熟的技术应用于临床科研工作中。

从事临床科研活动的医务人员，必须是经过注册的卫生技术人员，不允许非卫生技术人员从事诊疗活动。

各种有创的操作技术项目在独立操作之前必须经过培训，经科室质量与安全管理小组考核批准后，才能单独操作。

三、医务人员开展临床科研项目使用的医疗技术（包括有创操作）在开展前，必须按照有关规定进行操作前讨论，严格控制适应症、禁忌症以及其他替代疗法实施的可行性。

做好充分的操作前准备，包括医患沟通、患者的知情同意、术前病情评估、术中术后可能发生的意外和防范措施等。

四、医务人员开展临床科研项目必须保障应有的有效性、安全性、效益性和合理性，并严格按照有关制度申报，具体参见《新技术、新项目管理制度》；临床科研项目中使用的医疗技术必须经过伦理委员会审查。

五、医务人员开展临床科研项目使用的医疗技术相关管理制度与审批程序由科研教学部、医务部、伦理委员会及医疗技术管理委员会负责监督落实。

六、医务人员开展临床科研项目使用的医疗技术必须由医疗技术管理委员会对有创操作、介入、麻醉等高风险技术项目操作人员进行资格的审批、许可授权管理。

七、临床科研开展过程中，凡发生医疗技术损害的，操作人要立即报告科主任，在积极进行补救的同时须上报医务部。

医务部组织相关科室力量进行全力补救，将损害降到最低程度。

八、临床科研中已开展的医疗技术，当技术力量、设备和设施发生改变，可能会影响到医疗技术的安全和质量时，经医疗技术管理委员会讨论后，医院下达终止此技术开展的指令，有关科室必须服从，不得违反。

九、医务人员开展临床科研项目使用医疗技术应用过程中有违反《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《人体器官移植条例》等法律、法规行为的，按照有关法律、法规处罚。

十、医务部负责对临床科研项目使用的医疗技术进行全程监督管理，科研教学部负责伦理审查及使用中监督管理。

十一、临床科研项目中使用医疗技术审批流程

申报科研同时填写《某某医院新技术新项目审批申请表》--主管职能部门审核同意--伦理委员会审核同意--医疗技术管理委员会审核同意--非限制类技术开始实施；限制类技术备案后实施。

第六章医疗技术临床应用随访制度

为了积极推行院前、院中、院后的一体化医疗服务模式，将医疗技术服务延伸至院后和家庭，使就诊病人的院外康复和继续治疗能得到科学、专业、便捷的技术服务和指导，结合医院实际特制订本制度：

1、科室应建立就诊病人信息登记电子档案，内容应包括：

姓名、年龄、单位、住址、联系电话，门诊诊断、住院治疗结果、出院诊断和随访情况等内容，填写人由病人本次诊疗期间的主管医师负责填写。

2、随访范围：

应用新技术、限制医疗技术的就诊患者  

3、随访方式包括电话随访、接受咨询、上门随诊、书信联系等，随访的内容包括：

了解病人出院后的治疗效果、有无并发症及其他不适情况、恢复情况，指导患者如何用药、如何康复、何时回院复诊、病情变化后的处置意见等专业技术性指导。

4、随诊时间：

首次随访要求在出院后1周内完成，以后应根据病人病情和治疗需要而定。

5、负责随访的医务人员由相关科室的科主任、护士长和病人就诊期间的主管医师负责。

第一责任人为主管医师，随访情况由主管医师按要求填写在住院病人信息档案随访记录部分。

并根据随访情况决定是否与上级医师、科主任一起随访。

首次随访由治疗患者的副主任医师及以上医师负责。

6、科主任应对住院医师的分管出院病人随访情况每月至少检查一次。

对没有按要求进行随访的医务人员应进行督促。

第七章医疗技术档案管理制度

一、医疗技术档案管理范围

医疗技术档案包括：

新技术、新项目档案；限制性医疗技术档案；医务人员个人技术档案

二、医疗技术档案管理资料范围

1.医疗技术常规、操作规程、质量标准等文件。

2.新技术、新项目申报材料（包括新开展技术可行性评估报告）、批准文件、过程监督资料；总结以及纳入常态管理材料；

3.限制性医疗技术备案资料；限制性医疗技术备案确认书；限制性医疗技术质量追踪、监管评估材料；限制性医疗技术人员资格授权材料；限制性医疗技术总结评估报告等

4、医务人员技术档案：

基本情况、各种资格证、执业证书取得情况、工作经历、开展新技术、适宜技术情况、学习进修情况、发表论文、专著情况、理论知识考核情况、技术操作考核情况、应用医疗技术权限记录表、各种医疗活动记录、医疗安全行为记录、医师定期考核情况、继续医学教育学分获得情况。

5、各类医疗技术目录、手术分级目录、高风险技术目录、手术麻醉资格授权资料、高风险技术授权资料等。

三、材料必须真实反映情况，证书、文章、批文有原件，档案不得随便修改。

四、档案资料应注意完整、规范、保密，不得用圆珠笔书写，不得用热敏打印纸，不得向无关人员泄露。

五、所有档案资料应登记、分类、编号，并由专人保管。

保存安全，防虫、防潮、防遗失。

六、归档资料中的质控资料及操作规程的保存期限按照三级医院评审标准要求，保存评审周期内的资料。

七、查阅或外借科室档案必须经管理人员或科主任同意才准许。

八、过期作废的