医疗保险管理制度措施.docx

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医疗保险管理制度措施

医疗保险管理制度、措施

1、医疗保险管理制度

2、医保工作制度及管理措施

3、离休干部医疗管理措施

4、医保办公室人员行为规

5、医保工作定期总结分析制度

6、医保工作信息反应制度

一、医疗保险管理制度

〔一〕机构管理

1．建立医院医保管理小组，由组长负责〔组长由副院长担任〕，不定期召开会议，研究医保工作。

2、设立医院医保办公室〔以下简称“医保办〞〕，并配备2—3名专〔兼〕职管理人员，具体负责本院医疗保险工作。

3．贯彻落实市政府有关医保的政策、规定。

4．监视检查本院医保制度、管理措施的执行情况。

5．及时查处违反医保制度、措施的人和事，并有相关记录。

6、加强医疗保险的宣传、解释，设置“医疗保险宣传栏〞，公布举报奖励方法和监视，公示诚信效劳承诺书。

正确及时处理参保病人的投诉，努力化解矛盾，保证医疗保险各项工作的正常开展。

〔二〕医疗管理制度

1．格执行首诊负责制，不推诿病人，接诊时格核对病历、卡与参保人员本人相符，发现就诊者身份与所持?

医疗证?

、IC卡不符时，应拘留医疗保险证〔有代取药证明的除外〕，及时报告医院医保办，医院医保办及时报告市医保中心。

2、诊疗时格遵循“因病施治，合理用药，合理检查，合理治疗，合理收费〞的原那么，病历、处、检查单等书写规。

3．药品使用需格掌握适应症。

4．收住病人时必须格掌握入院标准，杜绝冒名住院、分解住院、挂名住院和其它不正当的医疗行为；住院用药必须符合医保有关规定，使用自费药品必须填写自费药品患者同意书，检查必须符合病情。

5．出院带药格按规定执行。

〔四〕、患者根本信息、医疗工程及费用录入管理制度。

①患者入院时，收费处要及时做好详细登记工作，登记容包括XX、性别、年龄、XX号、医保卡号、住院号、诊断、科别、门诊医师、入院时间。

为初入院患者编上新住院号，或为再入院患者查回旧住院号才能办理有关手续，防止一人多号或一号多人的情况发生。

②患者入院后，各类医疗文件的书写由医护人员按规定按时完成；由护士核对、录入并执行医嘱；诊疗工程及费用的录入必须正确无误，对出现有工程无收费、有工程多收费或无工程有收费的，追究科室负责人责任。

③实行收费明细清单制，收费明细清单由住院科室提供，不按要求提供的追究科室负责人责任。

④医院医保办每月检查患者根本信息、医疗工程及费用录入情况，对电脑录入的患者根本信息、收费工程等与病历记录不相符的，按规定处分并追究科室负责人责任。

〔三〕药房管理制度

1．格执行发改委制定公布的药品零售价格和XX壮族自治区集中采购价格，按医院药品采购供给制度采购药品。

2、公布本院所使用的药品价格及一次性医用材料价格，承受监视。

3．确保医疗保险药品备药率达标，不得串换药品。

〔四〕财务管理制度

1．认真查对参保人员的医保病历、IC卡，把好挂号、收费关，按市医保中心医疗费管理的要求，准确无误地输入电脑。

2．配备专人负责与市医保中心医药费结算和衔接工作，并按医保规定提供相关资料。

3．新增医疗工程及时以书面形式向市医保中心上报。

4．格执行医保中心的结报制度，控制各项相关指标，正确执行医疗收费标准。

5．对收费操作上发现的问题，做到及时处理，并有相关处理记录。

6．参保人员出院结帐后，要求查询收费情况，医保窗口和财务室做到耐心接待，认真解释，不推诿。

〔五〕信息管理制度

1．当医保刷卡出现错误时，窗口工作人员及时通知医保办公室，由窗口工作人员利用读卡程序来检查卡的质量，如卡有问题，告知持卡人到市医保中心查询。

2．当医保结算出现问题时，窗口工作人员及时通知医保办公室，由医保办公室人员来查对，确保结算正确，如在查对过程中发现问题，及时向医保中心查询。

3．信息管理员做好医保的数据备份，定期检查效劳器，确保医保系统的运行。

4、格执行?

医疗保险定点机构计算机局域网运行管理制度?

。

二、医院医保工作制度及管理措施

    〔一〕、医保工作制度

    1.认真贯彻执行市政府及市社会和劳动保障局公布的城镇职工根本医疗保险、城镇居民根本医疗保险各项配套政策和管理方法。

不断提高根本医疗保险管理效劳水平，努力为广阔参保患者提供优质高效的效劳。

    2.在副院长的领导下，认真遵守与市医疗保险管理中心签订的?

医疗定点机构效劳协议书?

各项规定，格按照协议要求开展医疗保险管理工作。

    3.格按照?

医疗保险定点机构计算机局域网运行管理制度?

规工作行为，熟练掌握操作规程，认真履行岗位职责。

    4.坚持数据备份制度，保证网络平安通畅。

5.准确做好医保数据对帐汇总工作，月终按照上传总额结回费用。

6.加强工作人员的政治、业务学习，全面掌握医保、医疗政策、制度，做好医保院管理工作。

每年至少组织4次全院医护人员医保政策培训。

7.医保管理小组每年召开医保会议不少于4次。

8.全院医护人员医保政策业务考试每年不少于一次，考试合格率保证在90%以上。

9.将每年医保中心下达的年度基金预算指标换算为每月预算指

标分到各科室，切实做到合理检查、合理用药、合理治疗，为参保人提供优质的效劳。

10.医保年度每季度至少有一次医保工作总结分析。

    〔二〕、根本医疗保险管理措施

    1、格执行首诊负责制和因病施治的原那么，合理检查、合理治疗、合理用药，病历、处、检查单等书写规，做到字迹清晰，记录准确完整，医师签字规。

    2、做到就诊患者病历、卡与参保人员本人相符，病与症相符，所患疾病与所使用的药品、诊疗工程相符，药品与需要的数量相符，使用的药品数量、诊疗工程与费用相符。

3、在诊治、记账时必须核对病历和医保卡，不得将非医保人员的医疗费记入医保人员。

    4、应进展非医保支付病种的识别，发现因斗殴、酗酒、XX犯罪、自杀、自残患者、交通事故等患者使用医保卡就诊应及时通知医院医保办。

    5、凡向参保人员提供超出医保围以外的用药、治疗，应征得参保人员或其家属同意，未经参保人员同意和签订同意书的，由此造成的损失和纠纷由当事人负责。

    6、医保目录的同类药品有假设干选择时，在质量标准一样的情况下，应选择疗效好、价格较低的品种。

    7、格执行医疗质量终结检查制度。

    8、按时向医保中心上传结算数据，及时结回医保基金应支付的医疗费用，做到申报及时、数据准确.

    9、保证医保网络系统运行正常，数据平安。

〔三〕根本医疗保险就医管理措施

1、根本医疗保险门诊就医管理措施

〔1〕对前来就医的患者，接诊医生要询问是不是医保病人，如果是医保病人要核对病历和就医者是不是为同一人，格拒绝持他人的病历就医或未履行代开药审批手续的就诊者代取药，并对来人进展耐心的解释。

如医务人员未经核实给人、病历本不相符的人员开处，所发生的医疗费用由开医生承当。

〔2〕门诊医师在接诊医保患者就诊时，要按门诊病历书写要求认真书写医保专用病历。

〔3〕格执行首问、首诊负责制和因病施治的原那么，合理检查、合理治疗、合理用药，病历、处、检查单等书写规，做到字迹清晰，记录准确完整，医师签字规。

    〔4〕要主动向病人介绍医保用药和自费药品围，尽可能最大限度的使用常用药和甲类药。

    〔5〕坚持使用医保用药和非医保用药分处开的原那么，坚决杜绝大处、人情、不规那么用药处和不见病人就开处等违规行为。

    〔6〕对处用药有疑心的病人，请他在?

XX壮族自治区职工根本医疗保险及工伤保险药品目录?

中进展查询，让病人做到明明白白看病，明明白白治疗，明明白白用药，明明白白消费。

〔7〕对门诊持?

慢病卡?

的病人，格按慢病的病种对症用药，认真掌握药品的适应症、慢病用药围和用药原那么。

〔8〕如有利用参保患者的名义为自己或他人开药、检查治疗的，经查清核实后将进展处分，并取消医保处权。

〔9〕禁串换药品、串换诊疗工程、串换病种、乱收费、分解收费等行为。

〔10〕禁误导消费、开大处、重复检查。

2、根本医疗保险住院管理措施

〔1〕、格掌握出入院标准，对符合住院的参保人员，门诊医生应在?

病历本?

上简要写明病史、体征及处置后开?

入院通知单?

，住院办理处凭?

入院通知单?

查验住院患者与?

病历本?

是否相符，确认无误后可办理微机住院登记。

同时依据医保规定收取住院押金。

〔离休干部住院，凭有离休干部标识的?

病历本?

和?

医疗卡?

可免收住院押金〕。

    〔2〕、参保人员入院后，病房医护人员应核对住院者是否与?

入院通知单?

、?

病历本?

相符。

〔3〕、实行宿床制，凡符合住院标准患者住院期间每日24小时必须住院。

〔4〕、住院期间医保病历本必须交医院管理，医疗卡患者随身携带。

〔5〕、医保病人住院期间要坚持因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药。

〔6〕、建立会诊制度，控制收治患者的转院质量。

〔7〕、对进展和使用非医保围的医疗效劳，要征得医保病人的同意，并签订?

使用自费药品、治疗工程患者知情同意书?

，以防止医保病人个人承当的费用增加。

〔8〕收治住院病人必须符合住院指征，禁挂床住院、空床住院等不规行为，凡经查实有挂床、空床住院的，按医保有关规定，对所在病房处以2倍以上住院费用的处分。

3、根本医疗保险门诊慢病管理措施

医生接诊持门诊慢性病卡的患者，必须认真核对参保病人的身份，做到医保病历、人、慢性病卡相符，确认无误后，依据慢性病“卡〞规定的病种及病情进展治疗，格按照医保规定慢病病种用药围，根本医疗保险用药规定的每病种只允选择1~2种主药、1~2种辅助用药的用药原那么合理选用慢病病种用药围的药品，合理施治，一病一处。

4、特检特治审批管理措施

医院各科室要格掌握施行特检、特治的适应症。

需主治医师以上填写?

特检、特治审批单?

，由科主任批准，送医院医保办审批后，报市医保中心审批后可进展。

5、转院转诊管理措施

（1）凡遇：

①经本院多会诊检查仍不能确诊的疑难病症病人；②因本院条件所限无法开展进一步治疗的病人；③危、急、重症病人必需转院抢救的；④医院无条件治疗的专科疾病病人。

经治医师提出建议，主治医师报告，经科主任审批同意后办理转院转诊手续，转至二级以上专科或三级综合〔中医〕医院。

〔2〕不得借故推诿病人，凡在本院可以治疗的病人，不得向外转诊转院。

6、医疗保险使用贵重及自费药品及工程的管理措施

凡向参保人员提供超出医保围以外的贵重及自费药品及诊治工程：

〔1〕属门诊治疗确需的贵重及自费药品，应征得参保人员同意后开具。

〔2〕属住院治疗确需的自费药品，应征得参保人员或其家属同意，签订?

使用自费药品、治疗工程患者知情同意书?

。

〔3〕属特殊人群〔主要是离休干部〕因抢救或确因病情需要使用贵重及自费药品、诊治工程的应征得参保人员或其家属同意，签订?

使用自费药品、治疗工程患者知情同意书?

后，再由主治医师以上职称医师提出申请，科主任签字，报医院医保办审批同意，送医保中心审批同意后可进展。

7、医疗保险管理奖惩管理方法：

为规医院社会医疗保险参保人就医效劳管理，提高医疗保险效劳质量，根据?

中华人民国社会保险法?

、?

城镇职工根本医疗保险暂行规定〔2021〕?

〔【2021】40号〕、?

社会医疗保险效劳管理暂行方法?

〔【2007】60号〕及配套管理方法和市社会保险定点医疗机构医疗效劳协议书的要求，结合医院实际情况，制定医院医疗保险管理奖惩管理方法如下：

一、奖励

履行核卡职责，对冒卡就诊检查治疗进展举报，防止社保基金损失的，每1例在该医务人员当月岗位考核表评分加1分。

二、惩办

〔1〕、有以下违规行为之一者，医院对直接责任人责令其改正，并罚当月岗位考核评分1—3分。

①处书写不符合?

处管理方法?

规定的；

②提供的门诊或住院清单不符合医保清单要求的；

③不格执行医保有关规定，超医保药品目录围以及超出医保政策规定围用药给予记账的，超量用药、重复用药、给出院参保人超围、超剂量带药等；

④检查、治疗、用药等与病情不符的；

⑤对“限制使用围〞药品,不按限制围使用的；

⑥将可以记账的医保围工程由参保患者自费，或将不可以记账的医保围工程记账等；

⑦未遵守转院转诊管理措施，将不应转诊的病人转出，或应该转出的病人不予转诊的；

⑧电脑录入的参保人根本信息、收费工程等与病历记录不相符的，或因操作不规等引起的录入数据与实际费用不相符的。

〔2〕、有以下违规行为之一者，对直接责任人责令其改正，给予警告，并罚当月岗位考核评分2—5分。

①发现使用非本人医保卡的人员享受根本医疗保险门诊医疗待遇，造成根本医疗保险基金损失的；

② 处药物书写、诊疗单据工程填写与电脑录入不相符，发生以药换药、以药易物等行为的；

③不符合住院要求：

将可以门诊检查治疗的参保人收入住院检查治疗的；

④将不符合医保支付围的疾病进展医保记帐支付的；

⑤挂床住院的

⑥分解住院记账：

未遵守7日不得再入院标准原那么，参保人一次住院的费用分两次或两次以上记账；

⑦病历记载不清、病历未记载却有收费、重复收费、分解收费的；

⑧违反物价政策，不按市物价部门规定的收费标准收费的；

〔3〕、以下行为属重大违规，有以下违规行为之一者，对直接责任人责令其改正，给予警告，并罚当月岗位考核评分3—8分。

情节重者给予当事人行政处分：

①发现使用非本人医保卡的人员享受根本医疗保险住院医疗待遇。

②做假病历：

在病历上编造参保人的根本情况和诊疗情况，使病历容与真实情况不相符的；

③疾病诊断、治疗转归等面弄虚作假的；

以上管理制度及管理措施，医务人员必须格遵守，依据?

市职工根本医疗保险定点医疗机构效劳协议?

保证我院医疗保险工作正确顺利进展。

三、离休干部医疗管理措施

    1、凡持离休干部特殊病历手册就诊的离休干部，实行优先挂号〔免收诊疗费〕、优先就诊、优先检查、优先取药，优先治疗。

2、对行动不便的就诊离休干部，医院指定专人为离休干部挂号、陪送就诊、检查，办理取药。

3、离休干部住院，安排条件最好病房或单间，配备高年资的医务人员管床，出院时由护理人员陪送办理出院手续。

4、对因病卧床不起或行走不便的离休干部，应要求要送医送药上门效劳。

5、因本院条件所限不能救治或接诊病重的离休干部要及时联系转诊上级医院。

四、医保办公室人员行为规

    〔一〕、职业道德规：

    1、语言文明，态度和蔼，礼貌待人。

    2、热爱本职工作，努力进取，不断钻研业务。

    3、熟练掌握医保政策，并能够正确运用到工作中。

    4、遵纪守法，廉洁办公，承受监视和检查。

    〔二〕、行为规：

    1、不断学习有关法律、法规及相关的业务知识，认真贯彻执行医保相关文件中的规定及精神。

    2、工作态度端正，注重工作效率及结果，做到优质效劳，承受社会监视，公示监视。

    3、格按照医保工作流程办事，遇到特殊情况给予耐心的解释。

    4、格执行院的各项规章制度，做到衣帽整齐，礼貌待人，热情效劳，解释耐心。

    5、保持办公室环境整洁，定期清洁，文件及各种办公用品摆放有序，树立良好形象。

    〔三〕、文明用语及效劳禁语：

    1、文明用语：

您好、请坐、对不起、请稍候、您还有不明白的吗？

您明白了吗？

您有不明白的可以随时咨询、您慢走、再见。

    2、效劳禁语：

不知道、不清楚、急什么、我就这样、有意见找领导、下班了明天再来、为什么不早点来、外面等着、你问我、我问谁去。

    〔四〕、工作期间四不准：

    1、不准在上班期间打私人，办私事。

    2、不准在上班时间看报、看小说，杂志。

    3、不准在上班时间聊天，吃零食、干与工作无关的事情。

    4、不准对来访患者态度蛮横，有问不答。

〔五〕、处分：

凡违反上述规定者给予批评及岗位扣分处分。

五、医保工作定期总结分析制度

    为进一步提高我院医疗保险管理水平，及时了解医保效劳质量、预算、考核指标的情况，维护各相互之间的利益，制定医保工作定期总结分析制度，各科室必须认真执行。

    1、医院医保办公室于每季度完毕前，对本季度医保工作情况进展详细的总结，重点分析医院本季度医保工作中存在的问题，今后应采取的措施，指出下一季度医保工作重点。

2、医院医保管理小组在组长的领导下，每季度召开一次小组会议，对本院医保工作进展总结，重点分析本院本季度医保工作存在的问题，今后应采取的措施，部署研究下一季度的工作重点。

3、分管医保工作的院领导每季末对医保工作存在的问题进展汇总、分析，并与上季进展比拟，指出本院及各科室应改良的工作重点。

4、分管医保工作的院领导汇报本季医保工作情况，分析、部署下一季度医保工作重点，转达医保中心的会议、文件精神。

5、医院医保办公室做好记录和监视、考核工作。

六、医保工作信息反应制度

为及时反应医保工作过程中出现的问题，以便医院及时掌握情况，采取有效措施进展应对处理，确保医保工作正常开展，特制定医保工作信息反应制度。

一、反应信息包括以下几面：

1、医保管理中心的信息，如会议、文件等；

2、参保人员的反应信息，如要求、意见、投诉等；

3、医院医保管理小组的建议、报告、要求、意见等；

4、向科室发布的医保信息；

5、与医保管理中心的各种联系、沟通。

二、医院医保管理办公室要定期向各科室发送信息反应单，同时要求备有信息反应登记本。

三、分管医院医保管理的院领导指定专人负责定期收回已由相关科室填写好的信息反应单，逐项审阅、登记处理，对重要问题的处理，要及时与医保管理中心联系、商议。

四、耐心听取医保参保者的意见，并做好医保参保者意见的登记、处理。

五、医院医保办公室要重视医保信息反应工作，听取各科室、医保参保者的意见与要求，对重要意见要及时登记，认真改良。

六、对医保管理中心的要求，要尽力配合。

医保年度 季度医保工作总结分析报告

    为了全面了解本院医保各项工作情况，对   医保年度 季度的各项医保相关工作进展了检查，现将检查情况及存在的问题总结分析如下：

    一、医疗保险根底管理：

    1、本院有分管院领导和相关人员组成的根本医疗保险管理组织，并有专人具体负责根本医疗保险日常管理工作。

    2、各项根本医疗保险制度、医保管理人员岗位职责健全，相关医保管理资料具全，并按规管理存档。

    3、医保管理小组定期组织人员分析参保人员各种医疗费用使用情况，如发现问题及时给予解决，在定期的医保管理情况抽查中如有违规行为及时纠正并立即反应改正。

    4、医保管理小组人员积极配合市医保中心对医疗效劳价格和药品费用的监视、审核、及时提供需要查阅的医疗档案和有关资料。

    二、医疗保险业务管理：

    1、格执行根本医疗保险用药管理规定。

    2、根本到达按根本医疗保险目录所要求的药品备药率。

    3、抽查门诊处、出院病历、检查配药情况都按规定执行。

    4、格执行根本医疗保险效劳设施管理规定。

三、医疗保险费用控制：

1、格执行医疗收费标准。

2、本季度〔  年 月 日~  月 日〕接诊门诊病人：

  人次。

医保各项指标：

①均次住院费用  元/人次；②均次住院天数 天/人次；③住院率 %；④住院平均个人负担率 %；⑤医保药品率100%；⑥住院自费率 %；⑦门诊均次费用 元/人次；⑧门诊医保药品使用率 %；⑨每床日统筹支付  元/日。

由于2021医保年度  下达年度费用控制指标， 分析各指标是否超出控制围。

   四项指标比上季略有提高。

    四、医疗保险效劳管理：

    1、本院设有就医流程图，设施完整，便参保人员就医。

    2、药品、诊疗工程和医疗效劳设施收费实行明码标价，并提供费用明细清单。

    3、对就诊人员进展身份验证，杜绝冒名就诊和冒名住院等现象。

    4、对就诊人员要求需用目录外药品、诊疗工程事先都证求参保人员同意。

    5、对就诊人员要求处外配药的，医生开出外配处，由病人自主选择购药。

    6、格掌握医保病人的入、出院标准，医保办抽查门诊就诊人员病历，均符合填写门诊就诊记录的要求。

    7、经药品监视部门检查无药品质量问题。

    五、医疗保险信息管理：

    1、本院信息管理系统能满足医保工作的需要。

    2、日常维护系统较完善，新政策出台或调整政策、药品价格变动及时修改，能及时报告并积极排除医保信息系统故障，保证系统的正常运行。

    3、对医保窗口工作人员加强医保政策学习，并强化操作技能。

    4、本院信息系统医保数据平安完整。

    六、医疗保险政策宣传：

    本院不定期积极组织医务人员学习医保政策，及时传达和贯彻有关医保规定，不定时抽查医务人员对医保各项政策的掌握、理解程度。

2、采取各种形式宣传教育，如设置宣传栏、日常医生宣传，发放宣传资料等。

七、存在的问题：

1、

2、

八、整改措施：

1、加强对医生的培训力度，特别是?

处管理方法?

的学习。

2、加强对特殊慢病门诊诊疗的管理，进一步学习特殊慢病规定用药，加大对特殊慢病门诊处的检查力度。

九、季度的工作重点：

1、加强对特殊慢病门诊诊疗的管理与检查。

2、加强医保相关知识的培训。

3、加强与医保中心的联系，关注   年度医保费用预算指标。

4、合理控制各项指标的增长。

教育之通病是教用脑的人不用手，不教用手的人用脑，所以一无所能。

教育革命的对策是手脑联盟，结果是手与脑的力量都可以大到不可思议。