河北省电子病历基本规范实施细则.docx

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河北省电子病历基本规范实施细则

河北省电子病历基本规范实施细则（试行）

第一章总则

第一条为规范医疗机构电子病历管理，维护医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《护士条例》和卫生部《病历书写规范》、《电子病历基本规范（试行）》等法律、法规和规范，制定本实施细则。

第二条本实施细则适用于医疗机构电子病历的建立、使用、保存和管理。

第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像、等数字化的医疗记录资料，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。

电子病历是基于信息技术网络的临床信息系统，应用文字处理软件（如Word文档、WPS文档等）编辑、打印的病历文档，不属于本实施细则所称的电子病历。

第四条医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。

第二章电子病历基本要求

第五条电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。

第六条电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。

通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

记录日期和时间由电子病历系统按年、月、日设定并自动生成，使用阿拉伯数字记录，记录时间采用24小时制。

年份设定4位数，月、日各设定为2位数，时间设定4位数，时、分各设定为2位数。

记录格式为“年-月-日时间”。

第七条电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。

电子病历内容应当按照卫生部《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》及省卫生厅《河北省病历书写规范细则（试行）》执行，使用卫生部统一制定的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。

第八条电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置相应权限；操作人员对本人身份标识的使用负责，遵守保密制度，妥善保管本人用户名和密码。

第九条电子病历用户操作分类为病历书写（录入）、病历浏览、病历修改、病历管理、病历封存、病历解封、病历检索、质量监控、系统维护等。

第十条电子病历采用电子签名形势，医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后，系统应当显示医务人员电子签名。

第十一条电子病历系统应按下列原则设置医务人员审查、修改的权限和时限：

（一）权限划分原则：

住院医师可执行病历书写（录入）、浏览、修改等操作；主治医师可执行病历书写（录入）、浏览、修改、病历质量控制等操作；副主任、主任医师可执行病历书写（录入）、浏览、修改、病历质量控制、管理、封存归档等操作；医务、病案管理部门可执行病历管理、浏览、封存、解封、质量监控等操作。

（二）时限设定原则：

按照卫生部《病历书写基本规范》和省卫生厅《河北省病历书写规范细则（试行）》所规定的时限设定。

（三）在不违反

（一）、

（二）原则的前提下，医疗机构可根据本单位实际划分，设定护理、医技等其他岗位人员具体的权限和时限。

第十二条上级医务人员有审查、修改下级医务人员建立的电子病历的权利和责任。

实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，须经本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予以电子签名确认。

医务人员修改时，电子病历系统应当进行身份鉴别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。

第十三条电子病历以书写录入完成并确认时间为首次生成时间。

第十四条电子病历系统应当为患者建立个人信息数据库（包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、有效身份证件号码、社会保障号码或医疗保险号码、联系电话、门诊病历号码、住院病历号码、影像和特殊检查资料号码等），授予唯一标识号码并确保与患者的历次医疗记录相对应。

电子病历系统应设置相应功能，实现同一患者个人信息在病历记录中的自动生成，以保证患者姓名、性别、年龄等信息不再重复录入，为医疗工作提供方便。

第十五条电子病历系统应当具有严格的复制管理功能。

同一患者的相同信息可以复制，复制内容必须校对，不同患者的信息不得复制。

第十六条电子病历系统应当满足国家信息安全等级保护制度与标准，符合《中华人民共和国侵权责任法》相关规定，并具有相应的法律效应。

严禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏电子病历。

第十七条电子病历系统应当为病历质量监控、医疗卫生服务信息以及数据统计分析和医疗保险费用审核提供技术支持，包括医疗费用分类查询、手术分级管理、临床路径管理、单病种质量控制、平均住院日、术前平均住院日、床位使用率、合理用药监控、药物占总收入比例等医疗质量管理与控制指标的统计，利用系统优势建立医疗质量考核体系，提高工作效率，保证医疗质量，规范诊疗行为，提高医院管理水平。

第三章实施电子病历基本条件

第十八条医疗机构建立电子病历系统应当具备以下条件：

（一）具备电子病历系统运行和维护的信息技术、设备和设施，确保电子病历系统的安全、稳定运行。

（二）具有专门的管理部门和人员，负责电子病历系统的建设、运行和维护。

（三）建立、健全电子病历使用的相关制度和规程，包括人员操作、系统维护和变更的管理规程，出现系统故障时的应急预案等。

（四）符合法律、法规及省级以上政府部门规范性文件规定的其他条件。

第十九条医疗机构电子病历系统运行应当符合以下要求：

（一）须设置初始化，鼠标和键盘均能操作；确保数据准确无误；应能根据需要调整设置各种单据、病历原样打印输出，支持病程记录、医嘱单等续打功能；能保证24小时安全运行。

（二）具备保障电子病历数据安全的制度和措施，有数据备份机制，有条件的医疗机构应当建立信息系统灾备体系。

应当能够落实系统出现故障时的应急预案，确保电子病历业务的完整性、连续性。

（三）对操作人员的权限实行分级管理，保护患者的隐私。

能记录进入电子病历系统的任何操作（如录入、修改、查阅、复制、维护或监控等），记录操作人员姓名、时间及内容，并同电子病历保存。

（四）具备对电子病历创建、编辑、归档等操作的追溯能力。

（五）电子病历使用的术语、编码、模板和标准数据应当符合有关规范要求。

（六）具备健全的日志管理等制度和操作规程，有工作参数修改、数据字典维护、用户权限控制、操作口令或密码设置修改、数据安全操作、数据备份和恢复、故障排除等系统维护。

第二十条网络运行的电子病历系统与其它各系统之间实现数据共享，互联互通，能体现内在的逻辑联系，运行速度快、保密性能强，数据之间应相互关联、相互制约。

第二十一条电子病历应设定数据是否共享标识，预留与居民电子档案等区域电子医疗系统的接口，逐步实现病历数据、居民健康信息区域共享。

第二十二条电子病历应允许医学知识库专业软件的嵌入，为医务人员提供专业性帮助。

第四章电子病历基本范畴和内容要求

第二十三条根据患者就诊流程及临床诊疗工作特点，电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。

第二十四条门（急）诊电子病历内容包括门（急）诊电子病历首页、门（急）诊病历记录、门诊健康体检记录、医学检验资料、医学影像检查资料、门诊电子处方、知情同意书、诊断证明书等。

第二十五条门（急）诊电子病历首页可由患者个人信息数据库自动生成。

包括患者姓名、性别、身份证号、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。

在患者再次门诊就诊时，能够更新患者信息（如婚姻状况、职业、工作单位等）并留有历史记录。

门诊病历记录页面楣栏处应注明医疗机构名称、患者姓名和病案号。

第二十六条　门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。

门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

初诊病历记录内容应当包括就诊时间、医疗机构名称、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见等。

复诊病历记录内容应当包括就诊时间、医疗机构名称、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见等。

第二十七条门诊健康体检记录应当包括医疗机构名称，体检时间，简要病史，内科、外科、五官等系统体格检查情况，化验及辅助检查结果，体检结论及健康建议，相关医务人员数字认证签名等。

第二十八条抢救危重患者时，应当详细录入抢救记录，抢救记录补记时要记录抢救时间，具体到分钟。

第二十九条急诊留观记录是指急诊患者因病情需要留院观察期间的记录。

应当重点记录患者临床诊断，观察期间的病情变化、所采取的诊疗措施及效果，同时记录所开药品通用名称、剂型、剂量和用法及辅助检查报告等。

并注明患者去向。

急诊留观病例书写要求及内容按照《河北省病历书写规范细则（试行）》的要求实施。

第三十条门（急）诊辅助检查报告单是指患者门（急）诊期间所做各项化验、检查结果的记录。

内容包括医疗机构名称、患者姓名、性别、年龄、病案号、检查项目、开单日期、检查日期、报告日期、检查结果等。

第三十一条住院电子病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录（含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊记录、上级医师查房记录、麻醉记录、手术记录、手术护理记录、出院记录（或死亡记录）、死亡病例讨论记录、医学影像检查资料、病理检查资料、医学检验资料、体温单、医嘱单、各类知情同意书、病重（病危）护理记录、住院健康体检记录、各类医学证明书等。

第三十二条　住院电子病历首页包括患者个人信息和简要医疗信息。

患者个人信息包括患者姓名、性别、身份证号、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、通讯地址、邮政编码、联系电话，联系人姓名、联系人的电话，费用类别，病案号等。

简要医疗信息内容应当包括入院时间、入院科别、出院时间、出院科别、门（急）诊诊断、入院诊断、出院诊断（主要诊断、其他诊断、并发症、院内感染）、ICD编码、病理诊断、入院时情况（病情危重、急、一般）、入院后确诊日期、出院情况栏（治愈、好转、未愈、死亡、其他）、损伤和中毒的外部原因、过敏药物、血型、手术及操作名称、手术操作医师、麻醉方式、麻醉医师、切口等级/愈合类别、操作编码、抢救次数及成功次数、病案质量（甲、乙、丙）、质控医师、护士数字认证签名、住院费用等。

首页由住院医师录入后，由主治医师、科主任（或指定副主任以上医师）审阅确认后完成。

患者再次入院时，首页中个人信息可由电子病历系统自动生成，能更新患者信息（如年龄、婚姻状况、职业、工作单位等）和诊疗信息并留有历史记录。

第三十三条入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。

可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。

入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。

第三十四条入院记录的内容及录入要求。

（一）患者一般情况可由系统自动生成，包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者等内容。

（二）主诉是指促使患者本次住院就诊的主要症状（或体征）及持续时间。

（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序记录。

内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。

（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。

内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史及系统回顾等。

（五）个人史，婚育史、月经史，家族史具体书写内容及要求参照《河北省病历书写规范细则（试行）》执行。

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