广州中医药大学耳鼻喉重点整理.docx

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广州中医药大学耳鼻喉重点整理

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一、解剖生理

选择

咽鼓管有维持鼓室腔与外界的气压平衡及排除中耳分泌物的作用。

（中耳气压保持稳定是通过耳的什么结构——咽鼓管）

婴儿和儿童的咽鼓管较成人短、粗而平直，故小儿的鼻咽部感染易经此管传入鼓室。

鼻中隔前下方黏膜内动脉血管汇聚成丛，称利特尔动脉丛，该区是鼻出血（尤其是青少年鼻出血）的好发部位。

鼻腔主要有呼吸、嗅觉和共鸣等功能，其中呼吸功能包括调节空气的温度和湿度、过滤和自洁作用等。

（鼻腔对吸入的空气有何功能——调温、调湿、清洁）

在鼻咽顶后壁有淋巴组织团，称腺样体（或称咽扁桃体、增殖体）。

咽鼓管隆凸之后上方，有一较深之窝称咽隐窝，是鼻咽癌的好发部位。

甲状软骨是喉部最大的软骨，环状软骨是喉部唯一完整环形的软骨。

声带张开时，出现一个等腰三角形的裂隙，称声门裂（声门），为喉和上呼吸道最窄处。

喉的生理功能：

呼吸功能、发音功能、保护下呼吸道功能和屏气功能。

做口咽部检查使用喉镜时为何要先在酒精灯上加热——防止因口腔内外温度不一致而使喉镜起雾，影响观察。

填空

中耳包括鼓室、咽鼓管、鼓窦及乳突。

听小骨包括锤骨、砧骨、镫骨等。

骨迷路分为耳蜗、前庭、骨半规管3部分。

前庭感受器由椭圆囊斑、球囊班和壶腹脊所组成。

鼻由外鼻、鼻腔和鼻窦3部分构成。

鼻窦共有4对，为上颌窦、额窦、筛窦和蝶窦，其中上颌窦、额窦和前组筛窦为前组鼻窦，均开口于中鼻道；后组筛窦与蝶窦为后组鼻窦，前者开口于上鼻道，后者开口于碟筛隐窝。

咽自上而下可分为鼻咽、口咽、喉咽3部分。

喉腔以声带为界，分为声门上区、声门区和声门下区。

二、耳部疾病

选择

可引起耳痛的耳病有哪些？

断耳疮、耳带状疱疹、耳疖、耳疮、大疱性鼓膜炎、耳菌等。

其次，脓耳急性发作和一些脓耳变证如耳后附骨痈也可导致耳痛；外耳道异物较大堵塞时，也可能引发耳痛。

可引起传导性聋的耳病有哪些？

外耳疾病，如先天性或后天性的外耳道畸形或闭锁，外耳道异物、耵耳、耳疖、耳疮、大疱性鼓膜炎、肿瘤等；中耳的发育不良，如鼓膜和听骨链缺如或畸形；中耳的炎性疾患，如耳胀耳闭、脓耳等；听骨链固定，如鼓室硬化或耳硬化症；外伤，如中耳、鼓膜外伤、听骨链中断等。

旋耳疮是以耳部瘙痒为主要表现的，不会引起耳痛。

耳疖和耳疮的鉴别：

主要以局部症状作区分。

耳疖是发生于外耳道的疖肿，以耳痛、外耳道局限性红肿为特征；而耳疮则是指外耳道弥漫性红肿疼痛为主要特征的疾病。

两者红肿疼痛的范围有所区别。

耳聋的性质通过何种检查区分——音叉试验、纯音测试。

耳胀耳闭为同一个病，以病程长短区分，三个月内者为耳胀，超过三个月则为耳闭。

引起的聋为传导性聋。

脓耳最突出的症状——耳内流脓。

耳疖耳疮的疼痛与脓耳的疼痛如何区分——根据牵拉耳廓时有无引起疼痛加重判断。

（耳疖耳疮为外耳疾患，牵拉耳廓或按压耳屏都可引起疼痛加重，而脓耳为中耳疾患，因此牵拉耳廓不会引起疼痛加重）

P82耳鸣的分型论治（选择题考小病案，注意分型和方药）

1．风热侵袭：

疏风清热，宣肺通窍。

方药：

银翘散。

2．肝火上扰：

清肝泻热，开郁通窍。

方药：

龙胆泻肝汤。

3．痰火郁结：

化痰清热，散结通窍。

方药：

清气化痰丸。

4．气滞血瘀：

活血化瘀，行气通窍。

方药：

通窍活血汤。

5．肾精亏损：

补肾填精，滋阴潜阳。

方药：

耳聋左慈丸。

6．气血亏虚：

健脾益气，养血通窍。

方药：

归脾汤。

耳眩晕的必备症状——旋转性眩晕

区分耳眩晕与中枢性眩晕的关键——有无意识障碍

P88耳眩晕分型论治（考小病案，注意分型和方药）

发作期

证型

痰浊中阻

寒水上泛

肝阳上扰

风邪外袭

主证

旋转性眩晕，可兼恶心呕吐、耳鸣耳聋

突发晕眩

如立舟船

恶心呕吐

病程较短

头重如裹

呕吐痰涎

胸脘痞闷

心悸神疲

呕吐清涎

背冷肢厥

急躁心烦

口苦咽干

面红目赤

兼证

痰湿证

肾阳虚证

肝阳上亢证

风热证

治法

燥湿健脾

涤痰止眩

温壮肾阳

散寒利水

平肝熄风

滋阴潜阳

疏风散邪

清利头目

代表方

半夏白术天麻汤

真武汤

天麻钩藤饮

桑菊饮

间歇期

证型

上气不足

髓海不足

主症

眩晕、耳鸣耳聋反复发作

兼症

气血两虚证

肾阴虚证

治法

补益气血，健脾安神

滋补肾阴，填精益髓

代表方

归脾汤

杞菊地黄丸

中枢性与周围性面瘫（耳面瘫）的鉴别：

中枢性可闭眼、有额纹，周围性面瘫不能闭眼、皱眉，额纹消失。

面瘫分6级：

无面瘫

Ⅰ

功能正常

轻度面瘫（不易察觉）

Ⅱ

注意观察才能发现的轻度面瘫，轻闭眼即可使眼睑完全闭合，用力抬额时可见轻度额纹不对称，轻微连带运动，无面肌痉挛

中度面瘫（容易察觉）

Ⅲ

明显但并不觉难看的面部不对称，可有皱额不能，眼睑可全闭合，口周肌肉运动有力但用力时不对称。

连带运动、痉挛均可见，但不影响面容

中重度面瘫

Ⅳ

面容难看，皱额不能。

眼睑不能完全闭合，用力时口周运动不对称。

明显连带运动、痉挛

重度面瘫

Ⅴ

轻微的面肌运动。

眼睑不能闭合，口周轻度运动，连带运动、痉挛消失

完全面瘫

Ⅵ

无面肌运动，缺乏张力，无连带运动、无痉挛

P94耳面瘫的分型论治（考小病案，注意分型和方药）

证型

风邪阻络

气虚血瘀

主证特点

突发面瘫。

可有面部受风史。

面瘫日久

舌脉

舌淡苔白，脉浮。

舌淡暗，或有瘀点，脉细涩。

治法

祛风通络

益气活血，化瘀通络

方药

牵正散

补阳还五汤

病案分析：

脓耳

临床症状：

急发者，以耳痛逐渐加重、听力下降、耳内流脓为主要症状，可有发热、恶风寒、头痛等症状；小儿急性发作者症状较重，可见高热并伴有呕吐、泄泻或惊厥。

鼓膜穿孔流脓后，全身症状逐渐缓解。

病久者，主要表现为耳内反复流脓或持续流脓、听力下降。

证型

风热外侵

肝胆火盛

脾虚湿困

肾元亏虚

主症

耳痛，听力下降，或流脓

耳痛剧烈，耳鸣耳聋，流脓黄稠

耳内流脓反复发作，缠绵不愈，脓液色白或稀或粘

耳内流脓不畅，脓液臭秽，耳鸣耳聋

体征

鼓膜红赤，或搏动性溢脓

鼓膜充血、穿孔，脓液黄稠带红

鼓膜紧张部穿孔，或有肉芽

鼓膜松弛部或边缘性穿孔，或见胆脂瘤

兼症

风热表证

肝胆火热证

脾虚湿困证

肾阴虚或肾阳虚证

治法

疏风清热

解毒消肿

清肝泻火

解毒排脓

健脾渗湿

补托排脓

补肾培元

祛腐化浊

方药

蔓荆子散

龙胆泻肝汤

托里消毒散

知柏地黄丸/肾气丸

名解

耳胀耳闭：

是指以耳内胀闷堵塞感及听力下降为主要特征的中耳疾病，耳胀多为病之初起，以耳内胀闷为主，或兼有疼痛；耳闭多为病之久者，耳内如物阻隔，清窍鼻塞，听力明显下降。

脓耳：

是指以鼓膜穿孔、耳内流脓、听力下降为主要特征的耳病，相当于西医的化脓性中耳炎。

耳鸣：

指患者自觉耳中鸣响而周围环境并无相应的声源。

三．鼻部疾病

选择判断

可引起鼻塞的鼻病：

伤风鼻塞、鼻窒、鼻鼽、鼻槁（虽鼻腔宽大，但仍有鼻塞症状）

鼻槁治疗——禁用血管收缩剂

鼻鼽是否只是西医的过敏性鼻炎——否，其相当于西医的变应性鼻炎、血管运动性鼻炎、嗜酸粒细胞增多性非变应性鼻炎。

P123鼻鼽的分型论治（考小病案，注意分型和方药）

肺气虚寒，卫表不固—温肺散寒，益气固表—温肺止流丹

脾气虚弱，清阳不升—益气健脾，生养通窍—补中益气汤

肾阳不足，温煦失职—温补肾阳，固肾纳气—肾气丸

肺经伏热，上犯鼻窍—清宣肺气，通利鼻窍—辛夷清肺饮

中鼻道有脓性分泌物引流提示可能为——鼻渊（鼻渊检查时可见中鼻道、嗅沟、下鼻道或后鼻孔课件脓涕）

P128鼻渊的分型论治（考小病案，注意分型和方药）、

肺经风热—疏风清热，宣肺通窍—银翘散

胆腑郁热—清泻胆热，利湿通窍—龙胆泻肝汤

脾胃湿热—清热利湿，化浊通窍—甘露消毒丹

肺气虚寒—温补肺脏，散寒通窍—温肺止流丹

脾气虚弱—健脾利湿，益气通窍—参苓白术散

名解

鼻窒：

是以经常性鼻塞为主要特征的慢性鼻病。

鼻鼽：

是指以突然和反复发作的鼻痒，打喷嚏，流清涕，鼻塞等为主要特征的鼻病。

（鼽者，鼻出清涕也）

鼻渊：

是指以鼻流浊涕，量多不止为主要特征的鼻病。

问答

鼻鼽与伤风鼻塞的鉴别诊断：

鼻鼽

风寒感冒

病史

反复发作史

无反复发作史

症状

无恶寒发热

有肺脾肾阳虚症状

有恶寒发热

无肺脾肾阳虚症状

检查

鼻粘膜苍白

鼻粘膜淡红

病程

长

短

鼻渊与鼻窒的鉴别诊断：

鼻窒：

可有伤风鼻塞反复发作史。

鼻塞呈间歇性或交替性。

病变较重者，可呈持续性鼻塞，鼻涕不易擤出，久病可有嗅觉减退。

鼻渊：

可有伤风鼻塞史。

本病以脓涕量多为主要症状，常同时伴有鼻塞及嗅觉减退，症状可局限于一侧，也可双侧同时发生，部分病人可伴有明显的头痛，头痛的部位常局限于前额，鼻根部或颌面部，头顶部等，并有一定的规律性。

鼻渊的临床症状：

以脓涕量多为主症，常同时伴有闭塞及嗅觉减退，症状可局限与一侧，也可以双侧同时发生，部分病人可伴有明显的头痛，头痛的部位常局限于前额、鼻根部或颌面部、头顶部等，并有一定的规律性。

鼻衄的外治法：

对于正在鼻出血的病人，要遵照“急则治其标”的原则，立即“止血”。

先帮病人把自己塞鼻止血的东西取出后，以纱块等重新填塞鼻部或压迫止血，血止后再辨证论治。

（1）冷敷法：

取坐位，以冷水浸湿的毛巾或冰袋敷于患者的前额或颈部，以达凉血止血的目的。

（2）压迫法：

用手指紧捏双侧鼻翼10-15分钟，或用手指掐压患者人前发际正中线1—2寸处，以达止血目的。

（3）导引法：

令病人双足浸于温水中，或以大蒜捣烂，或用吴茱萸粉调成糊状敷于同侧足底涌泉穴，，有引火下行的作用，以协助止血。

（4）滴鼻法：

香墨（药墨）浓研，滴入鼻中。

或用血管收缩剂滴鼻。

（5）吹鼻法：

选用云南白药，蒲黄，血余炭，马勃粉，田七粉等具有收涩止血作用的药粉吹入鼻腔，粘附于出血处，而达到止血目的。

亦可将上述药物放在棉片上，贴于出血处或填塞鼻腔。

（6）烧灼法：

适用于反复少量出血能找到固定出血点者。

用30%--50%硝酸银或30%三氯醋酸烧灼出血点，应避免烧灼过深，烧灼后局部涂以软膏。

此外还可以用电灼法或YAG激光烧灼出血点。

（7）鼻腔填塞法：

用上述方法未能止血者，可用此法，以持续加压达到止血目的。

另外，还可在局麻下行冷冻止血法或微波凝固治疗，对上述方法治疗无效者，可行手术结扎颈外动脉，上颌动脉等。

三、咽喉疾病

选择

哪些病会出现咽痛症状：

喉痹、乳蛾、喉痈、急喉风、白喉、骨鲠等

乳蛾的预后与转归：

乳蛾反复发作，缠绵难愈，可成为病灶，引起局部及全身多种并发症。

局部并发症有耳胀、喉痹、喉痈等，全身并发症有低热、痹症、心悸、怔忪、水肿等。

喉关——指咽峡

喉喑最主要症状——声音嘶哑

会引起声嘶的喉病——喉喑、喉菌（即喉癌）

容易导致急喉风的病——里喉痈、会厌痈、颌下痈（喉关痈可能会导致，不是容易导致）

有咽部异物感的喉病：

喉痹、乳蛾、咽喉或食道肿瘤、骨鲠、上消化道疾病（慢性胃炎、上消化道溃疡等）、梅核气

P183梅核气的分型论治（尤其是肝郁气滞与痰气互结症状应明确区分，会考小病案）

肝郁气滞—疏肝理气，散结解郁—逍遥散

痰气互结—行气导滞，散结除痰—半夏厚朴汤

确诊鼻咽癌——应做病理活检，治疗首选——放疗

鼻咽癌好发部位——鼻咽窝

名解

喉痹：

是指以咽痛或异物感不适，咽部红肿，或喉底有颗粒状突起为主要特征的咽部疾病。

（西医学的咽炎及某些全身性疾病在咽部的表现可参考本并进行辨证施治）

乳蛾：

是指咽痛或异物感不适，喉核红肿，表面或有黄白脓点为主要特征的咽部疾病。

（西医学的扁桃体炎可参考本病进行辨证施治）

喉核：

即扁桃体，位於喉腔内咽前柱（舌腭弓）和咽后柱（咽腭弓）之间，左右各一。

喉痈：

是指发生于咽喉及邻近部位的痈肿。

梅核气：

是指以咽部异物感如梅核梗阻，咯之不出，咽之不下为主要特征的疾病。

问答

喉痹与乳蛾的鉴别：

1、从咽痛程度上鉴别，乳蛾急性期的咽痛要剧烈过喉痹（但有时凭此咽痛也很难区分是何病）2、从病位上区别，喉痹病变在咽部（咽部的黏膜），而乳蛾的病位在扁桃体，可延及咽部黏膜。

这是两病最根本的区别所在。

疾病

喉痹

乳蛾

共同点

急性期：

咽痛（吞咽加重），或伴发热；

慢性期：

咽异物感不适

不同点

病变在咽部，喉核正常

病变在喉核，可延及咽部

急喉风根据呼吸困难分为四度：

一度：

患者安静时无症状，活动或哭闹时出现喉鸣和鼻翼煽动，吸气时天突，缺盆及肋间等处轻度凹陷，称三凹征（甚则剑突下及上腹部软组织也可凹陷，故亦称四凹征）。

【安静时无，活动时有】

二度：

安静时亦出现呼吸困难表现，活动时加重，但不影响睡眠和进食。

【安静时有，但无缺氧表现】

三度：

呼吸困难明显，喉鸣较响，并因缺氧而呈烦躁不安，自汗，脉数等。

三（四）凹征显著。

【有缺氧表现】

四度：

呼吸极度困难，病人坐卧不安，唇青面黑，额汗如珠，身汗如雨，甚则四肢厥冷，脉沉微而欲绝，神昏，濒临窒息。

【严重缺氧、心衰、昏迷】

鼻咽癌的临床症状：

临床以血涕、鼻塞、耳聋耳鸣、颈部恶核及头痛为主要症状。

早起可有回吸涕中带血或擤出带血鼻涕，逐渐出现单侧或双侧鼻塞，单侧耳鸣、耳内堵塞感、听力下降、颈部肿块；晚期可出现一侧持续性、部位固定的头痛，甚至剧烈头痛，或可出现面部麻木、视物模糊甚至失明、复视、眼睑下垂、食入反呛、声嘶、伸舌偏斜等症状。

病案分析：

喉痈

喉痈有以下四种：

1、喉关痈（扁桃体周围脓肿）：

发生于喉关，扁桃体间隙。

多有乳蛾发作史。

乳蛾发病数日后发热持续或加重，一侧咽痛加剧，吞咽时尤甚，痛引耳窍，吞咽困难，口涎外溢，语言含糊，似口中含物，汤水易从鼻中呛出，甚则张口困难。

检查见急重病容，张口时表情痛苦，头偏向一侧，患侧腭舌弓上方红肿隆起，软腭红肿，悬雍垂水肿，并偏向对侧；或患侧腭咽弓红肿，喉核被推向前下方，如患处红肿高突，触之有波动感，示已成脓，此时穿刺可抽出脓液。

2、会厌痈（急性会厌炎及会厌脓肿）：

发生于会厌。

可有外感，异物，创伤或邻近器官急性炎症史。

起病急骤，咽喉剧痛，吞咽困难，张口流涎，言语含糊，甚则呼吸困难。

检查见急重病容，有呼吸困难表现，口咽部检查多无明显病变，间接喉镜检查见会厌充血肿胀，或肿如球状，则见有局部隆起，其上有黄白色脓点，喉部X线侧位片显示会厌肿大。

3、里喉痈：

多生于喉底，咽后间隙。

可有感冒或咽部异物及外伤后感染史。

发病较急，畏寒，高热，咳嗽，咽痛拒食，吞咽困难，吸奶时啼哭或呛逆，严重者可致呼吸困难，鼾声大，易惊醒。

检查呈急性病容，咽后壁一侧隆起，粘膜红肿，脓肿较大者，可将患侧腭咽弓及软腭向前推移。

患侧颌下核肿大，压痛明显，颈侧位X线片，可见咽后壁隆起之软组织阴影，有时尚可见液平面。

4、颌下痈：

生于颌下，咽旁间隙。

可有乳蛾，喉关痈，里喉痈或咽旁组织损伤史。

咽痛及颈侧剧烈疼痛，吞咽障碍，言语不清，张口困难，全身可伴高热，畏寒，食欲不振，头痛，乏力等。

检查见急重病容，颈部僵直，患侧颈部，颌下肿胀，明显压痛，成脓后可有波动感，穿刺可抽出脓液。

患侧喉核及咽侧壁向咽中线突起，但喉核不红肿，颈部B超或CT扫描可显示脓肿大小。

分型论治：

1．外邪侵袭，热毒博结：

清热解毒，消肿止痛。

方药：

五味消毒饮。

2．热毒困结，化腐成脓：

泻热解毒，消肿排脓。

方药：

仙方活命饮。

3．气阴耗损，余邪未清：

益气养阴，清解余毒。

方药：

沙参麦冬汤。

四、要求掌握的方药

补阳还五汤：

黄芪、当归尾、川芎、赤芍、桃仁、红花、地龙

六味汤：

荆芥、防风、桔梗、僵蚕、薄荷、甘草

真武汤：

茯苓、白芍、白术、生姜、附子

温肺止流丹：

人参、荆芥、细辛、诃子、甘草、桔梗、鱼脑石

半夏厚朴汤：

半夏、厚朴、茯苓、生姜、苏叶

牵正散：

白附子、白僵蚕、全蝎

题型：

单选（20题），多选（10题），填空（6题），名解（5题），判断（7题），问答（4题），病案分析（1题）