第二十八章产科手术胎头吸引术及产钳术胎头吸引器及产钳都.docx

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第二十八章产科手术胎头吸引术及产钳术胎头吸引器及产钳都

第二十八章　产科手术

　　第一节　胎头吸引术及产钳术

胎头吸引器及产钳都是用牵引的方法协助胎儿娩出的器械。

胎头吸引术较易掌握，并较安全，是目前使用较多的一种助产方法。

　　一、手术适应症

（一）宫缩乏力，第二产程延长；

（二）患有心脏病、肺结核、妊高征或有前次剖宫产史等，不宜产时过分用力者；

（三）前置胎盘、胎盘早剥、脐带脱垂及胎儿宫内窒息等；

（四）持续性枕后位，分娩进展过于缓慢者；

（五）剖宫产胎头娩出有困难时，可用产钳协助。

　　二、手术条件

（一）宫颈口必须开全，否则易造成产道撕裂；经产妇组织松软，必要时在宫口近开全时即可进行手术；

（二）儿头必须“衔接”，头的位置越低，手术越安全；

（三）胎膜未破者，应在手术前刺破；

（四）必须为活胎儿，死胎可等待自产或穿颅。

　　胎头吸引术

　　一、术前准备

患者取膀胱截石卧位，消毒外阴、导尿，不作会阴切开者一般不需麻醉。

初产大都需切开会阴。

手指聚拢如圆锥状，涂消毒浸润剂慢慢伸入阴道，进一步检查宫颈口开大情况及儿头位置的高低及方位。

胎头方位多由检查前囱门的部位或耳廓的方向来确定。

阴道较紧者，可用手指在阴道内轻轻来回旋转扩张，便于胎头通过。

　　二、手术步骤

在一手引起下，将吸引器徐徐送入阴道，紧贴儿头颅顶部。

注意勿夹住阴道软组织、宫颈或脐带等。

用50～100ml注射器，分数次从橡皮管抽出空气共约150ml，将橡皮管夹紧，使吸筒内产生负压牢附于儿头上。

听胎心，如无异常，可在阵缩时缓缓牵引。

开始稍向下牵引随儿头的下降、会阴部有些膨隆时转为平牵（图203），当儿头枕部露于耻骨弓下，会阴部明显膨隆时，渐渐向上提牵。

吸筒应随儿头的旋转而转动。

在儿头双顶间径平面娩出时，可松开止血钳，消除负压，取下吸筒，用手助儿头娩出。

牵引时若听到“嘶嘶”声，说明漏气，可能与放置或牵引方向不妥有关，可稍螺旋移动吸筒，或重新抽出一些空气后再牵。

牵引方向也可稍予改变。

必要时取下重新放置。

胎头吸引可造成胎儿头皮水肿，但多在产后24小时内消失。

但负压过大，或吸引时间过长、吸筒吸附位置不当，可产生头皮水泡、脱皮或头皮血肿，须较长时间才能消退、愈合。

严重时，胎吸可造成胎儿颅内出血，应加以预防。

　　产钳术

产钳曾是唯一用来牵出活胎儿的器械，较胎头吸引器难于掌握，若使用不当，可造成母婴创伤。

目前，多在胎头吸引术未成功时，才考虑应用。

　　一、产钳术分类

根据儿头在盆腔内位置的高低，分为高位、中位及低位产钳术。

高位系指儿头未衔接时上产钳，危险性大，已不采用。

胎头衔接后上产钳，称中位产钳术。

目前也很少采用。

儿头颅顶骨最低部位（不是先锋头的最低部分）降达会阴部时上钳，称低位产钳术。

儿头显著于阴道口时上产钳，为出口产钳术。

尤其是出口产钳术，困难多较小，较安全。

　　二、术前准备

同吸引术。

均需会阴侧切，且切口宜大。

　　三、手术步骤

产钳分左右两叶，操作时左手握左叶，置入产妇盆腔的左侧，右叶反之。

手术分为产钳的置入、合拢、牵引与下钳几个步骤。

术前必须导尿。

现以枕前位的产钳术为例介绍。

（一）置入

置入前先检查器械。

先放钳的左叶，后放右叶，才能扣合。

用左手握右叶，涂上润滑剂，右手作引导，缓缓送入阴道。

儿头位置低者，用食、中二指作引导即可；位置较高者，须将手的大部分伸入阴道作引导。

开始置入时，钳与地面垂直，钳的凹面向着会阴部，经阴道后壁轻轻插入，在右手的引起下，顺骨盆的弯度慢慢前进，边进边移向骨盆左侧，放到胎头的左侧面。

放妥后取出右手，此时叶柄与地面平行，可用左手的无名指及小指托住或由助手托住。

然后以同样方法，用右手握产钳的右叶，在左手的引导下慢慢送入阴道，置于儿头的右侧面。

（二）合拢

如两叶放置适当，即可顺利合拢，否则可略向前后上下移动使其合拢，并使两柄间始终保持约一指尖宽的距离，不要紧靠，以免过度压迫胎头。

若合拢不易，表示放置不妥，应取出重放。

合拢后注意听胎心音，倘有突变，说明可能扣合过紧或因夹住脐带所致，应松开详细检查。

　　（三）牵引及下钳

合拢后如胎心音正常，可开始牵引。

牵引应在阵缩时进行，用力应随宫缩而逐渐加强，再渐渐减弱。

阵缩间歇期间应松开产钳，以减少儿头受压，并注意听胎心音，牵引方向随儿头的下降而改变。

开始钳柄与地面平行（头位置较高者，应稍向下牵引），两手如所示方向用力。

当枕部出现于耻骨弓下方，会阴部明显膨隆时，可改用单手缓缓向上提，助儿头仰伸娩出。

儿头“着冠”后，可取下产钳。

取钳顺序与置入时相反，先下右叶，再下左叶，然后用手助儿头娩出。

要注意保护会阴。

　　四、注意事项

（一）为了防止牵引时因用力过度而造成创伤，术者应坐着牵引，双臂稍弯曲，双肘挨胸，慢慢用力。

切不可伸直双臂、用足蹬踩产床猛力进行牵引，以防失去控制，重创母婴。

臂力不足者，可站立牵引，但对用力及牵引方向应很好掌握。

（二）情况较急者，应尽速娩出胎儿，但决不可粗暴操作。

一般情况下，应随阵缩作牵引，大都需时15～20分钟。

出口产钳术多数可在数分钟内结束分娩。

（三）牵引时勿紧扣产钳两柄，可在两柄间夹入小块纱布，以减少对胎头的压迫。

（四）遇有困难，应详细检查，酌情重新考虑分娩方式，切忌强行牵引。

必要时可改行剖宫产术。

（五）术后注意观察宫缩及流血情况，检查宫颈及阴道，如有撕裂，应即缝合。

（六）产程长，导尿有血尿者，可留置导尿管，并酌用抗感染药物。

（七）仔细检查新生儿，给止血药并预防感染。

第二节剖宫产术

剖宫产是经腹部取胎的手术。

考虑手术时，应从母婴的安全出发，如不能兼顾，应以母亲的安全为主。

　　一、手术适应症

（一）头盆不称较明显，可在临产时或在临近预产期时手术；相对的头盆不称，可先试产，如不成功再手术。

（二）有前次剖宫产史者，应根据前次的手术原因、手术方式和时间（一般在术后3年以上试产较安全）等，进行全面分析，决定处理方法。

如试产，应严密观察，并作好剖宫分娩的准备。

试产时间的长短，决定于分娩的进展，一般以不超过12小时为宜。

如进展缓慢或无进展，或出现子宫破裂先兆者，应及时手术。

距前次剖宫产时间短，或做过的是“子宫体部”剖宫产者，试产时间应适当缩短。

（三）前置胎盘及胎盘早剥流血多而宫口未开者，应考虑手术。

（四）重度妊高征、妊娠合并心脏病、胎位异常、高龄初产、巨大儿和脐带脱垂等。

（五）宫缩乏力经催产素静滴引产无进步者，或家属坚决要求手术者。

（六）软产道异常，如子宫下段肌瘤、卵巢囊肿、阴道横膈等。

　　二、术前准备

（一）作奴夫卡因、麦角新碱及催产素等过敏试验，并作好输液、输血（必要时）及婴儿窒息急救等准备。

危重病者，应先进行必要的救治。

其它同一般剖宫手术，但禁用吗啡，以免引起胎儿窒息。

（二）消毒腹壁前先导尿，并留置导尿管。

（三）临手术前再听一次胎心音，必要时再作一次肛指检查。

如发现分娩有进展，胎儿有从阴道娩出可能者，应暂停手术，作进一步观察。

　　三、手术方式

分子宫体部剖宫产（古典式剖宫产）、子宫下段式剖宫产及腹膜外剖宫产三种。

现以子宫下段式剖这啼最为常用。

　　子宫下段式剖宫产术

此手术需先剪开子宫膀胱腹膜反折，推下膀胱暴露子宫下段后，才能切开宫壁取婴，故操作上较复杂。

由于切口位于子宫的被动段（下段），前面还覆有膀胱，因而愈合多较好，在再孕分娩时破裂的发生率较体部剖宫产术低，加上术时出血、对腹腔脏器的骚扰及感染的扩散机会均较少等，故决定剖宫取胎时，应尽可能采用此手术方式。

　　一、手术步骤

（一）腹壁切口　自脐下4～5cm处起，切至耻骨联合上缘，长约10～12cm.亦有取下腹部弧形切口者。

（二）切开子宫膀胱反折腹膜　进腹腔后，提起子宫膀胱腹膜，于腹膜反折下方1～2cm处作一长约12cm的弧形切口（图214）。

切开反折腹膜后，先向上游离至反折处，便于最后缝合（图215），然后沿膀胱宫颈间疏松结缔组织平面，用手指将膀胱轻轻向下剥离约4～5cm（图216、217），再向两侧游离至近子宫侧缘处，显暴子宫下段。

（三）切开子宫下段　牵开膀胱，在距反折切开处下方2～3cm处，先作一长约3cm横切口（图218、219）。

临产时间越长，子宫下段肌壁越薄，有时仅厚2～3mm.用刀缓缓切开（注意勿损伤胎儿），至显露胎膜时破膜并吸尽羊水。

用绷带剪向两边延伸，使成一长约12cm弯度向上的弧形切口（图220、221）。

也可伸入手指顺纤维方向轻轻分开至接近子宫下段侧缘处（图222），如认为开口不够大，可在两端弧形向上剪开扩大之。

切勿向两侧直线剪开，以免损伤大血管（图223）。

（四）胎儿娩出　伸手入宫腔，将儿头枕部转朝上，然后将儿头向上提，另一手在腹外自宫底向下推压，儿头多可顺利娩出（图224、225）。

取胎儿时，可暂移去拉钩，以利操作。

儿头娩出有困难时，可试用产钳的一叶将其娩出（图226），必要时用双叶夹取，置入方法同产钳术（图227）。

图214提起反折腹膜，沿虚线切开

图215切开腹膜向上游离至反折处，便于最后缝合

图216游离膀胱

图217分离膀胱的矢状剖面图

如儿手同时露于切口，应设法推开，以免增加儿头娩出时的困难。

如因估计不足，切口不够大，致儿头娩出有困难时，可速在原切口上缘正中作纵行切开，以扩大切口（图224）。

切忌强行牵拉，以免造成裂伤，万一撕破宫旁大血管，可造成不易控制的大出血，应注意预防。

图218先作一小切口，刺破胎膜

图219子宫下段切开部位示意图

图220向左侧延长切口

图221弧形切开，避免损伤两旁大血管

图222

图223扩大伤口示意

图224一手伸入宫腔带儿头，另一手在宫底按压帮助娩出。

右上角插图为必要时扩大切口方法

图225用手托带儿头

图226用产钳的一叶带出儿头

图227产钳夹取儿头

牵出儿头时，切勿慌张而操之过急。

如用产钳，必须轻轻置入，缓缓牵出。

遇儿头深入盆腔，取出发生困难时，可由台下助手戴消毒手套自阴道内向上推顶儿头。

儿头娩出后，可先清除其口内粘液，使呼吸道通畅，随即慢慢牵出儿体，然后用手取出胎盘胎膜。

宫腔内用干净纱布擦试1～2遍。

遇胎膜早破者可先用碘酒纱布宫腔内擦试。

再用75%酒精纱布擦试一遍，对预防术中污染有一定帮助。

宫壁注射麦角新碱及催产素10～20U.切口可用环钳夹住止血，同时用以牵引，便于缝合（图228）。

（五）缝合　子宫切口用1号铬制肠线作2层缝合。

里层作间断或连续缝合，不穿过内膜，外层作连续缝合，最后连续缝合子宫膀胱反折腹膜（图229、230）。

检查无出血，清除盆腔内积液、积血，清点纱布无识后，关闭腹腔。

图228环钳夹子宫切口两缘，间断缝合切口里层

图229连续缝合切口外层

图230缝合腹膜反折

第三节毁胎术

毁胎术是经阴道将死胎（或畸胎）分解后娩出的一类手术。

其目的在于缩减胎儿体积，防止对产妇的损伤，因手术所用器械皆为锐性，故操作要作到准确、细致，要特别注意不能造成对母体的损伤。

较常用的有穿颅术与断头术。

　　穿颅术

先穿破胎儿头颅，捣碎脑质，再夹碎颅骨使体积缩小，便于娩出。

手术多在死胎急需娩出，臀位死产头娩出有困难以及脑积水儿无法娩出等情况下进行。

　　一、手术条件

（一）宫口开全或近于开全；

（二）骨腔至少能容一手通过，如过于狭窄，虽穿颅也难以从阴道娩出胎儿。

　　二、手术步骤

（一）穿颅　顶先露时以囱门或骨缝作为穿刺点，颜面先露则经眼窝或由口腔经上腭刺入，臀位产后出头由枕骨大孔或颈椎刺入。

头未固定者，由助手在腹部施压固定。

右手握穿颅器，在左手保护下送入阴道，并用食、中二指将刃部固定于穿刺点上，避免刺进时滑脱损伤产道软组织（图231）。

刺入颅内后，张开两刃，旋转90度再撑开，以进一步扩大创口（图233）。

然后将刃的全部伸入颅内，来回捣碎脑质使从破口流出，颅骨随即塌陷，体积缩小。

最后闭合两刃，在左手保护下退出阴道。

无穿颅器时，可用长剪代替。

（二）碎颅　先将碎颅器的无窗内叶经破口置入颅内，凸面指向额骨内面，然后放入有窗外叶，凹面向着额骨外面，作适当调整使二柄扣合，拧紧螺旋（图232）。

如系三叶碎颅器，则先放入中心杆，再相继置放前、后叶，拧紧螺旋后牵引。

能用二叶牵出胎儿者，即不一定要用三叶。

（三）牵引　仔细检查，避免夹住产道软组织。

然后顺产轴缓缓牵出胎儿。

一手应始终置儿头周围，以防破碎颅骨损伤软产道。

如无碎颅器，可用有齿长钳数把紧夹颅骨，另将手指伸入儿口扣住上腭协同牵出胎儿（图234）。

图231送入并固定穿颅器

图232置入穿颅器示意图

牵引时，应边牵边将儿面部向母体盆腔后方旋转，以利娩出。

术后应检查产道，如有损伤，应即作处理。

图233刺入后撑开破口

图234

　　断头术

用于横位产，胎儿死亡，不适于进行内外联合倒转牵引术及骨盆无明显狭窄者。

　　一、手术步骤

（一）断头　将脱出的手臂适当用力向下牵拉，以利操作。

手臂未脱出者，可先设法使其牵出。

过去多用断头刀剪，操作困难、危险，现改用线锯，方法较简单安全。

儿颈位置低者，安放线锯多无困难；位置较高放置有困难时，可将线锯系于一“顶针”上，套在手指上缓缓带入产道（图235），设法将环由颈后绕送到颈前取出（图236），抓住线锯两头，慢慢来回拉锯，割断儿颈，未断的软组织，可用长剪剪断。

此类病例的子宫下段多高度扩张变薄，操作时要特别慎重，注意轻缓，并尽量勿凸出指掌关节，以防造成子宫破裂。

拉锯时应牵开阴道前后壁，保护软产道免遭损伤。

（二）娩出躯干　断头后，缓缓牵拉手臂，即可娩出躯干。

牵拉前，可用组织钳夹住胎颈断端皮肤，以防骨骼断端刺伤阴道（图237）。

（三）娩出头儿　将手伸入产道，以中指或食、中二指插入儿口，钩住下颌，连牵连将儿面向母体骶凹方向旋转，另一手在耻骨上方按压，助儿头娩出（图238）。

有困难时，可用数把组织钳或用有齿长钳夹住儿颈断端，协同牵引，牵出时注意勿使碎骨戳伤产道软组织。

图235戴上系有线锯的环圈伸入产道

图236将环圈绕过儿颈取出示意图

图237娩出躯干

图238娩出儿头