西安市医疗保险门诊特殊病种操作规范.docx

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西安市医疗保险门诊特殊病种操作规范

西安市医疗保险门诊特殊病种操作规范

（年版）

一、门诊恶性肿瘤放化疗操作规范

（一）操作流程

.操作流程

（）定点医疗机构专科医生填写《西安市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种特殊检查（治疗）项目审批表》（以下简称表）、《西安市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种及特殊治疗项目费用明细表》（以下简称表）或《西安市城镇居民基本医疗保险门诊特殊病种审批表》（以下简称表）。

（）定点医疗机构医保办审核并盖章。

（）市或区县社保经办机构审批备案。

（）定点医疗机构进行治疗并挂账结算。

.注意事项

（）、（居民）表均为一式三联，每一联都需定点医疗机构盖章确认。

（）医生填写、（居民）表时，表格中治疗计划栏填写的治疗方案要与处方保持一致，要求填写内容清晰，写明药品通用名、剂量、规格、数量和用法。

（）门诊化疗用药以医生填写的、（居民）表和处方为准，不超过个月用药量。

（）一次治疗方案的审批总费用原则控制在元以内。

（）各级社保经办机构在审批备案时，要加盖审批备案业务章。

（）同种治疗方案审批时间不能重叠，本次治疗计划即将结束的前天之内可审批下一次的治疗方案。

（二）费用报销

.参保居民患恶性肿瘤门诊使用抗肿瘤药物，乙类药品先行自付后，个人负担，统筹基金支付；参保职工乙类药品先行自付后，个人负担，统筹基金支付。

对我市医疗保险特药管理范围内的抗肿瘤药物，按照西安市人力资源和社会保障局《关于落实国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（年版）和国家谈判药品纳入支付范围有关事项的通知》（市人社函〔〕号）文件规定的分担比例进行支付。

.参保居民患恶性肿瘤门诊放射治疗，个人负担，统筹基金支付；参保职工个人负担，统筹基金支付。

（三）就医管理

.办理门诊放化疗审批需提供以下资料：

（）西安市城镇职工社（医）保卡或《居民医保证》。

（）身份证原件及复印件。

（）确诊为恶性肿瘤的病案首页或诊断证明，病理检查报告单原件、复印件，或有提示为恶性肿瘤诊断的辅助临床检查报告单。

（）就诊医院开具的、表或表，并经所在医院医保办审核。

.化疗辅助用药还需开具医疗保险专用处方并划价，用量不超过个月。

.所有药品使用必须符合药品的适应症范围。

.门诊使用化疗药做膀胱灌注的参保职工，每三个月可报销一次膀胱镜检查的费用，个人负担，统筹基金支付。

（四）化疗用药及放射治疗报销范围

.门诊化疗用药范围

（）抗肿瘤药物西药部分

项目编码

药品名称

剂型

报销标志

适应症

氮芥

注射剂

甲类

环磷酰胺

口服常释剂型

甲类

环磷酰胺

注射剂

甲类

苯丁酸氮芥

口服常释剂型

乙类

美法仑

口服常释剂型

乙类

硝卡芥

注射剂

乙类

异环磷酰胺

注射剂

乙类

白消安

口服常释剂型

甲类

白消安

注射剂

乙类

司莫司汀

口服常释剂型

甲类

福莫司汀

注射剂

乙类

限二线用药

卡莫司汀

注射剂

乙类

洛莫司汀

口服常释剂型

乙类

尼莫司汀

注射剂

乙类

塞替派

注射剂

甲类

达卡巴嗪

注射剂

乙类

氮甲

口服常释剂型

乙类

替莫唑胺

口服常释剂型

乙类

限二线用药

甲氨蝶呤

注射剂

甲类

甲氨蝶呤

口服常释剂型

甲类

巯嘌呤

口服常释剂型

甲类

氟达拉滨

口服常释剂型

乙类

限细胞慢性淋巴细胞白血病或滤泡淋巴瘤

氟达拉滨

注射剂

乙类

限细胞慢性淋巴细胞白血病或滤泡淋巴瘤

硫鸟嘌呤

口服常释剂型

乙类

阿糖胞苷

注射剂

甲类

替加氟

口服常释剂型

甲类

替加氟

栓剂

乙类

替加氟

注射剂

乙类

替加氟氯化钠

注射液

乙类

地西他滨

注射剂

乙类

限高危的骨髓增生异常综合征患者

吉西他滨

注射剂

乙类

卡莫氟

口服常释剂型

乙类

卡培他滨

口服常释剂型

乙类

去氧氟尿苷

口服常释剂型

乙类

替吉奥

口服常释剂型

乙类

长春新碱

注射剂

甲类

长春地辛

注射剂

乙类

长春碱

注射剂

乙类

长春瑞滨

口服常释剂型

乙类

长春瑞滨

注射剂

乙类

依托泊苷

注射剂

甲类

依托泊苷

口服常释剂型

乙类

替尼泊苷

注射剂

乙类

托泊替康

口服常释剂型

乙类

托泊替康

注射剂

乙类

伊立替康

注射剂

乙类

紫杉醇

注射剂

甲类

多西他赛

注射剂

乙类

高三尖杉酯碱

注射剂

甲类

高三尖杉酯碱氯化钠

注射剂

乙类

羟喜树碱

注射剂

甲类

斑蝥酸钠维生素

注射剂

乙类

榄香烯

口服乳剂

乙类

限原发性肝癌、肺癌

榄香烯

注射剂

乙类

限晚期食管癌或晚期胃癌改善症状的辅助治疗

羟基喜树碱氯化钠

注射剂

乙类

限肿瘤介入治疗、腔内化疗及癌性胸腹水的患者

三尖杉酯碱

注射剂

乙类

放线菌素

注射剂

甲类

多柔比星

注射剂

甲类

柔红霉素

注射剂

甲类

阿柔比星

注射剂

乙类

吡柔比星

注射剂

乙类

表柔比星

注射剂

乙类

托蒽醌

注射剂

乙类

托蒽醌葡萄糖

注射剂

乙类

托蒽醌

注射剂

乙类

伊达比星

注射剂

乙类

平阳霉素

注射剂

甲类

限二线用药

新霉素

口服常释剂型

乙类

丝裂霉素

注射剂

甲类

博来霉素

注射剂

乙类

卡铂

注射剂

甲类

顺铂

注射剂

甲类

顺铂氯化钠

注射剂

乙类

奥沙利铂

注射剂

乙类

洛铂

注射剂

乙类

奈达铂

注射剂

乙类

丙卡巴肼

口服常释剂型

甲类

门冬酰胺酶

注射剂

甲类

限有慢性髓性白血病诊断并有费城染色体阳性的检验证据；胃肠间质瘤

羟基脲

口服常释剂型

甲类

安吖啶

注射剂

乙类

雌莫司汀

口服常释剂型

乙类

甘氨双唑钠

注射剂

乙类

甲异靛

口服常释剂型

乙类

限头颈部恶性肿瘤

六甲蜜胺

口服常释剂型

乙类

亚砷酸氯化钠

注射剂

乙类

亚砷酸（三氧化二砷）

注射剂

乙类

氨鲁特

口服常释剂型

甲类

他莫昔芬

口服常释剂型

甲类

阿那曲唑

口服常释剂型

乙类

比卡鲁胺

口服常释剂型

乙类

氟他胺

口服常释剂型

乙类

来曲唑

口服常释剂型

乙类

△

托瑞芬

口服常释剂型

乙类

依西美坦

口服常释剂型

乙类

氟尿嘧啶

口服常释剂型

甲类

氟尿嘧啶

注射剂

甲类

氟尿嘧啶葡萄糖

注射剂

乙类

氟尿嘧啶氯化钠

注射剂

乙类

氟尿嘧啶

植入剂

乙类

伊班膦酸

注射液

乙类

限重度骨质疏松或恶性肿瘤骨转移并有明显癌痛的患者

亚叶酸钙

片剂

甲类

亚叶酸钙

注射剂

甲类

亚叶酸钙氯化钠

注射剂

甲类

美司钠（美司那）

注射剂

乙类

右丙亚胺（右雷佐生）

注射剂

乙类

限在使用阿霉素后并有心脏损害临床证据

甘露聚糖肽

注射剂

乙类

维酸

口服常释剂型

甲类

雷洛昔芬

口服常释剂型

乙类

氯芬

口服常释剂型

乙类

（）抗肿瘤药物中成药部分

项目编码

药品名称

报销标志

适应症

华蟾素注射液

甲类

限癌症疼痛且吞咽困难者

华蟾素胶囊（片）

乙类

限癌症疼痛

平消胶囊（片）

甲类

限恶性实体肿瘤

艾迪注射液

乙类

限中晚期癌症

安替可胶囊

乙类

限食管癌

参莲胶囊（颗粒）

乙类

限中晚期癌症

慈丹胶囊

乙类

限肝癌

复方斑蝥胶囊

乙类

复方红豆杉胶囊

乙类

限中晚期癌症

复方苦参注射液

乙类

限中晚期癌症

肝复乐片

乙类

限肝癌

肝复乐胶囊

乙类

限肝癌

化癥回生口服液

乙类

限中晚期肺癌和肝癌

回生口服液

乙类

限中晚期肺癌和肝癌

金龙胶囊

乙类

限肝癌

康莱特软胶囊

乙类

限中晚期肺癌

康莱特注射液

乙类

限中晚期肺癌和肝癌

威麦宁胶囊

乙类

限中晚期癌症

消癌平颗粒（丸、胶囊、片）

乙类

限中晚期癌症

消癌平注射液

乙类

限中晚期癌症

鸦胆子油乳注射液

乙类

限中晚期癌症

鸦胆子油口服乳液（软胶囊）

乙类

限中晚期癌症

紫龙金片

乙类

限肺癌

贞芪扶正（片、胶囊、颗粒）

甲类

限恶性肿瘤放化疗血象指标低下

艾愈胶囊

乙类

限恶性肿瘤放化疗并有白细胞减少的检验证据

安多霖胶囊

乙类

安康欣胶囊

乙类

限中晚期癌症

参丹散结胶囊

乙类

限中晚期癌症

参芪扶正注射液

乙类

限与肺癌、胃癌放化疗同步使用

复方蟾酥膏

乙类

限晚期癌性疼痛

复方皂矾丸

乙类

限中晚期癌症

槐耳颗粒

乙类

限肝癌、肺癌、乳腺癌、胃肠癌

黄芪注射液

乙类

限恶性肿瘤放化疗血象指标低下及免疫功能低下

健脾益肾颗粒

乙类

限恶性肿瘤放化疗血象指标低下及免疫功能低下

金复康口服液

乙类

限肺癌

康艾注射液

乙类

限说明书标明恶性肿瘤的中晚期治疗

康力欣胶囊

乙类

限中晚期癌症

螺旋藻胶囊（片）

乙类

限恶性肿瘤放化疗血象指标低下

芪珍胶囊

乙类

限中晚期癌症

生白口服液（颗粒、合剂）

乙类

限恶性肿瘤放化疗期间白细胞检验指标明显低下

养血饮口服液

乙类

限肿瘤放化疗患者

养正合剂

乙类

限恶性肿瘤放化疗期间白细胞检验指标明显低下

养正消积胶囊

乙类

限肝癌采用肝动脉介入治疗术后的辅助治疗

益肺清化膏

乙类

限晚期肺癌

猪苓多糖注射液

乙类

限恶性肿瘤化疗免疫功能低下

生血宝颗粒（合剂）

甲类

益血生胶囊

乙类

生血康口服液

乙类

金水宝胶囊

乙类

限器官移植抗排异、肾功能衰竭及肺纤维化

百令胶囊

乙类

限器官移植抗排异、肾功能衰竭及肺纤维化

复方黄黛片

乙类

限初治的急性早幼粒细胞白血病。

注射用黄芪多糖

乙类

限二级及以上医疗机构肿瘤患者，单次住院最多支付天。

参一胶囊

乙类

限原发性肺癌、肝癌化疗期间同步使用。

（）内放射治疗药品

项目编码

项目名称

报销标志

碘功能自主性甲状腺瘤治疗

甲类

碘甲状腺癌转移灶治疗

甲类

碘肿瘤抗体放免治疗

甲类

碘胶体腔内治疗

甲类

磷血液病治疗

甲类

磷微球介入治疗

甲类

钇微球介入治疗

甲类

锶骨转移瘤治疗

甲类

钐骨转移瘤治疗

甲类

铼骨转移瘤治疗

甲类

碘恶性肿瘤治疗

甲类

核素组织间介入治疗

甲类

核素血管内介入治疗

甲类

锝（云克）治疗

甲类

（）下丘脑垂体激素类药物“戈舍瑞林”“曲普瑞林”及双磷酸盐类药品“唑来膦酸”

项目编码

药品名称

剂型

报销标志

适应症

戈舍瑞林

缓释植入剂

乙类

戈舍瑞林

口服常释剂型

乙类

唑来膦酸

注射剂

乙类

限重度骨质疏松或癌症骨转移

曲普瑞林

注射剂

乙类

（）门诊放化疗期间辅助使用升白药

项目编码

药品名称

剂型

报销标志

适应症

重组人粒细胞刺激因子（细胞）

注射剂

乙类

限放化疗后的骨髓抑制

重组人粒细胞巨噬细胞刺激因子

注射剂

乙类

限放化疗后的骨髓抑制

（）门诊放化疗期间辅助使用中枢性止吐药物

项目编码

药品名称

剂型

报销标志

适应症

昂丹司琼

注射剂

乙类

限放化疗且吞咽困难患者

格拉司琼

注射剂

乙类

限放化疗且吞咽困难患者

托烷司琼

注射剂

乙类

限放化疗且吞咽困难患者

.门诊放射治疗范围

项目编码

项目名称

人工制定治疗计划（简单）

人工制定治疗计划（复杂）

计算机治疗计划系统（）

特定计算机治疗计划系统

制定逆向调强计算机治疗计划系统

修订逆向调强计算机治疗计划系统

简易定位

专用线机模拟定位

专用线机复杂模拟定位

专用线机修改定位、定位验证

深部线照射

钴外照射（固定照射）

钴外照射（特殊照射）

直线加速器放疗（固定照射）

直线加速器放疗（特殊照射）

直线加速器适型治疗

刀治疗

伽玛刀治疗（次）

伽玛刀治疗（靶点）

不规则野大面积照射

半身照射

全身钴照射

全身线照射

全身电子线照射

术中放疗

适型调强放射治疗（）

快中子外照射

浅表部位后装治疗

腔内后装放疗

组织间插置放疗

放射粒子植入术

手术置管放疗

皮肤贴敷后装放疗

血管内后装放疗

快中子后装治疗（中子刀）

合金模具设计及制作

填充模具设计及制作

补偿物设计及制作

面模设计及制作

体模设计及制作

体架

二、器官移植术后服用抗排斥药品操作规范

（一）操作流程

.首次办理门诊器官移植术后服用抗排斥药品需提供以下资料:

（）西安市城镇职工社（医）保卡或《居民医保证》。

（）身份证原件及复印件。

（）西安市城镇职工或居民门诊肾移植术后用抗排斥药登记卡两张，近期免冠寸照片。

（）器官移植手术住院病历复印件（包括病案首页、出入院记录、手术记录单、长期医嘱、临时医嘱等）。

（）相关检查化验单（肝功、肾功、血常规、尿常规、血药浓度化验单等）。

（）双联购药处方。

（）门诊病历复印件。

（）填写完整的表或表，经定点医疗机构审核盖章。

.再次办理门诊器官移植术后服用抗排斥药需提供以下资料（每三个月审批一次、按月在定点药店购药）:

（）西安市城镇职工社（医）保卡或《居民医保证》。

（）身份证原件及复印件。

（）双联购药处方。

（）填写完整的表或表，经定点医疗机构审核盖章。

（）上一次审批的表或表。

.改变治疗方案及更换定点药店的，需到其参保所属地医疗保险经办机构审批备案，并提供以下资料:

（）西安市城镇职工社（医）保卡或《居民医保证》。

（）身份证原件及复印件。

（）双联购药处方。

（）变更前和变更后的表或表。

（）相关化验单。

（）更换定点药店时还需提供转移登记卡。

（二）费用报销

.城镇职工移植后服用抗排斥药品，乙类药品先行自付后，个人负担，统筹基金支付。

.城镇居民移植后服用抗排斥药品，乙类药品先行自付后，个人负担，统筹基金支付。

.用药范围

通用名

商品名

生产厂家

环孢素

田可

华北制药集团新药研究开发有限责任公司

新赛斯平

杭州中美华东制药有限公司

新山地明

北京诺华制药有限公司

吗替麦考酚酯

骁悉

上海罗氏制药有限公司

赛可平

杭州中美华东制药有限公司

麦考酚钠

芙

北京诺华制药有限公司

咪唑立宾

布雷迪宁

旭化成制药株式会社

他克莫司

普乐可复

安斯泰来制药（中国）有限公司

他克莫司

杭州中美华东制药有限公司

福美欣

浙江海正药业股份有限公司

新普乐可复

安斯泰来制药（中国）有限公司

西罗莫司

雷帕鸣

辉瑞制药有限公司

赛莫司

杭州中美华东制药有限公司

虫草菌发酵制剂

百令

杭州中美华东制药有限公司

金水宝

江西金江西济民可信金水宝制药有限公司

（三）相关检查费报销规定

.化验项目费用报销规定（职工医保可报销化验项目）

（）术后个月内，可每天报销次肝、肾功及血尿常规化验费；每月报销次血药浓度化验费。

（）术后个月内，可每月报销次肝、肾功及血尿常规化验费；每月报销次血药浓度化验费。

（）术后个月内，可每月报销次肝、肾功及血尿常规化验费。

（）术后年内，可每个月报销次肝、肾功及血尿常规化验费。

（）术后年内，可每个月报销次肝、肾功及血尿常规化验费。

（）术后年以上，可每个月报销次肝、肾功及血尿常规化验费。

（）以上发生的门诊化验费用，职工个人自付，统筹基金支付。

.费用报销

参保职工将报销资料交给所在单位，由单位医保经办人送至参保所属地社保经办机构。

报销资料包括：

（）西安市城镇职工社（医）保卡。

（）身份证原件及复印件。

（）发票原件。

（）化验单复印件。

（）最近一次审批表（表）。

（四）注意事项

.各级社保经办机构按照器官移植术后门诊抗排斥用药范围上的药品进行审批。

.其中他克莫司限量为天，其余抗排药品遵医嘱。

三、门诊血液透析操作规范

（一）操作流程

.首次办理门诊血液透析审批备案时需提供以下资料：

（）西安市城镇职工社（医）保卡或《居民医保证》。

（）身份证原件及复印件。

（）西安市城镇职工或居民门诊血液透析登记卡两张，近期免冠寸照片。

（）住院病历复印件（包括病案首页、入院记录、出院记录、长期医嘱、临时医嘱等）。

（）相关检查化验单（肝功、肾功、血常规、电解质等）。

（）双联购药处方。

（）门诊病历复印件。

（）填写完整的、表或表，经定点医疗机构审核盖章。

.血透方案没有变更的情况下直接在血透的定点医疗机构医保办办理再次审批手续。

.改变治疗方案及更换血液透析医院，须到其参保所属地医疗保险经办机构审批备案，需提供以下资料：

（）西安市城镇职工社（医）保卡或《居民医保证》。

（）身份证原件及复印件。

（）双联购药处方。

（）变更前和变更后的表或表。

（）相关化验单。

（）更换血液透析医院时还需提供血液透析转移登记卡。

（二）限量规定

项目

限量

备注

血液透析

每周不超过次

每周不超过次

血液灌流

每月不超过次

血液透析滤过

每月不超过次

重组人红细胞生成素

最高限量月

骨化三醇

最高限量粒月

骨化三醇注射液

最高限量μ月

碳酸钙

最高限量粒月

醋酸钙

高磷低钙时适用，用量遵医嘱

百令

用量遵医嘱

金水宝

用量遵医嘱

碳酸镧

用量遵医嘱

司维拉姆

用量遵医嘱

西那卡塞

用量遵医嘱

帕立骨化醇

用量遵医嘱

多糖铁复合物

用量遵医嘱

蔗糖铁

用量遵医嘱

复方酮酸

最高限量片月

针对尿毒症初期有残余肾功能者审批，透析新病人年内可审批该药品，透析时间超过年的患者该药不审批，自费购买。

（三）费用报销

.城镇职工医保费用结算

（）门诊血液透析、血液滤过及血液灌流所产生的治疗费和材料费，符合报销规定的个人负担，统筹基金支付。

（）门诊血液透析期间可报销的辅助治疗用药，乙类药品先行自付后，个人负担，统筹基金支付；司维拉姆和碳酸镧先行自付后，个人负担，统筹基金支付。

.城镇居民医保费用结算

（）门诊血液透析、血液滤过及血液灌流所产生的治疗费和材料费，符合报销规定的个人负担，统筹基金支付。

（）门诊血液透析期间可报销的辅助治疗用药，乙类药品先行自付后，个人负担，统筹基金支付；司维拉姆和碳酸镧先行自付后，个人负担，统筹基金支付。

.限价规定

项目

限价

备注

三级医院血液透析

每次不超过元

二级医院血液透析

每次不超过元

材料费

每月不超过元

三级医院血液灌流

每次不超过元（含材料费）

包含一次血液透析

二级医院血液灌流

每次不超过元（含材料费）

包含一次血液透析

三级医院血液透析滤过

每次不超过元

二级医院血液透析滤过

每次不超过元

辅助用药

每月不超过元

.城镇职工医保血透患者门诊血管造瘘术，个人负担，统筹基金支付。

由参保职工将报销资料交给所在单位，由单位医保经办人送至参保所属地医疗经办机构。

报销资料包括：

（）西安市城镇职工社（医）保卡。

（）身份证原件及复印件。

（）发票原件。

（）造瘘手术记录单。

（）定点医疗机构开具的表和表。

四、腹膜透析操作规范

（一）操作流程

.首次办理门诊腹膜透析时应提供以下病历资料：

（）西安市城镇职工社（医）保卡或《居民医保证》。

（）身份证原件及复印件。

（）西安市城镇职工或居民门诊腹膜透析登记卡两张，近期免冠寸照片。

（）住院病历复印件（包括病案首页、入院记录、出院记录、长期医嘱、临时医嘱等）。

（）相关检查化验单（肝功、肾功、血常规、电解质等）。

（）双联购药处方。

（）门诊病历复印件。

（）定点医疗机构开具的表或表。

.经其参保所属地社保经办机构确认后，患者每三个月审批一次，应携带以下病历资料：

（）西安市城镇职工社（医）保卡或《居民医保证》。

（）身份证原件及复印件。

（）双联购药处方。

（）定点医疗机构开具的表或表。

（）上次审批的表或表。

.改变治疗方案及更换定点药店，需到其参保所属地社保经办机构审批备案，并提供以下资料：

（）西安市城镇职工社（医）保卡或《居民医保证》。

（）身份证原件及复印件。

（）双联购药处方。

（）变更前和变更后的表或表。

（）相关化验单。

（）更换定点药店时还需提供转移登记卡。

（二）限量报销

项目名称

限次限量

备注

腹透液

每日不超过

遵医嘱

重组人红细胞生成素

最高限量月

骨化三醇

最高限量粒月

碳酸钙

最高限量粒月

百令

用量遵医嘱

金水宝

用量遵医嘱

醋酸钙

高磷低钙时适用，用量遵医嘱

碳酸镧

用量遵医嘱

司维拉姆

用量遵医嘱

西那卡塞

用量遵医嘱

多糖铁复合物

用量遵医嘱

蔗糖铁

用量遵医嘱

复方酮酸

最高限量片月

针对尿毒症初期有残余肾功能者审批，透析新病人年内可审批该药品，透析时间超过年的患者该药不审批，自费购买。

（三）费用报销

.门诊腹透治疗的费用实行挂帐管理，腹透的辅助药品参照血液透析的辅助用药报销规定。

患者在定点药店购买腹透液和辅助用药（重组人红细胞生成素等注射剂除外）时，城镇居民乙类药品先行自