西安市医疗保险门诊特殊病种操作规范.docx

1、西安市医疗保险门诊特殊病种操作规范西安市医疗保险门诊特殊病种操作规范（年版）一、门诊恶性肿瘤放化疗操作规范（一）操作流程.操作流程（）定点医疗机构专科医生填写西安市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种特殊检查(治疗)项目审批表（以下简称表）、西安市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种及特殊治疗项目费用明细表（以下简称表）或西安市城镇居民基本医疗保险门诊特殊病种审批表（以下简称表）。（）定点医疗机构医保办审核并盖章。（）市或区县社保经办机构审批备案。（）定点医疗机构进行治疗并挂账结算。.注意事项（）、（居民）表均为一式三联，每一联都需定点医疗机构盖章确认。（）医生填写、（居民）表时，表格中治疗计划栏填写

2、的治疗方案要与处方保持一致，要求填写内容清晰，写明药品通用名、剂量、规格、数量和用法。（）门诊化疗用药以医生填写的、（居民）表和处方为准，不超过个月用药量。 （）一次治疗方案的审批总费用原则控制在元以内。（）各级社保经办机构在审批备案时，要加盖审批备案业务章。（）同种治疗方案审批时间不能重叠，本次治疗计划即将结束的前天之内可审批下一次的治疗方案。（二）费用报销.参保居民患恶性肿瘤门诊使用抗肿瘤药物，乙类药品先行自付后，个人负担，统筹基金支付；参保职工乙类药品先行自付后，个人负担，统筹基金支付。对我市医疗保险特药管理范围内的抗肿瘤药物，按照西安市人力资源和社会保障局关于落实国家基本医疗保险、工伤

3、保险和生育保险药品目录（年版）和国家谈判药品纳入支付范围有关事项的通知（市人社函号）文件规定的分担比例进行支付。.参保居民患恶性肿瘤门诊放射治疗，个人负担，统筹基金支付；参保职工个人负担，统筹基金支付。（三）就医管理.办理门诊放化疗审批需提供以下资料：（）西安市城镇职工社（医）保卡或居民医保证。（）身份证原件及复印件。（）确诊为恶性肿瘤的病案首页或诊断证明，病理检查报告单原件、复印件，或有提示为恶性肿瘤诊断的辅助临床检查报告单。（）就诊医院开具的、表或表，并经所在医院医保办审核。 .化疗辅助用药还需开具医疗保险专用处方并划价，用量不超过个月。 .所有药品使用必须符合药品的适应症范围。.门诊使用

4、化疗药做膀胱灌注的参保职工，每三个月可报销一次膀胱镜检查的费用，个人负担，统筹基金支付。（四）化疗用药及放射治疗报销范围.门诊化疗用药范围（）抗肿瘤药物西药部分项目编码药品名称剂型报销标志适应症氮芥注射剂甲类环磷酰胺口服常释剂型甲类环磷酰胺注射剂甲类苯丁酸氮芥口服常释剂型乙类美法仑口服常释剂型乙类硝卡芥注射剂乙类异环磷酰胺注射剂乙类白消安口服常释剂型甲类白消安注射剂乙类司莫司汀口服常释剂型甲类福莫司汀注射剂乙类限二线用药卡莫司汀注射剂乙类洛莫司汀口服常释剂型乙类尼莫司汀注射剂乙类塞替派注射剂甲类达卡巴嗪注射剂乙类氮甲口服常释剂型乙类替莫唑胺口服常释剂型乙类限二线用药甲氨蝶呤注射剂甲类甲氨蝶呤口

5、服常释剂型甲类巯嘌呤口服常释剂型甲类氟达拉滨口服常释剂型乙类限细胞慢性淋巴细胞白血病或滤泡淋巴瘤氟达拉滨注射剂乙类限细胞慢性淋巴细胞白血病或滤泡淋巴瘤硫鸟嘌呤口服常释剂型乙类阿糖胞苷注射剂甲类替加氟口服常释剂型甲类替加氟栓剂乙类替加氟注射剂乙类替加氟氯化钠注射液乙类地西他滨注射剂乙类限高危的骨髓增生异常综合征患者吉西他滨注射剂乙类卡莫氟口服常释剂型乙类卡培他滨口服常释剂型乙类去氧氟尿苷口服常释剂型乙类替吉奥口服常释剂型乙类长春新碱注射剂甲类长春地辛注射剂乙类长春碱注射剂乙类长春瑞滨口服常释剂型乙类长春瑞滨注射剂乙类依托泊苷注射剂甲类依托泊苷口服常释剂型乙类替尼泊苷注射剂乙类托泊替康口服常释剂型

6、乙类托泊替康注射剂乙类伊立替康注射剂乙类紫杉醇注射剂甲类多西他赛注射剂乙类高三尖杉酯碱注射剂甲类高三尖杉酯碱氯化钠注射剂乙类羟喜树碱注射剂甲类斑蝥酸钠维生素注射剂乙类榄香烯口服乳剂乙类限原发性肝癌、肺癌榄香烯注射剂乙类限晚期食管癌或晚期胃癌改善症状的辅助治疗羟基喜树碱氯化钠注射剂乙类限肿瘤介入治疗、腔内化疗及癌性胸腹水的患者三尖杉酯碱注射剂乙类放线菌素注射剂甲类多柔比星注射剂甲类柔红霉素注射剂甲类阿柔比星注射剂乙类吡柔比星注射剂乙类表柔比星注射剂乙类托蒽醌注射剂乙类托蒽醌葡萄糖注射剂乙类托蒽醌注射剂乙类伊达比星注射剂乙类平阳霉素注射剂甲类限二线用药新霉素口服常释剂型乙类丝裂霉素注射剂甲类博来霉

7、素注射剂乙类卡铂注射剂甲类顺铂注射剂甲类顺铂氯化钠注射剂乙类奥沙利铂注射剂乙类洛铂注射剂乙类奈达铂注射剂乙类丙卡巴肼口服常释剂型甲类门冬酰胺酶注射剂甲类限有慢性髓性白血病诊断并有费城染色体阳性的检验证据；胃肠间质瘤羟基脲口服常释剂型甲类安吖啶注射剂乙类雌莫司汀口服常释剂型乙类甘氨双唑钠注射剂乙类甲异靛口服常释剂型乙类限头颈部恶性肿瘤六甲蜜胺口服常释剂型乙类亚砷酸氯化钠注射剂乙类亚砷酸(三氧化二砷)注射剂乙类氨鲁特口服常释剂型甲类他莫昔芬口服常释剂型甲类阿那曲唑口服常释剂型乙类比卡鲁胺口服常释剂型乙类氟他胺口服常释剂型乙类来曲唑口服常释剂型乙类托瑞芬口服常释剂型乙类依西美坦口服常释剂型乙类氟尿嘧

8、啶口服常释剂型甲类氟尿嘧啶注射剂甲类氟尿嘧啶葡萄糖注射剂乙类氟尿嘧啶氯化钠注射剂乙类氟尿嘧啶植入剂乙类伊班膦酸注射液乙类限重度骨质疏松或恶性肿瘤骨转移并有明显癌痛的患者亚叶酸钙片剂甲类亚叶酸钙注射剂甲类亚叶酸钙氯化钠注射剂甲类美司钠(美司那)注射剂乙类右丙亚胺(右雷佐生)注射剂乙类限在使用阿霉素后并有心脏损害临床证据甘露聚糖肽注射剂乙类维酸口服常释剂型甲类雷洛昔芬口服常释剂型乙类氯芬口服常释剂型乙类（）抗肿瘤药物中成药部分项目编码药品名称报销标志适应症华蟾素注射液甲类限癌症疼痛且吞咽困难者华蟾素胶囊（片）乙类限癌症疼痛平消胶囊（片）甲类限恶性实体肿瘤艾迪注射液乙类限中晚期癌症安替可胶囊乙类限食

9、管癌参莲胶囊（颗粒）乙类限中晚期癌症慈丹胶囊乙类限肝癌复方斑蝥胶囊乙类复方红豆杉胶囊乙类限中晚期癌症复方苦参注射液乙类限中晚期癌症肝复乐片乙类限肝癌肝复乐胶囊乙类限肝癌化癥回生口服液乙类限中晚期肺癌和肝癌回生口服液乙类限中晚期肺癌和肝癌金龙胶囊乙类限肝癌康莱特软胶囊乙类限中晚期肺癌康莱特注射液乙类限中晚期肺癌和肝癌威麦宁胶囊乙类限中晚期癌症消癌平颗粒（丸、胶囊、片）乙类限中晚期癌症消癌平注射液乙类限中晚期癌症鸦胆子油乳注射液乙类限中晚期癌症鸦胆子油口服乳液（软胶囊）乙类限中晚期癌症紫龙金片乙类限肺癌贞芪扶正（片、胶囊、颗粒）甲类限恶性肿瘤放化疗血象指标低下艾愈胶囊乙类限恶性肿瘤放化疗并有白细胞

10、减少的检验证据安多霖胶囊乙类安康欣胶囊乙类限中晚期癌症参丹散结胶囊乙类限中晚期癌症参芪扶正注射液乙类限与肺癌、胃癌放化疗同步使用复方蟾酥膏乙类限晚期癌性疼痛复方皂矾丸乙类限中晚期癌症槐耳颗粒乙类限肝癌、肺癌、乳腺癌、胃肠癌黄芪注射液乙类限恶性肿瘤放化疗血象指标低下及免疫功能低下健脾益肾颗粒乙类限恶性肿瘤放化疗血象指标低下及免疫功能低下金复康口服液乙类限肺癌康艾注射液乙类限说明书标明恶性肿瘤的中晚期治疗康力欣胶囊乙类限中晚期癌症螺旋藻胶囊（片）乙类限恶性肿瘤放化疗血象指标低下芪珍胶囊乙类限中晚期癌症生白口服液（颗粒、合剂）乙类限恶性肿瘤放化疗期间白细胞检验指标明显低下养血饮口服液乙类限肿瘤放化疗

11、患者养正合剂乙类限恶性肿瘤放化疗期间白细胞检验指标明显低下养正消积胶囊乙类限肝癌采用肝动脉介入治疗术后的辅助治疗益肺清化膏乙类限晚期肺癌猪苓多糖注射液乙类限恶性肿瘤化疗免疫功能低下生血宝颗粒（合剂）甲类益血生胶囊乙类生血康口服液乙类金水宝胶囊乙类限器官移植抗排异、肾功能衰竭及肺纤维化百令胶囊乙类限器官移植抗排异、肾功能衰竭及肺纤维化复方黄黛片乙类限初治的急性早幼粒细胞白血病。注射用黄芪多糖乙类限二级及以上医疗机构肿瘤患者，单次住院最多支付天。参一胶囊乙类限原发性肺癌、肝癌化疗期间同步使用。（）内放射治疗药品项目编码项目名称报销标志碘功能自主性甲状腺瘤治疗甲类碘甲状腺癌转移灶治疗甲类碘肿瘤抗体放

12、免治疗甲类碘胶体腔内治疗甲类磷血液病治疗甲类磷微球介入治疗甲类钇微球介入治疗甲类锶骨转移瘤治疗甲类钐骨转移瘤治疗甲类铼骨转移瘤治疗甲类碘恶性肿瘤治疗甲类核素组织间介入治疗甲类核素血管内介入治疗甲类锝（云克）治疗甲类（）下丘脑垂体激素类药物“戈舍瑞林” “曲普瑞林”及双磷酸盐类药品“唑来膦酸” 项目编码药品名称剂型报销标志适应症戈舍瑞林缓释植入剂乙类戈舍瑞林口服常释剂型乙类唑来膦酸注射剂乙类限重度骨质疏松或癌症骨转移曲普瑞林注射剂乙类（）门诊放化疗期间辅助使用升白药项目编码药品名称剂型报销标志适应症重组人粒细胞刺激因子(细胞)注射剂乙类限放化疗后的骨髓抑制重组人粒细胞巨噬细胞刺激因子注射剂乙类限

13、放化疗后的骨髓抑制（）门诊放化疗期间辅助使用中枢性止吐药物项目编码药品名称剂型报销标志适应症昂丹司琼注射剂乙类限放化疗且吞咽困难患者格拉司琼注射剂乙类限放化疗且吞咽困难患者托烷司琼注射剂乙类限放化疗且吞咽困难患者.门诊放射治疗范围项目编码项目名称人工制定治疗计划(简单)人工制定治疗计划(复杂)计算机治疗计划系统()特定计算机治疗计划系统制定逆向调强计算机治疗计划系统修订逆向调强计算机治疗计划系统简易定位专用线机模拟定位专用线机复杂模拟定位专用线机修改定位、定位验证深部线照射钴外照射(固定照射)钴外照射(特殊照射)直线加速器放疗(固定照射)直线加速器放疗(特殊照射)直线加速器适型治疗刀治疗伽玛刀

14、治疗(次)伽玛刀治疗(靶点)不规则野大面积照射半身照射全身钴照射全身线照射全身电子线照射术中放疗适型调强放射治疗()快中子外照射浅表部位后装治疗腔内后装放疗组织间插置放疗放射粒子植入术手术置管放疗皮肤贴敷后装放疗血管内后装放疗快中子后装治疗（中子刀）合金模具设计及制作填充模具设计及制作补偿物设计及制作面模设计及制作体模设计及制作体架二、器官移植术后服用抗排斥药品操作规范（一）操作流程.首次办理门诊器官移植术后服用抗排斥药品需提供以下资料:（）西安市城镇职工社（医）保卡或居民医保证。（）身份证原件及复印件。（）西安市城镇职工或居民门诊肾移植术后用抗排斥药登记卡两张，近期免冠寸照片。（）器官移植手

15、术住院病历复印件（包括病案首页、出入院记录、手术记录单、长期医嘱、临时医嘱等）。（）相关检查化验单（肝功、肾功、血常规、尿常规、血药浓度化验单等）。（）双联购药处方。（）门诊病历复印件。（）填写完整的表或表，经定点医疗机构审核盖章。.再次办理门诊器官移植术后服用抗排斥药需提供以下资料（每三个月审批一次、按月在定点药店购药）:（）西安市城镇职工社（医）保卡或居民医保证。（）身份证原件及复印件。（）双联购药处方。（）填写完整的表或表，经定点医疗机构审核盖章。（）上一次审批的表或表。.改变治疗方案及更换定点药店的，需到其参保所属地医疗保险经办机构审批备案，并提供以下资料:（）西安市城镇职工社（医）保

16、卡或居民医保证。（）身份证原件及复印件。（）双联购药处方。（）变更前和变更后的表或表。（）相关化验单。 （）更换定点药店时还需提供转移登记卡。（二）费用报销.城镇职工移植后服用抗排斥药品，乙类药品先行自付后，个人负担，统筹基金支付。.城镇居民移植后服用抗排斥药品，乙类药品先行自付后，个人负担，统筹基金支付。.用药范围通用名商品名生产厂家环孢素田可华北制药集团新药研究开发有限责任公司新赛斯平杭州中美华东制药有限公司新山地明北京诺华制药有限公司吗替麦考酚酯骁悉上海罗氏制药有限公司赛可平杭州中美华东制药有限公司麦考酚钠芙北京诺华制药有限公司咪唑立宾布雷迪宁旭化成制药株式会社他克莫司普乐可复安斯泰来制

17、药（中国）有限公司他克莫司杭州中美华东制药有限公司福美欣浙江海正药业股份有限公司新普乐可复安斯泰来制药（中国）有限公司西罗莫司雷帕鸣辉瑞制药有限公司赛莫司杭州中美华东制药有限公司虫草菌发酵制剂百令杭州中美华东制药有限公司金水宝江西金江西济民可信金水宝制药有限公司（三）相关检查费报销规定.化验项目费用报销规定（职工医保可报销化验项目）（）术后个月内，可每天报销次肝、肾功及血尿常规化验费；每月报销次血药浓度化验费。（）术后个月内，可每月报销次肝、肾功及血尿常规化验费；每月报销次血药浓度化验费。（）术后个月内，可每月报销次肝、肾功及血尿常规化验费。（）术后年内，可每个月报销次肝、肾功及血尿常规化验费

18、。 （）术后年内，可每个月报销次肝、肾功及血尿常规化验费。（）术后年以上，可每个月报销次肝、肾功及血尿常规化验费。（）以上发生的门诊化验费用，职工个人自付，统筹基金支付 。.费用报销参保职工将报销资料交给所在单位，由单位医保经办人送至参保所属地社保经办机构。报销资料包括：（）西安市城镇职工社（医）保卡。（）身份证原件及复印件。（）发票原件。（）化验单复印件。（）最近一次审批表（表）。（四）注意事项.各级社保经办机构按照器官移植术后门诊抗排斥用药范围上的药品进行审批。.其中他克莫司限量为天，其余抗排药品遵医嘱。三、门诊血液透析操作规范（一）操作流程.首次办理门诊血液透析审批备案时需提供以下资料：

19、（）西安市城镇职工社（医）保卡或居民医保证。（）身份证原件及复印件。（）西安市城镇职工或居民门诊血液透析登记卡两张，近期免冠寸照片。（）住院病历复印件（包括病案首页、入院记录、出院记录、长期医嘱、临时医嘱等）。（）相关检查化验单（肝功、肾功、血常规、电解质等）。（）双联购药处方。（）门诊病历复印件。（）填写完整的、表或表，经定点医疗机构审核盖章。.血透方案没有变更的情况下直接在血透的定点医疗机构医保办办理再次审批手续。.改变治疗方案及更换血液透析医院，须到其参保所属地医疗保险经办机构审批备案，需提供以下资料：（）西安市城镇职工社（医）保卡或居民医保证。（）身份证原件及复印件。（）双联购药处方。

20、（）变更前和变更后的表或表。（）相关化验单。 （）更换血液透析医院时还需提供血液透析转移登记卡。（二）限量规定项目限量备注血液透析每周不超过次每周不超过次血液灌流每月不超过 次血液透析滤过每月不超过 次重组人红细胞生成素最高限量月骨化三醇 最高限量粒月骨化三醇注射液最高限量 月碳酸钙 最高限量粒月醋酸钙 高磷低钙时适用，用量遵医嘱百令用量遵医嘱金水宝用量遵医嘱碳酸镧用量遵医嘱司维拉姆用量遵医嘱西那卡塞用量遵医嘱帕立骨化醇用量遵医嘱多糖铁复合物用量遵医嘱蔗糖铁用量遵医嘱复方酮酸最高限量片月针对尿毒症初期有残余肾功能者审批，透析新病人年内可审批该药品，透析时间超过年的患者该药不审批，自费购买。（三

21、）费用报销.城镇职工医保费用结算（）门诊血液透析、血液滤过及血液灌流所产生的治疗费和材料费，符合报销规定的个人负担，统筹基金支付。（）门诊血液透析期间可报销的辅助治疗用药，乙类药品先行自付后，个人负担，统筹基金支付；司维拉姆和碳酸镧先行自付后，个人负担，统筹基金支付。.城镇居民医保费用结算（）门诊血液透析、血液滤过及血液灌流所产生的治疗费和材料费，符合报销规定的个人负担，统筹基金支付。（）门诊血液透析期间可报销的辅助治疗用药，乙类药品先行自付后，个人负担，统筹基金支付；司维拉姆和碳酸镧先行自付后，个人负担，统筹基金支付。.限价规定项目限价备注三级医院血液透析每次不超过元二级医院血液透析每次不超

22、过元材料费每月不超过元三级医院血液灌流每次不超过元（含材料费）包含一次血液透析二级医院血液灌流每次不超过元（含材料费）包含一次血液透析三级医院血液透析滤过每次不超过元二级医院血液透析滤过每次不超过元辅助用药每月不超过元.城镇职工医保血透患者门诊血管造瘘术，个人负担，统筹基金支付。由参保职工将报销资料交给所在单位，由单位医保经办人送至参保所属地医疗经办机构。报销资料包括：（）西安市城镇职工社（医）保卡。（）身份证原件及复印件。（）发票原件。（）造瘘手术记录单。（）定点医疗机构开具的表和表。四、腹膜透析操作规范（一）操作流程.首次办理门诊腹膜透析时应提供以下病历资料：（）西安市城镇职工社（医）保卡

23、或居民医保证。（）身份证原件及复印件。（）西安市城镇职工或居民门诊腹膜透析登记卡两张，近期免冠寸照片。（）住院病历复印件（包括病案首页、入院记录、出院记录、长期医嘱、临时医嘱等）。（）相关检查化验单（肝功、肾功、血常规、电解质等）。（）双联购药处方。（）门诊病历复印件。（）定点医疗机构开具的表或表。.经其参保所属地社保经办机构确认后，患者每三个月审批一次，应携带以下病历资料：（）西安市城镇职工社（医）保卡或居民医保证。（）身份证原件及复印件。（）双联购药处方。（）定点医疗机构开具的表或表。（）上次审批的表或表。.改变治疗方案及更换定点药店，需到其参保所属地社保经办机构审批备案，并提供以下资料：

24、（）西安市城镇职工社（医）保卡或居民医保证。（）身份证原件及复印件。（）双联购药处方。（）变更前和变更后的表或表。（）相关化验单。 （）更换定点药店时还需提供转移登记卡。（二）限量报销项目名称限次限量备注腹透液每日不超过遵医嘱重组人红细胞生成素最高限量月骨化三醇 最高限量粒月碳酸钙 最高限量粒月百令用量遵医嘱金水宝用量遵医嘱醋酸钙 高磷低钙时适用，用量遵医嘱碳酸镧用量遵医嘱司维拉姆用量遵医嘱西那卡塞用量遵医嘱多糖铁复合物用量遵医嘱蔗糖铁用量遵医嘱复方酮酸最高限量片月针对尿毒症初期有残余肾功能者审批，透析新病人年内可审批该药品，透析时间超过年的患者该药不审批，自费购买。（三）费用报销.门诊腹透治疗的费用实行挂帐管理，腹透的辅助药品参照血液透析的辅助用药报销规定。患者在定点药店购买腹透液和辅助用药（重组人红细胞生成素等注射剂除外）时，城镇居民乙类药品先行自