内科学病例分析.docx

内科学病例分析.docx

《内科学病例分析.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《内科学病例分析.docx（26页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

内科学病例分析

内科学病例分析及答案解析

患者,男，32岁,建筑工人。

主诉外伤1天后出现呼吸困难。

现病史1天前于工作中从10米高交手架上摔下来，出现呼吸困难并进行性加重。

当时由120急救车送来医院。

当时查体见神志清楚,面色苍白,痛苦面容，四肢凉,脉搏130次/分,血压60/30mmHg，腹胀满,有压痛,试穿抽出血性液体。

诊断腹部外伤,内脏破裂,失血性休克。

急诊外科手术,术中发现脾破裂,行脾切除术,由于失血较多,术中输同型血2500ml。

术中经过顺利,术后血压逐渐回升。

次日清晨,患者出现呼吸困难,进行性加重。

体格检查口唇颜面发绀,呼吸频率45次/分,双肺闻及广泛湿性啰音。

辅助检查血气分析pH7.35，PaO241mmHg,PaCO228mmHg，HCO3-27mmol/L,氧合指数小于200mmHg,急拍胸部X线片（见图5）,显示以肺门为中心双肺弥漫斑片状阴影。

问题1该患外伤后合并何种并发症?

根据是什么?

问题2在确诊ARDS之前,如何排除左心功能不全或急性肺水肿?

问题3对于ARDS治疗应采取哪些措施?

其中关键措施是哪一项?

问题4ARDS行机械通气的指征上什么?

问题1解说诊断:

失血性休克合并急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。

依据：

外伤失血性休克,术中大量输血;进行性呼吸困难,呼吸频率45次/分,用一般氧疗不能纠正低氧血症,氧合指数<200mmHg,胸片显示双肺弥漫浸润影。

问题2解说除根据病史和临床表现外,排除左心功能不全的主要措施是心内漂浮导管检查,测定肺毛细血管楔压（PCWP）,如PCWP≤18mmHg基本可排除心源性因素。

问题3解说①积极治疗原发病,控制肺部感染；②严格控制入液量,酌情使用利尿剂,以达到轻度负平衡；③肾上腺皮质激素的应用,可减轻过敏、炎症和中毒反应,缓解支气管痉挛；④纠正严重低氧血症,机械辅助通气治疗。

治疗ARDS关键措施是机械通气。

由于广泛肺泡萎陷和肺水肿,肺顺应性下降,肺的通气、换气功能严重障碍,致机体严重缺氧。

机械通气能纠正缺氧,特别是使用压力支持和呼气末正压（PEEP）通气。

问题4解说①如吸氧浓度已大于50%而PaO2仍低于60mmHg,动脉血氧饱和度（SaO2）小于90%，则为行机械通气的绝对指征；②若肺内大量分流,提高吸氧流量（FiO2）后,PaO2升高不明显或PaO2尚属正常，但呼吸功明显增加,则为机械通气相对指征。

对于ARDS有效的通气模式是PEEP,PEEP能使萎陷的肺泡扩大和不张的肺泡复张,因而能纠正通气/灌注（V/Q）比例失调,增加功能残气量和肺顺应性。

由于肺容积增大,使肺水重新分布,减少了氧弥散距离,使氧易于通过呼吸膜弥散。

常用PEEP的压力为5～10cmH2O。

案例短评通过本例的诊断依据,提出ARDS诊断标准,在普遍叙述ARDS治疗原则的基础上,强调机械通气是治疗本病的关键措施，提出机械通气的指征和通气方式选择。

1．咳嗽、气喘、浮肿、神志不清

张××，男性，71岁，农民。

主诉因咳嗽、喘息30余年，心悸活动后气短10年，近期出现周身浮肿，神志不清。

现病史患者有慢性咳嗽，咳痰病史30余年。

每遇感冒常引起咳嗽、咳痰、喘息发作，以冬春季节为甚，且逐年加重。

近十年来，犯病时上述症状加重，并出现心悸气短，双下肢浮肿。

入院前2周，因受凉感冒后上述症状明显加重，痰量加多，呈粘液脓性痰，不易咳出，出现明显呼吸困难、发绀，不能平卧。

入院前1天因为头痛、烦燥谵妄，夜间不能睡觉，家属给其2片安定片，服后即入睡不醒。

既往史吸烟40年，40支/日。

无其他慢性病史。

问题1根据病史首先考虑本病是呼吸系统的哪一类疾病？

病情加重原因是什么？

问题1解说患者有咳嗽、咳痰30年病史，近十年出现活动后气短伴心悸。

结合有长期吸烟史，该患者应属于呼吸系统疾病的慢性阻塞性肺疾病（COPD）。

本次出现病情加重的主要原因是呼吸道感染，由于感染呼吸道分泌物增多，加重气道阻塞，进一步造成缺氧和二氧化碳潴留，使病情加重。

使病情加重的另一个原因，也是一种医源性原因，在呼吸不畅的情况下又给患者服了镇静睡眠药，使呼吸中枢受到抑制，进一步加重了缺氧和二氧化碳潴留。

患者昏迷是处于二氧化碳麻醉状态，又称为肺性脑病。

值得提醒注意的是COPD患者在应用镇静剂，特别是有抑制呼吸作用的镇静剂应慎重。

否则导致肺性脑病的发生。

问题2从上述病史及症状，估计患者可能出现哪些并发症？

在体检时应侧重哪几方面的检查？

问题2解说从上述病史及临床症状，考虑患者在COPD基础上，由呼吸道感染诱发肺心病右心功能不全和肺性脑病。

在体格检查方面，除一般的生命指标外，应重点侧重在神经系统和循环系统。

如患者的神志状态，昏迷的程度，瞳孔大小，球结膜水肿状态以及病理反射情况。

循环方面应注意检查心界大小，心脏搏动，心瓣膜杂音以及腹部肝脾肿大、浮肿等情况。

体格检查神志不清，压眶有反应，慢性病容，体温37.2℃，脉搏112次/分，律齐，呼吸24次/分，血压140/90mmHg，皮肤潮红，湿润，巩膜无黄染，瞳孔等大，球结膜轻度水肿，充血。

唇指明显发绀，颈静脉怒张。

桶状胸，叩诊过清音，心浊音界缩小,剑突下可见明显心脏收缩期搏动，肺动脉瓣区第二心音亢进，三尖瓣区闻及2/6级收缩期杂音。

两肺广泛存在干湿啰音及散在喘鸣音。

腹软，肝大肋下4cm，质地中等，触痛阳性，肝颈静脉回流征阳性，脾不大。

双下肢轻度浮肿。

病理反射未引出。

问题3通过上述病史及体格检查，为确定某些诊断或排除某些诊断，应做哪些实验室辅助检查？

问题3解说除血、尿、便常规检查外，为确诊肺心病，首先应拍摄X线胸片，心电图检查，是否存在肺动脉高压，右心室肥大。

为进一步确诊肺性脑病及酸碱紊乱，应做动脉血气分析是必要的。

此外，为了排除由离子紊乱（如低钠血症）引起的种种精神症状，需做血离子检查，如血清钾、钠、氯和钙、磷、镁离子。

本例辅助检查结果：

血常规血红蛋白（Hb）18.0g/L，红细胞（RBC）6.2×1012/L，白细胞（WBC）12.3×109/L，中性粒细胞（N）86%；血清钾离子（K+）4.2mmol/L,钠离子（Na+）139mmol/L,氯化物（Cl-）102mmol/L;血pH7.39,动脉血氧分压（PaO2）46mmHg,二氧化碳分压（PaCO2）71.3mmHg,碳酸氢根离子（HCO3-）42mmol/L，碱剩余（BE）12.2mmol/L;心电图窦性心动过速,肺性P波,重度顺钟向转位,心肌劳损；X线胸片（见图1）：

两肺透过度增强，肺动脉段突出，右肺下动脉干横径17毫米，右心室增大。

问题4根据上述病史，体格检查及辅助检查，本例应做出哪些诊断？

依据是什么？

问题4解说关于诊断

（1）慢性支气管炎根据慢性支气管炎的诊断标准，咳嗽、咳痰两年以上，并排除其他心、肺疾患时，可作出诊断，如每年发病持续不足三个月，而有明显的客观检查依据亦可诊断。

该患者病史中有慢性咳嗽，喘30年，冬春季节加重，符合诊断标准，慢性支气管炎诊断成立。

（2）慢性阻塞性肺气肿①有慢性支气管炎病史，逐年加重的呼吸困难症状；②查体：

两胸呈桶状，叩诊过清音，心浊音界缩小等肺过多含气体征；③X线显示两肺透过度增强，心电图有肺性P波；④患者应作肺功能检查，一秒率（FEV1.0%）<70%，残气量/肺总量（RV/TLC）>40%，但病人因病情关系未做此项检查。

（3）慢性肺源性心脏病（肺心病）、右心衰竭①慢性咳嗽、咳痰30余年，气短伴下肢浮肿10年；②查体：

肺动脉瓣区第二心音亢进，剑突下心脏搏动阳性，三尖瓣闻及2/6级收缩期杂音；③心电图肺性P波，电轴右偏，重度顺钟向转位；④X线胸片显示肺动脉段突出，右肺下动脉横径增宽（大于15毫米），右室增大；⑤有颈静脉怒张，肝大，肝颈静脉回流征阳性，下肢水肿等体循环瘀血的体征。

据此，诊断慢性肺源性心脏病，右心衰竭。

（4）Ⅱ型呼吸衰竭、肺性脑病①COPD病史，明显呼吸困难症状，神志不清；②血气分析示PaO246mmHg,PaCO271.3mmHg；严重低氧和二氧化碳潴留。

（5）呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒患者有明显二氧化碳潴留，高碳酸血症，PaCO271.3mmHg，呼吸性酸中毒。

HCO3‾42mmol/L，明显高于正常值，由于二氧化碳分压增高，机体通过代偿机制可使碳酸氢根增加，其增加的预计公式ΔHCO3-=ΔPaCO2×0.35±5.58，故碳酸氢根预计值为29.38～40.54mmol/L，结合BE值考虑诊断代谢性碱中毒。

问题5如何治疗本例的并发症？

问题5解说本例COPD患者其主要并发症为肺心病、右心衰竭；慢性呼吸衰竭、肺性脑病；呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒。

（1）肺心病、右心衰竭经积极控制支气管肺感染，保持呼吸道通畅，纠正缺氧和二氧化碳潴留等综合处理后，随着呼吸功能的改善，肺动脉压的降低，右心功能不全亦随之缓解。

部分患者除上述处理外尚需使用适量的利尿剂和强心剂。

利尿剂：

小剂量、短疗程、间歇给药，排钾和保钾利尿剂同时应用。

常用药物有：

双氢克尿塞25～50mg,氨苯喋啶50～100mg，一日3次口服。

一般用四天停三天。

如效果不好可给速尿20～40mg肌肉或静脉注射。

同时注意补充氯化钾。

强心剂：

选用作用短，小剂量，排泄快，一般为洋地黄化常规量1/2～2/3。

常用制剂为西地兰0.2～0.4mg/次,或者毒毛旋花子甙K0.125～0.25mg/次,加于5%葡萄糖20毫升静脉缓注。

（2）呼吸衰竭、肺性脑病①强调抗感染，解除支气管痉挛，保持呼吸道通畅和控制右心衰竭，纠正酸碱失衡及离子紊乱综合治疗；②重点治疗危及生命的低氧血症和造成肺性脑病的二氧化碳潴留。

合理的氧疗：

COPD引起的呼吸衰竭多属于Π型呼吸衰竭。

主张低流量、低浓度和持续给氧。

即给氧浓度25%～35%，流量1～3L/分，24小时不间断吸氧，或至少保持在15小时以上。

建立人工气道和机械辅助通气：

机械通气是纠正缺氧和二氧化碳潴留的有效措施。

方法有采用面罩、气管插管和气管切开三种方法。

神志清楚的病人多采用面罩，昏迷或分泌物堵塞病人宜采用气道插管或气管切开；③出现脑水肿时，可给20%甘露醇250毫升，降低颅内压，减轻水肿。

适当应用呼吸兴奋剂，可有利于二氧化碳的排除。

（3）酸碱失衡①呼吸性酸中毒：

主要是由于二氧化碳潴留引起的高碳酸血症，治疗以改善通气为主。

但对二氧化碳排出不宜过快、过低。

PaCO2一般在50～60mmHg左右为宜，允许轻度高碳酸血症。

这对氧代谢有利；②呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒：

当pH小于7.2以下时可考虑补充小剂量碱性药物，5%碳酸氢钠250毫升静脉滴注；③呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒：

此类型酸碱紊乱对机体影响最大，必须给予纠正。

主要经静脉补充氯化钾。

静脉滴注精氨酸对纠正代谢性碱中毒亦有一定作用。

案例短评本例从症状入手，应用程序诊断法，提出基础疾病后，着重叙述并发症及其治疗原则。

阅读本例应掌握右心功能不全，肺性脑病以及酸碱紊乱的治疗。

姜××，男，70岁，2000年2月4日入院。

主诉反复心前区疼痛13年，加重1天。

现病史病人于13年前突发心前区疼痛，为持续性闷痛，阵发性加重，持续数小时，在某医院诊断为“急性前壁心肌梗死”，经治疗一个月好转出院。

此后间歇出现心前区疼痛，长期口服消心痛、心痛定、阿司匹林。

于入院前一天，洗澡后出现心前区疼痛，向左肩背部放散，伴恶心、呕吐一次。

急诊检测，心电图显示阵发性室性心动过速（图32），积极治疗病情好转后入院。

病来无晕厥，无气短及浮肿。

体格检查神志清楚，呼吸平稳，血压140/80mmHg，口唇无发绀，双肺无啰音，心率100次/分，律齐，未闻及病理性杂音。

腹软，肝脾肋下未触及。

双下肢无浮肿。

辅助检查心电图见图33。

问题1在急诊室病人出现室性心动过速是否需要治疗？

当时医生如何抢救