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推拿科常见疾病诊疗方案

项痹病（神经根型颈椎病）诊疗方案

一、概述

项痹病（神经根型颈椎病）是由于颈椎间盘、颈椎钩椎关节或关节突关节增生、肥大的骨刺向侧方突出，刺激或压迫相应水平的神经根，并出现一系列相应节段的神经根刺激或功能障碍的临床表现，其临床症状以颈肩背部疼痛、上肢及手指的放射性疼痛、麻木、无力为主的疾病。

中医病名：

项痹病（TCD编码：

BGS000）

西医病名：

颈椎病（神经根型）（ICD-10编码:

M47.221+G55.2*）

中医观点：

颈椎病属于中医学“项痹病”范畴，其病因病机可概况为以下几点：

（1）肝肾亏虚、气血不足，久病体弱，肝血不足，肾精亏损，经脉失去濡养，可致肢体筋膜弛缓，手足痿软无力，不能随意运动、肝肾不足，气血亏损，除了可引起肢体不利等症外，还有耳鸣、目眩等症。

广州中医药大学第一附属医院脊柱外科张顺聪

（2）痰湿凝阻、经络瘀滞痰是机体发生病理变比的产物，由人体的津液凝聚变化而成。

由于肺、脾、肾功能失调加上寒热燥湿等外邪因素影响了津液的正常输布和运行，停聚在机体某个部位，造成气血、经络运行不畅，这样又导致了人体出现新的功能障碍。

（3）跌仆损伤，跌仆、闪挫等对筋、骨、皮肉的损伤。

外伤所致的颈肩痛，是指由于闪、挫所致的筋络、筋膜、肌肉等软组织受伤（包括急、慢性损伤）以及关节错位造成的症状，即所谓的骨错缝、筋出槽症状。

（4）风寒湿痹、经络受阻，由于风、寒、湿三种外邪侵入身体，流注经络，导致气血运行不畅而引起肢体与关节疼痛、酸麻、重着及屈伸不利等。

西医观点：

颈椎病是指颈椎间盘退行性变、颈椎肥厚增生以及颈部损伤等引起颈椎骨质增生，或椎间盘脱出、韧带增厚，刺激或压迫颈脊髓、颈部神经、血管而产生一系列症状。

二、疾病诊断

（1）中医诊断及分型

1.风寒痹阻证:

颈、肩、上肢窜痛麻木，以痛为主，头有沉重感，颈部僵硬，活动不利，恶寒畏风。

舌淡红，苔薄白，脉弦紧。

2.血瘀气滞证:

颈肩部、上肢刺痛，痛处固定，伴有肢体麻木。

舌质暗，脉弦。

3.痰湿阻络证:

头晕目眩，头重如裹，四肢麻木，纳呆。

舌暗红，苔厚腻，脉弦滑。

4.肝肾不足证:

眩晕头痛，耳鸣耳聋，失眠多梦，肢体麻木，面红目赤。

舌红少苔，脉弦。

5.气血亏虚证:

头晕目眩，面色苍白，心悸气短，四肢麻木，倦怠乏力。

舌淡苔少，脉细弱。

（2）西医诊断：

参照中国康复医学会颈椎病专业委员会《颈椎病诊治与康复指南2010版》。

临床表现：

1．颈痛和颈部发僵，常常是最早出现的症状。

有些患者还有肩部及肩胛骨内侧缘疼痛。

2．上肢放射性疼痛或麻木。

这种疼痛和麻木沿着受累神经根的走行和支配区放射，具有特征性，因此称为根型疼痛。

疼痛或麻木可以呈发作性、也可以呈持续性。

有时症状的出现与缓解和患者颈部的位置和姿势有明显关系。

颈部活动、咳嗽、喷嚏、用力及深呼吸等，可以造成症状的加重。

3．患侧上肢感觉沉重、握力减退，有时出现持物坠落。

可有血管运动神经的症状，如手部肿胀等。

晚期可以出现肌肉萎缩。

4．临床检查：

颈部僵直、活动受限。

患侧颈部肌肉紧张，棘突、棘突旁、肩胛骨内侧缘以及受累神经根所支配的肌肉有压痛。

椎间孔部位出现压痛并伴上肢放射性疼痛或麻木、或者使原有症状加重具有定位意义。

椎间孔挤压试验阳性，臂丛神经牵拉试验阳性。

仔细、全面的神经系统检查有助于定位诊断。

诊断标准：

1．具有根性分布的症状（麻木、疼痛）和体征；

2．椎间孔挤压试验或/和臂丛牵拉试验阳性；

3．影像学所见与临床表现基本相符合；

4．排除颈椎外病变（胸廓出口综合征、网球肘、腕管综合征、肘管综合征、肩周炎、肱二头肌长头腱鞘炎等）所致的疼痛。

三、疾病分期

1.急性期:

临床主要表现为颈肩部疼痛，颈椎活动受限，稍有活动即可使颈肩臂部疼痛加重，疼痛剧烈时难以坐卧，被动以健肢拖住患肢，影响睡眠。

2.缓解期:

临床主要表现为颈僵，颈肩背部酸沉，颈椎活动受限，患肢串麻疼痛，可以忍受。

3.康复期:

颈肩部及上肢麻痛症状消失，但颈肩背及上肢酸沉症状仍存，受凉或劳累后症状加重。

四、鉴别诊断：

（一）中医鉴别诊断

（1）肩痹：

以肩关节疼痛、屈伸活动不利为主症。

（2）落枕：

因睡时头颈姿势不当所致，起床后感项强作痛，病程短而易愈。

（二）西医鉴别诊断

（1）肩周炎：

肩周炎俗称凝肩，是肩周肌、肌腱、滑囊、关节囊慢性损伤性炎症。

因关节外粘连，临床以肩关节活动时疼痛、功能受限为主要特征。

颈椎病可引发肩部牵涉痛因原发病长期不愈而使肩部肌持续性痉挛、缺血而形成炎性病灶，转变为真正的肩周炎。

有自然病程，一般在1年左右能可自愈，但若不配合治疗和功能锻炼即使自愈也将遗留不同程度的功能障碍。

痛点局限时，可局部注射醋酸泼尼松龙，能明显缓解疼痛。

（2）腕管综合征：

腕管容积相对或绝对增加（腱鞘炎和肌腱炎最常见），导致腕管内压力增加卡压正中神经产生一系列症状和体征称腕管综合征。

腕管综合征体征在腕远端，神经根型颈椎病神经损害除手指，尚有前臂屈肌运动障碍，屈腕试验和Tinel征阴性。

电生理检查有明显区别。

　　（3）胸廓下口综合征：

包括前斜角肌综合征、肩锁综合征及肋锁综合征。

是由先天性畸形、外伤瘢痕、骨痂或肿瘤压迫臂丛神经或锁骨下血管而出现的神经、血管症状。

斜角肌收缩、增大胸腔压力（挺胸深吸气）及改变患侧上肢位置（过度外展肩部或向下牵引上肢）时，可诱发或加重症状。

X-ray可发现颈肋、锁骨与第1肋骨间隙狭窄。

锁骨下血管造影有助于诊断。

Andson征阳性，即患者端坐，头略向后仰并转向患侧，深吸气后屏住呼吸，检查者略施阻力，患侧桡动脉搏动减弱或消失为阳性。

五、治疗方案

（一）科室规范手法

1.颈部软组织松解法

（1）基本手法:

头颈部一指禅推法、点按法、滚法、拿法、揉法、推法、叩击法等，可选择上述手法一种或几种放松颈项部的肌肉，时间可持续3-5分钟。

（2）通调督脉法:

患者俯卧位，医者以大拇指指端按顺序分别点按风府穴、大椎穴、至阳穴、命门穴，每穴0.5-1分钟，点揉第1胸椎至第12胸椎两侧夹脊穴、膀胱经输穴，反复三遍，力量以患者出现局部温热、酸胀、传导为度。

（3）间歇拔伸法:

患者仰卧位，一手托住颈枕部，一手把住下领，纵向用力拔伸，寺续2-3分钟，可反复3-5次。

（4）牵引揉捻法:

患者坐位，医者站在患者身后，双手拇指置于枕骨乳突处，余手指托住下领。

双前臂压住患者双肩，双手腕立起，牵引颈椎，保持牵引力，环转摇苍头部3-5次，然后保持牵引力，作头部前屈后伸运动各1次，最后医者左手改为托主下领部，同时用肩及枕部顶在患者右侧颗枕部以固定头部，保持牵引力，用右手拇指按在右侧胸锁乳突肌起点处（或痉挛的颈部肌肉处），右手拇指沿胸锁乳突肌自上而下作快速的揉捻，同时将患者头部缓缓向左侧旋转，以颈部的基本手法结束治疗。

（5）拔伸推按法:

（以右侧为例）患者坐位，医者站在患者右前方，右手扶住患者头部，左手握住患者右手2-5指，肘后部顶住患者肘窝部，令患者屈肘，然后医者右手推按患者头部，左手同时向相反方向用力。

2．按压止痛法患者体位同前,医者在揉法过程中发现颈背肌痛点,可采用拇指指腹点压疼痛部位,由浅入深、由轻而重点压（常称为以指代针）,一般点压2—3分钟便可达到止痛作用,随后以双环式揉法,使挛缩组织放松,结束手法。

此法具有缓解肌肉痉挛、软坚散结、消肿镇痛的作用。

3．整复类手法

（1）旋提手法:

嘱患者颈部自然放松，主动将头部水平旋转至极限角度，并做最大限度屈曲，达到有固定感。

医生以肘部托住患者下领，轻轻向上牵引3-5秒钟后，用短力快速向上提拉，常可听到“喀”的弹响声。

扳动时要掌握好发力时机，用力要快而稳。

（2）定位旋转扳法:

以向右旋转为例。

患者坐位，医生站于患者后方，以左手拇指指腹推顶在患者病变颈椎棘突（或横突）旁，用右手（或肘窝）托住患者下颁部。

瞩其颈项部放松，低头屈颈15-30度，然后嘱患者顺着医生的右手在屈曲状态下向右慢慢转头，当旋转到最大限度而遇有阻力时，医生顺势施以快速的向右扳动，同时，推顶棘突的左手拇指向右用力推压，两手协调动作，常可听到“喀”的弹响声，有时医生拇指下亦有轻微的位移感。

（3）旋转法:

上颈段病变，要求患者将头颈曲屈15度;中段病变，将颈椎置于中立位;下段病变，将颈椎屈曲30-45度。

在此位置向上牵引30秒。

嘱患者头部向一侧旋转，旋转至极限角度（约80度），达到有固定感，同时迅速准确的作同向用力旋专，操作成功可以听到弹响声。

注意用力要轻重适当，避免因过猛过重而加重原有的损伤。

（二）针灸疗法

1.针刺法：

局部取穴为主，远部取穴为辅

2.规范选穴：

多选取落枕穴，后溪，手三里，尺泽，小海，华佗夹背穴。

3.灸法:

直接灸、艾条灸、雷火灸等。

（三）牵引疗法：

选用小剂量持续牵引，采用坐式电动牵引，牵引力一般按体重的15～20%给予，从低重量开始，根据病人的适应情况可以适当加减。

总定时一般为15～20分钟，其中持续牵引10～15分钟，间隙牵引5分钟。

在间歇牵引中，牵引20秒，间歇10秒。

（四）其他外治法：

敷贴、熏蒸、涂擦、膏摩、刮砂、拔罐、中药离子导入、针刀疗法、穴位埋线、封闭疗法等。

（五）辨证选择口服中药汤剂

1.风寒痹阻证

治法:

祛风散寒，祛湿通络。

推荐方药:

羌活胜湿汤加减。

羌活，独活，藁本，防风，炙甘草，川芍，蔓荆子等。

2.血瘀气滞证

治法:

行气活血.，通络止痛。

推荐方药:

桃红四物汤加减。

熟地黄，当归，白芍，川芍，桃仁，红花等。

3.痰湿阻络证

治法:

祛湿化痰，通络止痛。

推荐方药:

半夏白术天麻汤加减。

白术，天麻，茯苓，橘红，白术，甘草等。

4.肝肾亏虚证

治法:

补益肝肾，通络止痛。

推荐方药:

肾气丸加减。

熟地黄，怀山药，山茱萸，丹皮，茯苓，泽泻，桂枝，附子（先煎）等。

5.气血亏虚证

治法:

益气温经，和血通痹。

推荐方药:

黄一茂桂枝五物汤加减。

黄民，芍药，桂枝，生姜，大枣等。

（六）物理治疗:

红外线照射、蜡疗、超声药物透入、电磁疗法等，可选用磁振热治疗仪、电脑远红外按摩理疗床等。

（七）运动疗法

1.颈椎功能训练:

以颈部伸肌训练、柔韧性与系统性训练为主要目的的各类功法操，例如“施氏十二字养生功”等。

2.现代康复训练:

运用神经肌肉反馈重建（Neurac）技术加强颈椎稳定性;运用颈椎检测与训练系统（MCU）对颈椎运动训练。

（八）其他疗法:

神经根压迫严重出现肌肉麻痹无力、疼痛难忍，经过系统保守治疗无效者，要根据病理变化选取射频消融、热凝，髓核摘除，植骨融合内固定，椎管成形及人工椎间盘置换术。

（九）根据病情需要，选择脱水、止痛、营养神经等药物对症治疗。

（十）项痹病急性期的患者通过单纯应用综合中医保守疗法症状改善不显者，配合静点甲泼尼龙3-5天，部分项痹病眩晕较严重者可选取风池穴注射维生素B12、野木瓜注射液注射，每周1次，3-5次一疗程。

六、疗效评价

（一）评价标准

临床控制:

治疗后症状体征消失，颈椎活动正常，治疗后症状积分o-1分，疗效指数>90%

显效:

治疗后症状体征基本消失，颈椎活动基本正常，能参加正常活动和工作，疗效指数>70%, ＜90%

有效:

治疗后症状体征有所改善，颈椎活动基本正常，参加正常活动和工作能力改善，疗效指数>30，＜70%

无效:

治疗后症状体征与治疗前无明显改善，疗效指数<30%

*疗效指数=（治疗前积分一治疗后积分）/治疗前积分X100

（二）评价方法

颈椎病疗效评分表总分46分

临床表现

记分

临床症状、体征分级

颈部疼痛

0分：

无疼痛2分:

轻度疼痛

4分：

中度疼痛6分：

重度疼痛

肩部疼痛

0分：

无疼痛2分:

轻度疼痛

4分：

中度疼痛6分：

重度疼痛

上肢疼痛

0分：

无疼痛2分:

轻度疼痛

4分：

中度疼痛6分：

重度疼痛

上肢麻木

0分：

无麻木2分：

偶有麻木，很快缓解

4分：

麻木间断，多在睡眠或晨起出现，能缓解

6分：

感觉麻木，持续不减，不缓解

颈肩压痛

0分：

无压痛2分：

压痛轻，用力按压才感疼痛

4分：

压痛明显，稍有按压即感痛甚

颈部活动

0分：

正常

2分：

偶有颈部僵硬，仅有屈伸、旋转和侧弯两组以上活动受限者

4分：

颈部僵硬，屈伸、旋转和侧弯两组以上活动受限者

椎间孔挤压试验

0分：

正常

2分：

神经节段放射性分布的疼痛或麻木轻微者

4分：

有明显沿神经根节段放射性分布的疼痛或麻木者

感觉障碍

0分：

无肢体感觉异常

2分：

有肢体感觉异常

上肢无力

0分：

肌力5级2分：

肌力3~4级

4分：

0~2级

肌腱反射

0分：

正常2分：

腱反射减弱

4分：

腱反射消失

七、难点分析

1、部分项痹病患者的眩晕症状在临床上改善困难，彻底消除不易，尤其是伴交感症状或更年期女性，而且现代人生活压力较大，长期坐位办公人群颈肩部疾病的同时多伴有焦虑或抑郁精神症状，使得眩晕的改善更加棘手。

2、部分颈肩部肌肉沉紧，僵硬如铁板的患者，针灸治疗配合手法治疗患者短时间肌肉松弛明显，治疗结束后反弹严重，翌日再次手法时肌紧张明显。

3、项痹病患者由于病位较深，或者前期治疗不当，导致受累神经支配区有感觉过敏或迟钝，病程长者可出现肌肉萎缩

解决措施及方案优化：

1、针对更年期项痹病或有精神症状的患者出现的头晕，我们强调中药辩证的进一步精、细、准，在出具具体方药的时候，要充分考虑到患者合并精神因素对疾病的影响，在方药里适当加入香附、玫瑰花、木香、陈皮等疏肝理气之品。

眩晕症状较明显患者手法点揉风池、风府、太阳、头维等头面部腧穴。

2、手法治疗及针灸、西药无法有效的在间歇期维持疗效，因而此期间需通过中药外用进行疗效巩固。

从方便性而言，膏药应作为首选。

在应用膏药外用的同时必须告知患者时刻警惕皮肤过敏，目前多数膏药中放置辣椒碱等刺激挥发类物质，应防止皮肤多度刺激起泡。

3、在常规治疗方案的基础上予以松解粘连，缓解挛缩手法。

肩凝证（肩关节周围炎）诊疗方案

【概述】

本病是以肩长期固定疼痛，活动受限为主要表现的肢体痹病类疾病，中医认为其发病主要为年老体衰，肝肾不足、气血虚损，筋骨失于濡养，加之长期劳累，又因肩部露卧受凉，寒凝筋膜而致。

日久则筋脉粘连，不能活动。

故气血虚损，血不荣筋为内因，风寒湿邪侵袭为外因。

中医又称：

五十肩，冻结肩，漏肩风，肩痹。

中医病名：

肩凝证（TCD编码：

BNV262）

西医病名：

肩关节周围炎（ICD-10编码：

M75.011）

二、诊断：

1．中医诊断：

参照“中华人民共和国中医药行业标准《中医病症诊断疗效标准》（ZY/T001.9-94）”。

1.风寒湿证：

肩部窜痛，遇风寒痛增，得温痛缓，畏风恶寒；或肩部有沉重感。

舌淡、舌苔薄白或腻，脉弦滑或弦紧。

2.瘀滞证：

肩部肿痛，疼痛拒按，以夜间为甚。

舌暗或有瘀斑，舌苔白或薄黄，脉弦或细涩。

3.气血虚证：

肩部酸痛，劳累后疼痛加重，伴头晕目眩，气短懒言，心悸失眠，四肢乏力，舌淡，少苔或舌苔白，脉细弱或沉。

2．西医诊断标准：

参照《新编实用骨科学》第二版（陶天遵主编，军事医学科学出版社，2008年）。

1、症状与体征：

该病呈慢性发病，多数无外伤史，少数仅有轻微外伤。

主要症状是肩部疼痛，渐进性加重，昼轻夜重，并可向颈、耳、肩胛及前臂和手放射。

肩关节上举，后伸时疼痛加剧，肩部活动受限，严重者不能做穿衣、梳头、洗脸等动作肩部肿胀不明显，肩关节周围有广泛性压痛，日久可见肩部肌肉萎缩。

2、X线摄片检查多为阴性，病程久者可见骨质疏松。

三、鉴别诊断

中医鉴别诊断

1.项痹：

无肩关节活动受限之症，其肩部疼痛多与头颈部疼痛共存，无肩周明显压痛点。

2.三痹：

肢体肌肉关节游走性疼痛，不局限于肩关节，血沉、抗“O”增快。

西医鉴别诊断

1、三角肌的损伤、硬化及肿瘤等：

主要有三个特点：

表浅，外形改变；痛点明确，fingersign阳性；活动受限以内收、外展明显。

2、肩锁关节：

包括损伤、骨关节病、钙化及炎症（如强脊）等，主要特点是表浅，痛点明确，fingersign阳性；活动受限以水平内收及外展150度以上明显。

3、钙化性肌腱炎：

部位不同，表现不同。

冈下肌腱钙化，表现为外旋正常，而内旋受限，常常需要Y位片观察；冈上肌腱钙化，表现外展、前屈受限，而外旋正常；最难的是肩胛下肌腱钙化，常常表现完全与冻结肩类似，活动范围全面下降，尤其外旋；而且由于重叠，平片很难看到钙化。

但病人常急性发作，前方隆起且内收受限显著，与冻结肩有别，应进一步拍CT或MRI鉴别。

【辩证分型】

1.风寒湿证：

肩部窜痛，遇风寒痛增，得温痛缓，畏风恶寒；或肩部有沉重感。

舌淡、舌苔薄白或腻，脉弦滑或弦紧。

2.瘀滞证：

肩部肿痛，疼痛拒按，以夜间为甚。

舌暗或有瘀斑，舌苔白或薄黄，脉弦或细涩。

3.气血虚证：

肩部酸痛，劳累后疼痛加重，伴头晕目眩，气短懒言，心悸失眠，四肢乏力，舌淡，少苔或舌苔白，脉细弱或沉。

四、疾病分期：

参照《肩周炎》（李平华主编，人民军医出版社，1995年）

1．粘连前期：

主要表现为肩周部疼痛，夜间加重，甚至影响睡眠，肩关节功能活动正常或轻度受限。

2．粘连期：

肩痛较为减轻，但疼痛酸重不适，肩关节功能活动受限严重，各方向的活动范围明显缩小，甚至影响日常生活。

3．恢复期：

疼痛改善，肩关节功能活动改善。

五、治疗方案

一、推拿疗法：

治疗目的：

改善局部血液循化，加速渗出物吸收，促进病变组织修复，缓解局部疼痛，促进肩关节功能的恢复。

治疗原则：

松解粘连、滑利关节、缓解疼痛。

治疗部位：

以肩关节周围、患侧上肢为主，配合压痛点、肩井穴、天宗、肩贞穴、曲池、手三里、合谷等穴。

治疗手法：

滚法、揉法、摇法、拿捏、点法、弹拨、牵拉、搓抖等手法。

治疗方法：

1.患者坐位，医者站于患侧，用滚法、揉法、拿法等放松肩关节周围肌肉5~8分钟，重点在肩前部、三角肌部及肩后部。

2.医者一手扶住患肩部，另一手握住患者腕部或托住肘部，以肩关节为轴心做环转摇动，幅度由小到大，然后再做肩关节内收、外展、后伸及内旋等扳法，松解粘连，滑利关节。

3.点按压痛点，肩井穴、天宗、肩贞等穴、以酸胀为度，弹拨粘连部位及压痛点，解痉止痛，剥离粘连。

4.用揉法、拿捏法放松肩关节周围，然后做肩关节牵拉提抖，用搓法从肩部到前臂上下搓动3~5遍，最后叩击肩关节周围。

5.肩关节松动术：

肩关节腔内注射曲安奈的、利多卡因、灭菌注射用水混悬液后做肩关节内收、外展、后伸及内旋关节松动，以患者最大耐受为度。

二、中药辨证施治：

1．风寒湿型

治法：

祛风散寒，利湿通络

推荐方药：

蠲痹汤加减，羌活、独活、秦艽、当归、川芎、桂枝、木香、乳香、茯苓、防风、桑枝、海风藤、炙甘草。

中成药：

大活络丹等。

2．瘀滞型

治法：

活血祛瘀，舒筋通络

推荐方药：

舒筋活血汤加减，当归、川芎、熟地、川牛膝、威灵仙、苍术、陈皮、白芍、木防己、防风、羌活、白芷、茯苓、醋元胡、生姜。

中成药：

七厘胶囊等。

3．气血虚型

治法：

补气养血，通络止痛

推荐方药：

黄芪桂枝五物汤加减，黄芪、桂枝、当归、川芎、白芍、白术、细辛、秦艽、防风、炙甘草。

中成药：

归脾丸、补中益气丸等。

三、其他疗法

1．小针刀：

针刀疗法、带刃针疗法、铍针疗法、钩活术疗法等

2．传统针灸仪器：

针刺手法针疗仪、智能通络治疗仪、多功能艾灸仪、智能型中药熏蒸汽自控治疗仪、数码经络导平治疗仪、经络导平治疗仪等治疗。

4．物理治疗：

TDP照射或红外线照射、超激光治疗、低周波治疗、立体动态干扰电治疗和磁热疗法等。

5．康复方案：

第一，屈肘甩手：

患者背部靠墙站立，或仰卧于床上，上臂贴身、屈肘，以肘点作为支点进行外旋活动。

第二，其手指爬墙：

患者面对墙壁站立，用患侧手指沿墙缓缓向上爬动，使上肢尽量高举，到最大限度，在墙上作一记号，然后再徐徐向下回到原处，反复进行，逐渐增加高度。

第三，体后拉手：

患者自然站立，在患侧上肢内旋并向后伸姿势下，健侧手拉患肢手或腕部，逐渐拉向健侧并向上牵拉。

第四，展翅：

患者站立，上肢自然下垂，双臂伸直，手心向下缓缓外展，向上用力抬起，到最大限度后停10秒钟左右，然后回到原处，反复进行。

第五，后伸摸棘：

患者自然站立，在患侧上肢内旋并后仰姿势下，屈肘、屈腕，中指指腹触摸棘突，由下逐渐向上至最大限度后呆住不动，2分钟后再缓缓向下回到原处，反复进行，逐渐增加高度。

六、疗效评价

（一）评价标准

整体疗效评定参照《中药新药临床研究指导原则》（卫生部制定发布，1997年第三辑）有关“肩周炎”的疗效标准：

1．治愈（临床痊愈）：

肩部疼痛消失，肩关节活动范围恢复正常。

2．显效：

肩部疼痛缓解明显，肩关节活动范围改善明显。

3．有效：

肩部疼痛基本缓解，肩关节活动范围部分改善。

4．无效：

症状无改变。

（二）评价方法

肩部疼痛和功能障碍为肩凝证两大主症，故本方案以疼痛和肩关节活动度为疗效评定的依据。

①肩部疼痛变化

采用视觉模拟评分法（VisualAnalogueScale,VAS）或VAT法评价患者的疼痛变化，进行积分计算。

②肩关节活动范围变化

采用《颈肩痛》（周秉文主编）推荐的肩部活动功能评定指标，即使用卷尺和旋转测量角度盘测量肩关节内旋和外旋的角度，摸背实验和摸口（耳）实验，将以上4项指标测定结果按评分标准换算。

具体见肩关节功能评定方案：

肩部活动功能评定指标

内旋：

肩外展90度，达不到90度者采取最大外展。

肘屈90度，前臂旋后。

将角度盘缚于前臂背面正中，将前臂被动转向中部记录肩内旋角度。

外旋：

准备如上，将前臂旋向头部，记录肩外旋的度数。

摸背：

正坐于凳上，反手用拇指端背面触及背中线，尽量向上移动，用卷尺测量指端至第七颈椎棘突之距离，以厘米计。

摸耳（口）：

正坐，头保持正直，举手屈肘，经头顶摸对侧耳，记录中指尖端触及处。

肩关节活动评分：

分数

内旋（度）

外旋（度）

反手摸背（cm）

左手摸耳

左头外侧

左耳

左耳上方

左顶部

头顶中线

右顶部

右耳上方

右耳上1/3

右耳中1/3

右耳下1/3

注：

右手摸耳之结果将左右换即可。

肩关节功能分级：

功能级别

功能情况

4项指标总分

极度受限

严重受限

显著受限

中度受限

轻度受限

正常

0－60

60－120

121－180

181－240

241－300

301－360

【疗效评定】

1.治愈：

肩部疼痛消失，肩关节活动恢复正常。

2.好转：

肩部疼痛基本消失，肩关节活动基本恢复正常。

3.有效：

肩部疼痛有所减轻，肩关节活动有所改善。

4.无效：

肩部疼痛、肩关节活动受限无改善。

七、难点分析

肩关节的活动是全身各关节中最广泛的，其关节囊比较松弛。

维持肩关节的稳定性，大部分依靠关节周围肌肉、肌腱和韧带的力量。

跨越肩关节的肌肉，韧带较多，而且大多是较细长的腱。

青年人的正常肌腱是十分坚强，故发病率较低，肌腱本身的血液供应较差，随着年龄的增长，体质虚弱，气血不足，正气下降，产生了肌腱退行性改变，故老年人发病率较高。

另一方面由于肩关节在日常工作和劳动中，活动比较频繁，其周围之软组织经常受来自多方面的摩擦后，容易引起慢性劳损。

使肩部气血瘀滞，复感风湿之邪，致肩部气血凝涩，

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