《中国颅内静脉系统血栓形成诊断和治疗指南》要点.docx

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《中国颅内静脉系统血栓形成诊断和治疗指南》要点

《中国颅内静脉系统血栓形成诊断和治疗指南》要点

颅内静脉系统血栓形成（cerebralvenoussinusthrombosis,CVST）是扌旨由于多种病因弓I起的以脑静脉回流受阻、常伴有脑脊液吸收障碍导致颅内高压为特征的特殊类型脑血管病，在脑血管病中约占0.5%〜1%。

我国没有相关流行病学数据，但随着临床医生对本病的认识和诊断技术的提高，本病并不少见，尤其在口月艮避孕药和围产期女性中更应值得重视。

病变部位可原发于脑内浅静脉、深静脉或静脉窦，其中单纯浅静脉血栓形成罕见，多由于脑静脉窦血栓延伸而来；深静脉血栓形成则以大脑内静脉和大脑大静脉多见。

60%以上患者病变累及多个静脉窦，其中以上矢状窦发生率居首位。

由于脑静脉与静脉窦之间、静脉窦与静脉窦之间，以及静脉窦与颅外静脉在解剖上存在吻合、彼此沟通,当静脉（窦）血栓形成时，血栓累积范围、侧支循环的差异等因素导致临床表现复杂多样，可从无临床症状到病情严重甚至死亡。

病因和危险因素

CVST在各年龄组均可发病，成年人发病高峰年龄多在20〜30岁，男女之比为每年1:

1.5~5,常无高血压、动脉粥样硬化、冠心病等病史。

年龄及病变部位与病因或危险因素有一定关系。

病因或危险因素可区分为感染性和非感染性,前者常继发于头面部或其他部位化脓性感染或^特异性炎症；后者则多与高凝状态、血液瘀滞、血管壁损伤以及各种颅内压过低等有关，部分原因不明。

约85%以上的患者存在一种或多种危险因素,包括：

各种遗传性或继发性的血栓形成倾向（如V因子Leiden突变、凝血酶G20210A突变、高同型半胱氨酸血症、蛋白C、蛋白S或抗凝血酶HI缺陷）、妊娠、产后或口服避孕药物、各种急慢性感染或炎性疾病、各种血液系统疾病、肿瘤或外伤等，但部分患者原因不明。

不同年龄段患者的危险因素不尽相同，婴幼儿以脱水和围产期并发症多见，儿童以头面部急慢性感染多见，而成年女性则以口服避孕药物和围产期并发症多见。

推荐意见：

CVST的病因和危险因素复杂多样，建议积极查找各种导致血液高凝状态和血液瘀滞的因素及排除感染的可能性（I级推荐）。

临床表现

—、一般临床表现

CVST大多为亚急性（48h~30d）或慢性（30d以上）起病,症状体征主要取决于静脉（窦）血栓形成的部位、性质、范围以及继发性脑损害的程度等因素。

1■颅内高压和其他全脑损害：

头痛是CVST的最常见症状，约90%的病例可出现头痛，多由颅内高压或颅内出血引起。

20%左右的患者因颅内压增高人院时即有意识障碍。

认知功能障碍可出现于30%以上的患者。

2.局灶性脑损害：

局灶性神经功能缺损是CVST的常见表现，可单侧或双侧，或左右交替出现，包括中枢性运动障碍、感觉缺失、失语或偏盲等,见于40%~60%的患者。

3.痫性发作：

部分性或全身性痫性发作有时可作为CVST的唯一表现。

4.硬脑膜动静脉痿的临床表现：

出现头痛、搏动性耳鸣、颅内出血等表现，而在静脉（窦）血管再通后，痿口常可闭合。

总之，对急性或反复发作的头痛、视物模糊、视乳头水肿、一侧肢体的无力和感觉障碍、失语、偏盲、痫性发作、孤立性颅内压増高综合征，不同程度的意识障碍或认知障碍,以及不明原因的硬脑膜动静脉痿均应考虑CVST的可能。

二、不同部位CVST的临床表现

1•上矢状窦血栓形成：

早期即可出现颅内压增高的表现，如头痛、呕吐、视乳头水肿等。

血栓部位靠上矢状窦后方者，颅内高压更为明显，

可出现不同程度的意识障碍。

2.横窦、乙状窦血栓形成：

除原发疾病的炎症表现（如局部皮肤红肿、疼痛、压痛）外，主要表现为头痛、呕吐、视乳头水肿等颅内高压症状和体征，也可伴有精神症状。

3.直窦血栓形成：

为急性起病，主要表现为无感染征象的高热、意识障碍、颅内高压、癫痫发作、脑疝等，常很快进入深昏迷、去大脑强直、去皮质状态甚至死亡，部分可以突发幻觉、精神行为异常为首发症状。

4•单纯脑静脉血栓形成：

单纯大脑皮质静脉血栓形成少见，可无临床表现，当局部皮质或皮质下水肿、梗死或出血时，常出现亚急性头痛和局灶性神经功能障碍（如癫痫、轻偏瘫、偏盲等）,多无明显颅内高压，血栓也可进展至静脉窦而出现相应静脉窦受累表现，临床易误诊为肿瘤、血管

畸形等病变。

5.海绵窦血栓形成：

急性起病，临床表现具有一定特异性。

推荐意见：

临床上对不明原因的头痛、视乳头水肿和颅内压增高，应考虑CVST的可能。

对出现不明原因的局灶损害、不同程度的意识障碍、认知或精神障碍，或伴有硬脑膜动静脉痿患者，应考虑排除CVST的可能并行相关检查（□级推荐，C级证据）。

影像学检查

—、头颅CT/CT静脉成像（CTV）

cT作为神经系统最常用的检查手段，在静脉窦血栓的诊断中同样发挥着重要作用。

尤其是近年来多排、高分辨率cT的应用，CVST早期诊断率明显提高。

二、头颅MRI/MR静脉成像（MRV）

可直接显示颅内静脉和静脉窦血栓，以及继发于血栓形成的各种脑实质损害，较CT更为敏感和准确，但血栓表现随发病时间不同而变化（表1）,其中又以亚急性期的血栓高信号对CVST诊断较为可靠。

三、数字减影脑血管造影术（DSA）

是CVST诊断的全标准M3|，但不是常规^首选的检查手段。

DSA具有CT/MRI等无法比拟的优势，但有创性的操作、操作不当（应用高压注射器施行窦内造影等）导致的颅内压增高风险限制了其普遍应用。

在其他检查不能确定诊断或决定同时施行血管内治疗时可行该项检查。

然而，DSA对诊断单纯皮质静脉血栓形成不具优势。

传统CT/CTV.MR/MRV甚至DSA技术常不能很好地显示皮质静脉血栓征象。

推荐意见：

⑴对疑似CVST的患者，CT/CTV和MRI/MRV都可作为首选的检查方法，MRI/MRV

可诊断大多数CVST,也可作为随访CVST的最佳无创性手段；CEMRV比TOFMRV诊断CVST更为可靠（口级推荐，C级证据）。

（2）DSA是确诊CVST的全标准，逆行静脉造影如发现窦内狭窄远近端压

力差达12mmHg以上时,有支持诊断价值。

但使用时应考虑到对诊断单纯皮质静脉血栓形成时的不

足，以及其有创性和操作不当导致颅内压増高的风险（口级推荐,C级证据）。

⑶T2GRE或SWI等磁敏感成像或DWI技术有助于提高CVST诊断率，特别是在单纯皮质静脉血栓形成时（II级推荐，C级证据）。

其他辅助检查

—、D-二聚体

D-二聚体可作为CVST辅助诊断的重要指标之一，且对鉴别血栓与非血栓性局部静脉窦狭窄也有帮助。

二、腰椎穿刺脑脊液检查

在部分由于炎症或感染而引起的CVST中，脑脊液检查可帮助了解CVST的可能病因并指导治疗；此外,腰椎穿刺检查可明确是否存在颅内高压。

三、其他

推荐意见：

（1）D-二聚体升高可作为CVST辅助诊断的重要指标之一,但其水平正常时并不能排除CVST（II级推荐zB级证据）。

（2）腰椎穿刺检查脑脊液有助于明确颅内高压和感染等病因（□级推荐，C级证据）。

⑶血栓形成倾向的易患因素检查（包括血常规、血生化、凝血酶原时间、部分凝血活酶时间、蛋白S和蛋白C或抗凝血酶皿等）有助于明确CVST的病因（II级推荐，c级证据）。

CVST的治疗

—、病因治疗

推荐意见：

积极治疗病因，感染性血栓应及时足量足疗程使用敏感抗生素治疗;原发部位化脓性病灶必要时可行外科治疗，以彻底清除感染来源（I级推荐）。

二抗凝治疗

推荐意见：

（1）对于无抗凝禁忌的CVST应及早进行抗凝治疗,急性期使用低分子肝素，成人常用剂量为0.4ml,每日2次皮下注射（180AxaIUkg-1-24h-1）;如使用晋通肝素，初始治疗应使部分凝血活酶时间延长至少1倍。

疗程可持续I〜4周。

伴发于CVST的少量颅内出血和颅内压增高并不是抗凝治疗的绝对禁忌证（□级推荐,B级证据）。

（2）低分子肝素的安全性和有效性略优于普通肝素（□级推荐，B级证据）。

⑶急性期过后应继续口服抗凝药物,常选用华法林，目标PT.INR值保持在2~3,疗程因血栓形成倾向和复发风险大小而定（II级推荐、C级证据）。

闭塞静脉（窦）的再通作为停止口服抗凝治疗的依据尚未明确（m级推荐、C级证据）。

（4）新型口服抗凝药在CVST中的疗效有待进一步观察（DI级推荐、C级证据）。

三、溶栓治疗

推荐意见：

经足量抗凝治疗无效且无颅内严重出血的重症患者，可在严密监护下慎重实施局部溶栓治疗（口级推荐、C级证据）；但全身静脉溶栓治疗CVST并无支持证据（m级推荐，c级证据）。

四、抗血小板和降纤治疗

推荐意见：

除非基础疾病治疗需要，常规使用抗血小板或降纤治疗cvst并无支持证据（m级推荐，c级证据）。

五、经导管机械取栓术或手术取栓术

推荐意见：

对于已有颅内出血或其他方法治疗无效的急性或亚急性CVST患者，在有神经介入治疗条件的医院，经导管机械取栓术可以作为—种可供选择的治疗方法（口级推荐、C级证据）。

六、静脉窦内支架术

推荐意见：

对于伴有静脉窦狭窄的颅内高压患者，有条件的医院可行逆行静脉造影测压,如发现狭窄远近端压力梯度超过12mmHg时,可考虑行狭窄部位静脉窦内支架植入术，但长期疗效和安全性仍需进_步评估（DI级推荐、C级证据）。

七、CVST继发硬脑膜动静脉痿

推荐意见：

CVST继发硬脑膜动静脉痿的治疗可参照硬脑膜动静脉痿的一般原则，但尤应注意脑静脉回流的建立和保护（口级推荐、C级证据）。

八、糖皮质激素

推荐意见：

除非基础疾病治疗需要，常规使用糖皮质激素治疗CVST并无益处,CT/MRI未发现脑实质病变的CVST患者更应避免使用糖皮质激素（DI级推荐，B级证据）。

九、降低颅内高压和视神经保护

推荐意见：

对颅内高压者，可采用脱水降颅压治疗；如果严重颅高压并伴有进展性视力降低或出现脑疝早期者，应该紧急处理,必要时可手术减压治疗（□级推荐”C级证据）。

十、抗癫痫治疗

不建议常规使用抗癫痫药物,预防性抗癫痫治疗适用于存在局灶性神经功能缺损以及影像学提示有脑实质损害的患者。

推荐意见：

首次癫痫发作伴有脑实质损害时，应尽早使用抗癫痫药物控制痫性发作（I级推荐，B级证据）;不伴有脑实质损害的首次癫痫发作，早期使用抗癫痫药物可能有益（II级推荐，C级证据），但预防性使用抗癫痫药物并无益处（皿级推荐，c级证据）。