首营企业审批表.docx
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首营企业审批表
首营企业审批表
序号：
经办人：
日期：
企业名称
地址
电话、传真
类别
药品—生产□经营□医疗器械—生产□经营□保健食品□食品□—生产□经营□
消毒产品—生产□经营□化妆品—生产□经营□日用品□其他□—生产□经营□
许可证
许可证号：
有效期至：
营业执照
执照号码：
有效期至：
法人委托书
有□（有效期：
）无□
法人代表
业务员
身份证号码：
姓名
质量保证协议书
已签订：
质量条款规范□质量条款不规范□未签订□
质量体系认证
GMP□GSP□ISO9000□3C认证□其他□无□
供应对该企业
的资信调查情况
（规模、信誉等）
税务登记证号码：
有□无□
企业规模：
一般纳税人□小规模纳税人□
药品抽查情况：
未被抽查□被抽查无不合格□抽查不合格次
重大质量事故：
无□有□（次）
获得其它证书：
采购员意见
签名：
日期：
采供部经理意见
签名：
日期：
质管部经理意见
实地考察：
不需要□需要□（考察时间：
）
可以列为合格供货方。
签名：
日期：
财务部经理意见
签名：
日期：
总经理意见
签名：
日期：
首营品种审批表
序号：
经办人：
日期：
DSL-JL-006
药品/医疗器械/保健食品/消毒化妆品等名称
英文或汉语拼音名
剂型
规格
包装
有效期
年
储存条件
生产企业
GMP认证
是□否□
零售价
申请原因
资料收集
生产批文：
有□（批准文号：
）无□
质量标准：
有□（标准号：
）无□
最小包装实样□标签实样□说明书实样□其它实样：
一年内产品地检报告书：
首批供应产品检验报告书：
物价批文：
有□无□条形码证：
有□无□注册商标证：
有□无□其他：
适应症或功能主治或适用范围、适宜人群
采购员意见
签名：
日期：
采供部经理意见
签名：
日期：
质管部经理意见
签名：
日期：
销售部经理意见
签名：
日期：
财务经理
意见
签名：
日期：
总经理意见
签名：
日期：
首营企业档案表
档案号：
填表日期：
年月日
企业名称
地址
法定代表
联系电话
企业类别
营业执照
许可证
企业概况
年产值
质量认证情况
技术人员数
供应产品
质量管理情况
机构名称：
质量人员：
管理：
质量负责人
姓名
性别
文化程度
职务
技术职称
质量工作年限
公
司
审
评
质量管理部意见：
年月日
总经理意见：
年月日
综合评价：
年月日
合格供货方档案表
档案号：
填表日期：
年月日
企业名称
地址
法定代表
联系电话
企业类别
营业执照
许可证
企业概况
年产值
质量认证情况
技术人员数
供应产品
质量管理情况
机构名称：
质量人员：
管理：
质量负责人
姓名
性别
文化程度
职务
技术职称
质量工作年限
综合评价
签名：
年月日
商品质量档案表
编号：
年月日
商品通用名称
商品名
品种
类别
汉语拼音或外文名
剂型
规格
有效期
质量标准
批准文号
储存条件
生产企业
GMP证书号
商品生产许可证号
许可有限至
营业执照号
首营企业审核表号
审核日期
实地考察人员
首营品种审批表号
审批日期
首批进货日期
生产企业联系电话
传真
E—mail
建档原因及目的：
商品包装、标签和说明书规范情况：
进货质量评审情况
进货日期
产品批号
进货数量
质量状况
原因分析
处理措施
备注
商品采购进货计划表
编制日期:
编制人:
商品名称
规格
剂型
单位
生产厂家
数量
单价
金额
供货商
采购部经理：
质量部经理：
财务部经理：
总经理：
商品购进记录
购进日期：
业务员：
商品名称
剂型
规格
生产厂商
供货单位
单位
数量
产品批号
有效期至
医疗器械售后服务记录表
日期
商品名称
规格型号
生产厂家
生产日期
咨询指导或维修服务
用户姓名、电话
医疗器械质量跟踪记录
日期
商品名称
规格型号
生产厂家
生产日期
随访情况
用户姓名电话、地址
用户档案表
DSL-JL-070
顾客姓名
性别
年龄
联系电话
通讯地址
建档日期
年月日
商品名称
质量及疗效查询或跟踪记录
使用或服用原因
时间
查询或跟踪内容
阶段性使用或服用评估
使用或服用方法、用量、疗程
使用或服用情况总结
注：
用户档案归档资料：
（1）顾客咨询投诉处理记录。
（2）商品售后服务记录。
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