首营企业审批表.docx

1、首营企业审批表首营企业审批表序号： 经办人： 日期： 企业名称地址电话、传真类别药品生产经营 医疗器械生产经营 保健食品食品生产经营消毒产品生产经营 化妆品生产经营 日用品其他生产经营许可证许可证号：有效期至： 营业执照执照号码：有效期至： 法人委托书有（有效期： ）无法人代表业 务 员身份证号码：姓 名质量保证协议书已签订：质量条款规范 质量条款不规范 未签订 质量体系认证GMP GSP ISO9000 3C认证 其他 无 供应对该企业的资信调查情况（规模、信誉等）税务登记证号码：有 无 企 业 规 模：一般纳税人 小规模纳税人 药品抽查情况：未被抽查 被抽查无不合格 抽查不合格 次重大质量

2、事故：无 有 （ 次）获得其它证书：采购员意见签名： 日期： 采供部经理意见签名： 日期： 质管部经理意见实地考察：不需要 需要 （考察时间： ）可以列为合格供货方。 签名： 日期： 财务部经理意见 签名： 日期： 总经理意见 签名： 日期： 首营品种审批表序号： 经办人： 日期： DSL-JL-006药品/医疗器械/保健食品/消毒化妆品等名称英文或汉语拼音名剂型规格包装有效期年储存条件生产企业GMP认证是 否零售价申请原因资料收集生产批文：有 （批准文号： ） 无 质量标准：有 （标准号： ） 无 最小包装实样 标签实样 说明书实样 其它实样：一年内产品地检报告书： 首批供应产品检验报告书：

3、物价批文：有 无 条形码证：有 无 注册商标证：有 无 其他：适应症或功能主治或适用范围、适宜人群采购员意见签名： 日期：采供部经理意见签名： 日期：质管部经理意见签名： 日期：销售部经理意见签名： 日期：财务经理意见 签名： 日期：总经理意见 签名： 日期：首营企业档案表档案号： 填表日期： 年 月 日 企业名称地址法定代表联系电话企业类别营业执照许可证企业概况年产值质量认证情况技术人员数供应产品质量管理情况机构名称：质量人员：管理：质量负责人姓名性别文化程度职务技术职称质量工作年限公司审评质量管理部意见： 年 月 日总经理意见： 年 月 日综合评价： 年 月 日合格供货方档案表档案号： 填

4、表日期： 年 月 日 企业名称地址法定代表联系电话企业类别营业执照许可证企业概况年产值质量认证情况技术人员数供应产品质量管理情况机构名称：质量人员：管理：质量负责人姓名性别文化程度职务技术职称质量工作年限综合评价签名： 年 月 日商品质量档案表编号： 年 月 日 商品通用名称商品名品种类别汉语拼音或外文名剂型规格有效期质量标准批准文号储存条件生产企业GMP证书号商品生产许可证号许可有限至营业执照号首营企业审核表号审核日期实地考察人员首营品种审批表号审批日期首批进货日期生产企业联系电话传真Email建档原因及目的：商品包装、标签和说明书规范情况：进货质量评审情况进货日期产品批号进货数量质量状况原

5、因分析处理措施备注商品采购进货计划表编制日期: 编制人: 商品名称规格剂型单位生产厂家数量单价金额供货商采购部经理： 质量部经理： 财务部经理： 总经理：商品购进记录购进日期： 业务员： 商品名称剂型规格生产厂商供货单位单位数量产品批号有效期至医疗器械售后服务记录表日期商品名称规格型号生产厂家生产日期咨询指导或维修服务用户姓名、电话医疗器械质量跟踪记录日期商品名称规格型号生产厂家生产日期随访情况用户姓名电话、地址用户档案表DSL-JL-070顾客姓名性别年龄联系电话通讯地址建档日期年 月 日商品名称质量及疗效查询或跟踪记录使用或服用原因时间查询或跟踪内容阶段性使用或服用评估使用或服用方法、用量、疗程使用或服用情况总结注：用户档案归档资料：（1）顾客咨询投诉处理记录。（2）商品售后服务记录。