医疗安全不良事件与隐患缺陷报告制度及工作流程.docx

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医疗安全不良事件与隐患缺陷报告制度及工作流程

医疗安全（不良）事件

与隐患缺陷报告制度及流程

医疗安全（不良）事件与隐患缺陷报告是发现医疗过程中存在的安全隐患、防范医疗事故、提高医疗质量、保障患者安全、促进医学发展和保护患者利益的重要措施。

为达到卫生部提出的病人安全目标，落实建立与完善主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的要求，鼓励全院各科室、每位职工能够及时、主动积极报告影响病人安全的不良事件或隐患缺陷，根据卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》（卫医管发（2011）4号）、《中华人民共和国执业医师法》、《医疗事故处理条例》以及陕西省卫生厅印发《医疗机构重大安全事件责任追究暂行办法》的通知（陕卫政发（2013）268号）等文件的有关规定及要求，特制定本制度。

一、目的

规范医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的主动报告，增强风险防范意识，及时发现医疗不良事件和安全隐患，有效避免医疗差错与纠纷，保障医疗安全；将获取的医疗安全信息进行分析，反馈并从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。

二、适用范围

适用于医院发生的医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的主动报告；但药品不良反应/事件、医疗器械不良事件、输血不良反应、院内感染个案报告需按特定的报告表格和程序上报，不属本医疗安全（不良）事件报告内容之列。

凡医院内与患者安全相关的部门、科室、人员均适应上报。

三、医疗安全（不良）事件的定义和等级划分

（一）定义

医疗安全（不良）事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。

（二）等级划分

医疗安全（不良）事件按事件的严重程度分四个等级：

Ⅰ级事件（警告事件）——非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

Ⅱ级事件（不良后果事件）——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。

Ⅲ级事件（未造成后果事件）——虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。

Ⅳ级事件（隐患事件）——由于及时发现错误，但未形成事实。

四、医疗安全（不良）事件报告的原则：

（一）Ⅰ级和Ⅱ级事件属于强制性报告范畴。

报告原则应遵循《医疗事故处理条例》、《医疗质量安全事件报告暂行规定》的通知（卫医发〔2011〕4号）以及我院的相关规定执行。

（二）Ⅲ、Ⅳ级事件报告具有自愿性、保密性、非处罚性和公开性的特点。

1、自愿性：

医院各科室、部门和个人有自愿参与（或退出）的权利，提供信息报告是报告人（部门）的自愿行为。

2、保密性：

该制度对报告人以及报告中涉及的其他人和部门的信息完全保密。

报告人可通过不良事件报告表、网络、信件等多种形式具名或匿名报告，相关职能部门将严格保密。

3、非处罚性：

报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据。

4、公开性：

医疗安全信息在院内通过相关职能部门公开和公示，分享医疗安全信息及其分析结果，用于医院和科室的质量持续改进。

公开的内容仅限于事例的本身信息，不涉及报告人和被报告人的个人信息。

五、报告制度

为了更好的掌握和解决医疗纠纷，特制定了有关医务人员主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷制度，有利于医院医疗安全的管理，及早发现问题，及早解决，避免矛盾扩大，确保患者得到及时治疗。

全体医务人员有责任主动报告医疗安全（不良）事件。

1、科室内每月设立科主任接待日，接收科室内患者的意见和建议。

2、主管医生及护士每日为患者治疗时多与患者沟通，掌握思想动态，了解患者的需要，有利于发现医疗安全（不良）事件及隐患。

3、各护理单元每月召开护理安全会议，总结一个月的护理安全问题及不能处理的纠纷。

4、当发生医疗安全（不良）事件时，应先抚慰患者及家属情绪，立即向科主任汇报，科主任同患者沟通，妥善处理，并向医务科或院总值班汇报，共同接待，避免矛盾激化。

5、当科主任不在或无法联系时，当事医生或护士有责任主动向医务科或院总值班报告医疗安全（不良）事件，掌握主动，有利于医疗安全（不良）事件的妥善解决。

6、医生和护士在工作中，自行发现在诊疗行为中有违反医疗常规及相关制度，有责任向医务科或院总值班报告，及时堵塞漏洞，排除隐患，避免矛盾。

7、发现医疗安全（不良）事件及隐患缺陷时可填写医疗安全（不良）事件报告表，以书面形式报告到医务科或院总值班，如遇突发事件，可以电话形式向医务科或院总值班报告。

8、对于主动报告医疗安全不良事件和隐患缺陷的医务人员根据医疗安全（不良）事件的性质及结果，按照我院的奖惩条例进行奖惩。

六、医疗安全（不良）事件的报告内容

1、报告事件资料（事件发生时间、地点、影响的对象、相关人员、事件发生后的不良后果）。

2、报告事件类别（如治疗、护理、药物、跌倒、手术、输血、感染、公共意外、治安、及其它意外事件等）

3、事件发生后及时采取的处理措施。

4、上报相关部门立即处理。

七、医疗安全（不良）事件的上报

1、发生或者发现已导致或可能导致医疗事故的医疗安全（不良）事件时，医务人员除了立即采取有效措施，防止损害扩大外，应立即向所在科室负责人报告，科室负责人应及时向医务科或院总值班报告。

2、报告形式：

应早发现早报告，当发生不良事件后，当事人或科室要积极、主动及时报告。

（1）书面报告，须认真填写《医疗安全（不良）事件报告表》（附表1），记录事件发生的具体时间、地点、过程、采取的措施等内容报告相关职能部门（如是药物不良反应和器械不良事件须填写特定报表《药物不良反应/事件报告表》和《可疑医疗器械不良事件报告表》，已下发各科按规定及时上报）。

3、医疗安全（不良）事件与隐患缺陷报告流程

填写《医疗安全（不良）事件报告表》

↓

上报相关职能科室或院总值班

一般事件（领导小组办公室提出处理及改进意见）

重大事件

组织医疗安全（不良）事件与隐患缺陷报告领导小组讨论处理决定并提出改进意见

分管领导

院长

（1）Ⅰ、Ⅱ级不良事件报告流程主管医护人员或值班人员在发生或发现Ⅰ、Ⅱ级严重不良事件或情况紧急事件时，应在处理事件的同时先电话上报相关职能部门进行处置，同时按医院相关部门对差错、事故报告处理制度的程序进行上报；当事科室需及时填写《医疗安全（不良）事件报告表》。

（2）Ⅲ、Ⅳ级不良事件报告流程报告人在1-3天内填写《医疗安全（不良）事件报告表》，并交相关职能部门。

（3）如发生或者发现已导致或可能导致医疗事故的医疗安全（不良）事件时，医务人员除了立即采取有效措施，防止损害扩大外，应立即向所在科室负责人报告，科室负责人应及时电话向医务科、投诉办或护理部（夜间报告院总值班）等相关部门报告，按《靖边县人民医院医疗争议责任追究办法》（靖人医发〔2012〕77号）相关规定程序处理。

八、奖惩

由各职能部门提出，对主动、及时上报不良事件的人员和科室，根据不良事件的具体情况给予免责、减轻处罚或奖励；凡发生严重不良事件隐瞒不报的科室和个人，一经查实，根据事件具体情况给予科室和当事人相应的行政和经济处罚。

1、鼓励自愿报告，对主动报告Ⅲ、Ⅳ级不良事件且积极整改者，免予处罚。

2、对于主动报告Ⅰ、Ⅱ级不良事件者，医院根据事件处理结果酌情减轻处罚。

3、对阻止重大医疗安全事故发生的报告者予以奖励，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级不良事件分别奖励500、400、200、100元。

4、对于隐瞒不报经查实者，视情节轻重给予处罚，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级不良事件分别处罚1000、800、400、200元。

发生严重医疗不良事件未主动报告的科室取消当年评先评优资格，由此引发纠纷或事故的另按《靖边县人民医院医疗争议责任追究办法》（靖人医发〔2012〕77号）相关规定进行处罚。

5、每年由医疗安全（不良）事件与隐患缺陷报告领导小组对不良事件报告中表现突出的个人和集体提出奖励建议，并报请医院批准后给予奖励。

附表：

1、医疗安全（不良）事件报告的分类、内容及管理部门

2、医疗安全（不良）事件报告表

医疗安全（不良）事件报告的分类、内容及管理部门

分类

内容

负责部门

医疗管理

麻醉意外等其它医疗意外事件

医务科

严重的手术前后诊断不符

医务科

非预期重返手术室或ICU

医务科

严重的术后并发症

医务科

病人识别事件：

诊疗过程中的病人或病人部位错误（不包括手术病人或部位错误）

医务科

检验、病理、放射、输血等技术诊查中，丢失或弄错标本，拍错部位、配错血；漏报、错报、迟报结果等引起的不良事件

医务科

手术治疗中开错部位、摘错器官、遗留异物在病员体内的事件

医务科

麻醉方式、部位错误，麻醉过程中不认真观察病情变化

医务科

诊断、治疗、技术操作不当等引起的不良事件

医务科

治疗或手术后发生烧烫伤

医务科

呼吸机使用相关不良事件

感染管理科/医务科/护理部

因医疗信息沟通过程或沟通信息失真导致的不良事件，包括检验、病理、放射、输血等检验结果判断错误或沟通不良

医务科

放射源过度照射或放射性物质沾染

医务科

药品管理

用药错误

药剂科

Ⅰ、Ⅱ类精神药品、麻醉药品、剧毒药品丢失，药品成批量损毁

药剂科

医嘱、处方、调剂、给药等相关不良事件

药剂科

病人在院内自行服用或注射管制药品

药剂科

护理管理

跌倒、坠床、压疮、烫伤、输液反应、管道脱落事件

护理部

医疗护理工作中已经发现问题，但未及时处理导致的不良事件

医务科/护理部

约束不当或执行合理约束导致的不良事件

护理部

用血管理

输血医嘱开立、备血、传送及输血不当引起的相关不良事件

输血科

行政管理

婴幼儿院内走失

警务室/护理部

自杀事件

医务科/警务室/护理部

偷窃、骚扰、侵犯、暴力、语言冲突、身体攻击、自杀等事件

警务室

医院建筑、通道、其它工作用物、有害物质外泄等相关事件

总务科

供水、供电、空调、电梯使用故障等相关事件

总务科

信息系统故障、网络瘫痪等相关事件

信息科

门诊服务相关事件

门诊部

患者或家属对工作人员不满

投诉办

医疗安全（不良）事件报告表

﹡报告日期：

年月日时分﹡事件发生日期：

年月日时分

A．患者资料﹡

姓名：

年龄：

性别：

□男□女

住院号：

诊疗时间：

年月日时分

临床诊断：

在场相关人员或相关科室:

B．不良事件情况﹡

事件发生场所：

急诊、门诊、住院部、医技部门、行政后勤部门、其它

不良后果：

无、有（请写出）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

事件经过（可另加附页）:

C．不良事件类别﹡□一般事件□重大事件

□信息传递错误事件：

医师、护理、医技判定意见错误、医嘱错误（口头及书面）、其它传递方式错误

□治疗错误事件：

患者、部位、器材、剂量等选择错误；不认真查对事件

□方法/技术错误事件：

遗忘、未治疗、延期、时间或程序错误、不必要的治疗、灭菌/消毒错误、体位错误等

□药物调剂分发错误事件：

医嘱、处方、给药、调剂等不良事件

□输血事件：

医嘱、备血、传送及输血不当引起的不良事件

□设备器械使用事件：

设备故障或使用不当导致的不良事件

□导管操作事件：

静点滴漏/渗、导管脱落/断裂/堵塞、连接错误等

□医疗技术检查事件：

检查人员无资质、标本丢失或弄错标本、试剂管理、医疗信息沟通错误；迟报、漏报、错报结果等

□基础护理事件：

如摔倒、坠床、误吸、误咽、未按医嘱执行禁食/禁水、无约束固定、烧烫伤事件等

□营养与饮食事件：

如饮食类别错误、未按医嘱用餐或禁食等

□物品运送事件：

如延迟、遗忘、丢失、破损、未按急需急送、品种规格错误等

□放射安全事件：

如放射线泄露、放射性物品丢失、未行防护、误照射等

□诊疗记录事件：

包括诊疗记录丢失、未按要求记录、记录内容失实或涂改、无资质人员书写记录等

□知情同意事件：

如知情告知不准确、未行知情告知、未告知先签字同意、告知与书面记录不一致、未行签字同意等

□非预期事件：

非预期重返ICU或延长住院时间。

□医护安全事件：

包括针刺、锐器刺伤、接触化疗药、传染病等导致损害的不良事件；

□不作为事件：

医疗护理工作中已发现问题，但未及时处理及汇报，导致的不良后果加重等事件

□其它事件：

非上列之异常事件。

D.不良事件的等级﹡

□Ⅰ级事件□Ⅱ级事件□Ⅲ级事件□Ⅳ级事件

E．事件发生后及时处理与分析﹡

导致事件的可能原因：

事件处理情况（提供补救措施或改善建议）：

F.不良事件评价（主管部门填写）

主管部门意见陈述:

G．持续改进措施（主管部门或医疗质量管理委员会填写）

H．选择性填写项目（Ⅰ、Ⅱ级事件必填﹡，Ⅲ、Ⅳ级事件建议填写）

报告人：

医师技师护理人员其他　

当事人的类别：

本院进修生学生不详

职称：

高级中级初级士级

报告人签名：

　科室：

联系电话：

Email:

备注：

1、报告范围：

凡在医院内发生的或在院外转运病人时发生的不良事件均属主动报告的范围。

2、﹡为必填项。

3、等级划分

Ⅰ级事件（警告事件）——非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

Ⅱ级事件（不良后果事件）——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。

Ⅲ级事件（未造成后果事件）——虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。

Ⅳ级事件（隐患事件）——由于及时发现错误，但未形成事实。

4、双面打印