车险理赔员考试大纲含保险基础知识答案 精品.docx
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车险理赔员考试大纲含保险基础知识答案精品
第一类保险基础知识
一、风险概述
掌握：
1、风险的含义和分类
含义：
风险是指某种事件发生的不确定性特定含义：
风险是指某种损失发生的不确定性。
分类：
（1）按产生原因：
自然风险、社会风险、政治风险、经济风险、技术风险
（2）按风险标的：
财产风险、人身风险、责任风险、信用风险
（3）按风险性质：
纯粹风险、投机风险
（4）按产生环境：
静态风险、动态风险
（5）按产生行为：
基本风险、特定风险
2、可保风险的定义和要件
含义：
可保风险是指保险人承保的风险必须是符合保险人承保条件的特定风险。
要件：
（1）风险应当是纯粹风险
（2）风险应当使大量标的均有遭受损失的可能性
（3）风险应当有导致重大损失的可能
（4）风险不能使大多数保险标的同时遭受损失
（5）风险必须具有现实的可测性
熟悉：
1、风险的构成要素和特征
构成要素：
风险因素、风险事故、损失。
特征：
不确定性、客观性、普遍性、可测定性、发展性。
2、风险管理的概念
风险管理是社会组织或个人用以降低风险的消极结果的决策过程。
了解：
1、风险单位及其划分
概念：
风险单位指一次风险事故的发生可能造成的最大损害范围。
划分：
地段、投保单位、标的。
二、保险概述
掌握：
1、保险的定义和特征
定义：
保险是指投保人根据全同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄期限时承担给付保险险责任的商业保险行为。
特征：
互助性、法律性、经济性、商品性、科学性
2、保险的要素
要素：
（1）可保风险的存在
（2）大量同质风险的集合与分散
（3）保险费率的厘定
（4）保险准备金的建立
（5）保险合同的订立
熟悉：
1、保险的功能
功能：
（1）保险保障功能财产保险的补偿、人身保险的给付
（2）资金融通功能是指保险资金中闲置部分重新投入到社会再生产过程中所发挥的金融中介作用。
（3）社会管理功能是指对整个社会及其各个环节进行调节和控制的过程，目的在于正常发挥各系统、各部门、各环节的功能，从而实现社会关系和谐、整个社会良性运行和有效管理。
2、保险的分类
分类：
（1）按实施方式：
强制保险、自愿保险
（2）按保险标的：
财产保险（财产损失保险、责任保险、信用保险）
（3）按承保方式：
原保险、再保险、共同保险、重复保险
三、保险基本原则
掌握：
1、保险利益、保险利益原则含义
保险利益：
是指投保人对保险标的所具有的法律上承认的利益
保险利益原则：
是指在签订并履行保险合同的过程中，投保人对保险标的必须具有保险利益。
2、最大诚信原则含义
含义：
保险合同当事人订立合同及在合同有效期内，应依法向对方提供足以影响对方作出订约与履约决定的全部实质性重要事实，同时信守合同订立的约定与承诺。
3、违反最大诚信原则的法律后果
1、违反告知的法律后果
投保人：
（1）故意不履行如实告知义务：
如投保人故意隐瞒事实，不履行告知义务，保险人有权解除保险合同。
若在保险解除之前发生保险事故造成保险标的的损失，保险人可不承担赔偿或给付责任，同时不退还保险费。
（2）过失不履行如实告知义务：
如投保人违反告知义务的行为因过失、疏忽而致，其未告知的事项足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率，保险人有权解除合同。
如果未告知的事项对保险事故的发生有严重影响，保险人有权解除合同，对在合同解除前发生的损失，不承担赔偿或给付责任，但可以退还保险费。
（3）未就保险标的的危险程度增加情况通知保险人：
在财产保险中，被保险人未按保险合同约定，将财产保险标的危险程度增加的情况及时通知保险人，对因保险标的危险程度增加而发生的保险事故，保险人不承担保险责任。
保险人：
（1）未尽责任免除条款明确说明义务的法律后果：
如果保险人在订立合同时未履行责任免除条款的明确说明义务，则该责任免除条款无效。
（2）隐瞒与保险合同有关的重要情况的法律后果：
保险公司及其工作人员在保险业务中隐瞒与保险合同有关的重要情况，欺骗投保人、被保险人或受益人，或者拒不履行保险合同约定的赔偿或者给付保险金的义务，构成犯罪的，依法追究刑事责任。
尚不构成犯罪的，由保险监督管理机构对保险公司处以5-30万元罚款，对有违法行为的工作人员，处以2-10万的罚款，情节严重的，限制保险公司业务范围或责令停止接受新业务。
2、违反保证的法律后果
概念：
任何不遵守保证条款或保证约定，不信守合同约定的承诺或担保的行为，均属于违反保证。
如有把违背与破坏，其后果一般有两种情况：
一是保险人不承担赔偿或给付保险金责任；二是保险人解除保险合同。
与告知不同，保证是对某个特定事项的作为与不作为的保证，不是对整个保险合同的保证，因此，在某种情况下，违反保证条件只部分地损害了保险人的利益，保险人只应就违反保证部分解除保险责任，拒绝承担履行赔偿义务，被保险人破坏保证，而使合同无效，保险人无须退还保险费。
4、损失补偿原则的含义
（1）只有保险事故发生造成保险标的的毁损致使被保险人遭受经济损失时，保险人才承担损失补偿的责任；
（2）被保险人可获得补偿费，仅以其保险标的遭受的实际损失为限，即保险人的补偿恰好能使保险标的在经济上恢复到保险事故发生之前的状态，而不能使被保险人获得多于或少于损失的补偿，尤其是不能让被保险人能过保险获得额外的利益。
5、代位求偿原则的含义
保险代位求偿原则是从补偿原则中派生出来的，只适用于财产保险。
在财产保险中，保险事故的发生由第三者造成并有赔偿责任则被保险人既可以根据法律有关规定向第三者要求赔偿损失，也可以根据保险合同要求保险人支付赔款。
如果被保险人首先要求保险人给予赔偿，则保险人在支付赔款以后，保险人有权在保险赔偿的范围内向第三者追偿，而被保险人把向第三者要求赔偿的权利转让给保险人，并协助向第三者要求赔偿。
反之，如果被保险人首先向第三者请求赔偿并获得损失赔偿，被保险人就不能再向保险人索赔。
熟悉：
最大诚信原则的内容：
告知、保证、弃权与禁止反言
了解：
1、代位求偿原则的内容：
代位求偿权、物上代位权
2、重复保险情况下的分摊方法
（1）比例责任制
一般用此方式作为处理重复保险损失补偿的唯一方式
计算公式：
甲保险公司的赔偿金额=甲公司保险金额/甲乙公司保险金额之和×损失金额
（2）独立（限额）责任制
计算公式：
甲保险公司的赔偿金额=甲公司单独应负的赔偿金额/甲乙公司应负赔偿限额之和×损失金额
（3）顺序责任制：
是根据出单日期在前的保险公司先在限额内赔偿，再在第二个出单日期的公司限额内赔付。
第二类法律合规知识
一、保险合同
掌握：
1、保险合同的概念
保险合同是指投保人交付约定的保险费，保险人对保险标的因保险事故所造成的损失，在保险金额范围内承担赔偿责任，或者在合同约定期限届满时，承担给付保险金义务的协议。
《保险法》第10条规定，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。
2、保险合同的当事人：
投保人、被保险人、保险人
3、保险合同的内容和形式
内容：
是指保险合同当事人之间由法律确认的权利和义务及相关事项
形式：
保险单、暂保单、保险凭证、其他书面形式
4、财产保险合同当事人的义务
（1）保险人的义务，包括及时核损义务、及时赔付义务、拒赔通知义务、先行赔付义务等各项义务
（2）投保人、被保险人的义务。
包括出险通知义务、证明材料提供义务、施救减损义务等各项义务
5、保险标的转让对保险合同的影响
《保险法》第49条规定：
“保险标的转让的，保险标的的受让人承继被保险人的权利和义务。
保险标的转让的，被保险人或者受让人应当及时通知保险人，但货物运输保险合同和另有约定的合同除外。
”
对于作为特殊财产的船舶，《海商法》第230条规定：
“因船舶转让而转让船舶保险合同的，应当取得保险人同意。
未经保险人同意，船舶保险合同从船舶转让时起解除；船舶转让发生在航次之中的，船舶保险合同至航次终了时解除”。
据此，除船舶保险合同以外，其他财产保险合同主体的变更不以保险人的同意为生效要件，保险标的的受让人承继被保险人的权利和义务。
6、保险索赔时效：
在保险事故发生后经过2年，不论被保险人是否知道保险事故的发生，若其不向保险人请求履行保险给付义务，则权利归于消失。
熟悉：
1、保险合同的特征和分类
特征：
是保障合同、是有条件的双务合同、是附合合同、是最大诚信合同（06版）
双务性、诺成性、非要式性、有偿性、射幸性（2010法律合规）
分类：
（1）补偿性保险合同与给付性保险合同
（2）定值保险合同与不定值保险合同
（3）单一风险合同、综合风险合同与一切险合同
（4）足额保险合同、不足额保险合同与超额保险合同
（5）财产保险合同与人身保险合同
（6）原保险合同与再保险合同（06版）
（1）财产保险合同与人身保险合同
（2）定值保险合同与不定值保险合同（2010法律合规）
2、保险合同的基本原则：
最大诚信原则、保险利益原则、损失补偿原则、近因原则
3、保险合同的成立和生效
成立：
是指投保人与保险人就合同的条款达成协议
生效：
是指依法成立的保险合同条款对合同当事人产生的约束力
4、保险责任的开始
（一）保险期间与保险责任的开始
《保险法》第14条明确规定，“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。
”因此，保险人何时开始承担保险责任完全系于当事人之间的约定。
当事人就保险责任开始时间有约定的，从其约定；没有另行约定的，保险责任自保险期间开始之日起开始。
（二）保险费的交付与保险责任的开始
《保险法》第14条规定：
“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费；保险人按照约定的时间开始承担保险责任。
”据此，投保人按约定交付保险费和保险人按约定承担保险责任之间是并列关系，两者互不影响，分别是双方按约定应当履行的义务。
当然，如果保险合同将保险费的交付约定为保险人承担保险责任的条件，则只有在投保人按照约定交付保险费后，保险责任才开始。
如果没有约定，则保险费的交付不影响保险责任的开始，保险人应当按照约定的时间开始承担保险责任。
了解：
1、保险合同的订立：
是指保险人与投保人在平等自愿的基础上就保险合同的主要条款经过协商最终达成协议的法律行为。
2、保险合同的变更、解除和终止
变更：
是指保险合同没有履行或没有完全履行之前，当事人根据情况变化，按照法律规定的条件和程序，对保险合同的某些条款或事项进行修改或补充。
解除：
分为约定解除、协商解除、法定解除、裁决解除（P77《保险基础知识》详解）
终止：
是指保险合同成立后，因法定的或约定的事由发生，使合同确定的当事人之间的权利、义务关系不再继续，法律效力完全消失的事实。
3、保险合同的无效：
是指保险合同虽然已经成立，但因欠缺法定生效要件，从而部分或全部自始不发生法律效力。
4、重复保险：
是指投保人对同一保险标的、同一保险利益、同一保险事故分别与两个以上保险人订立保险合同，且保险金额总和超过保险价值的保险
二、合规经营
（一）保险业监督管理（《保险法》第三、四、六、七章）
掌握：
1、保险公司有哪些情形需要经过保险监督管理机构批准
（1）变更名称；
（2）变更注册资本；（3）变更公司或者分支机构的营业场所；（4）撤消分支机构；
（5）公司分立或合并；（6）修改公司章程；（7）变更出资额占有限责任公司资本总额5%以上的股东，或
者变更持有股份有限公司5%以上的股东；（8）国务院保险监督管理机构规定的其他情形。
2、保险公司向保险监督管理机构报送的有关报告、报表、文件和资料的基本要求，以及违反要求的法律后果
基本要求：
保险公司的偿付能力报告、财务会计报告、精算报告、合规报告及其他报告、报
表、文件和资料必须如实记录保险业务事项，不得有虚假记载，误导性陈述和重大遗漏。
违反要求的法律后果：
（1）未按照规定报送有关报告、报表、文件和资料的由保险监督管理机构责令改正，逾期不改正的，处
以1万-10万元的罚款；
（2）提供虚假的报告、报表、文件和资料的，构成犯罪的，依法追究刑事责任，
尚不构成犯罪的，由保险监督管理机构责令改正，和皮10万-50万元的罚款。
情节严重的，可以限制业务
范围，责令停止接受新业务或者吊销经营保险业务许可证。
3、保险公司及其工作人员在保险业务活动中的禁止性行为
（1）欺骗投保人、被保险人或者受益人；
（2）对投保人隐瞒与保险合同有关的重要情况；
（3）阻碍投保人履行本法规定的如实告知义务，或者诱导其不履行本法规定的如实告知义务；
（4）给予或者承诺给予投保人、被保险人、受益人保险合同约定以外的保险费回扣或其他利益；
（5）拒不依法履行保险合同约定的赔偿或者给付保险金义务；
（6）故意编造未曾发生的保险事故，虚构保险合同或者故意夸大已经发生的保险事故的损失进行虚假理
赔，骗取保险金或牟取其他不正当利益；
（7）挪用、截留、侵占保险费；
（8）委托未取得合法资格的机构或个人从事保险销售活动；
（9）利用开展保险业务为其他机构或个人牟取不正当利益；
（10）利用保险代理人、保险经纪人或者保险评估机构，从事以虚构保险中介业务或者编造退保等方式套取费用等违法活动；。
（11）以捏造、散布虚假事实等方式损害竞争对手的商业信誉，或者以其他不正当竞争行为扰乱保险市场秩序；
（12）泄露在业务活动中知悉的投保人、被保险人的商业秘密；
（13）违反法律、行政法规和国务院保险监督管理机构规定的其他行为
4、对违法违规责任人的禁入保险业制度
违反法律、行政法规的规定，情节严重的，国务院保险监督管理机构可以禁止有关责任人员一定期限直至终身进入保险业。
5、对保险公司监督检查采取的措施
（一）对保险公司、保险代理人、保险经纪人、保险资产管理公司、外国保险机构的代表机构进行现场检查；
（二）进入涉嫌违法行为发生场所调查取证；
（三）询问当事人及与被调查事件有关的单位和个人，要求其对与被调查事件有关的事项作出说明；
（四）查阅、复制与被调查事件有关的财产权登记等资料；
（五）查阅、复制保险公司、保险代理人、保险经纪人、保险资产管理公司、外国保险机构的代表机构以及与被调查事件有关的单位和个人的财务会计资料及其他相关文件和资料；对可能被转移、隐匿或者毁损的文件和资料予以封存；
（六）查询涉嫌违法经营的保险公司、保险代理人、保险经纪人、保险资产管理公司、外国保险机构的代表机构以及与涉嫌违法事项有关的单位和个人的银行账户；
七）对有证据证明已经或者可能转移、隐匿违法资金等涉案财产或者隐匿、伪造、毁损重要证据的，经保险监督管理机构主要负责人批准，申请人民法院予以冻结或者查封。
保险监督管理机构采取前款第
（一）项、第
（二）项、第（五）项措施的，应当经保险监督管理机构负责人批准；采取第（六）项措施的，应当经国务院保险监督管理机构负责人批准。
保险监督管理机构依法进行监督检查或者调查，其监督检查、调查的人员不得少于二人，并应当出示合法证件和监督检查、调查通知书；监督检查、调查的人员少于二人或者未出示合法证件和监督检查、调查通知书的，被检查、调查的单位和个人有权拒绝。
（二）关于印发《中国保监会关于进一步规范财保险市场秩序工作方案》的通知（保监会70号文件）
掌握：
规范财产保险市场秩序的重点内容
（1）确保公司经营业务财务基础数据真实可信；
（2）严格执行向保险监督管理部分报批备案的条款费率
（3）解决理赔难的问题
（4）确保公司主要内控制度的执行落实
（三）《保险公司管理规定》
掌握：
1、保险公司分支机构包括哪些层级：
分公司、中心支公司、支公司、营业部、营销服务部以及各类专属机构，专属机构的设立和管理，由中国保监会另行规定。
2.保险公司的分支机构不得跨省、自治区、直辖市经营保险业务的要求
第四十一条保险公司的分支机构不得跨省、自治区、直辖市经营保险业务，本规定第四十二条规定的情形和中国保监会另有规定的除外。
第四十二条保险机构参与共保、经营大型商业保险或者统括保单业务，以及通过互联网、电话营销等方式跨省、自治区、直辖市承保业务，应当符合中国保监会的有关规定。
（四）《保险机构案件责任追究指导意见》
掌握：
1、案件问责事由
（一）触犯《中华人民共和国刑法》，构成贪污、挪用、侵占、诈骗、商业贿赂、非法集资、洗钱、传销等犯罪，人民法院已经作出生效判决的案件，或者人民法院尚未判决，但案件事实已基本查清、实际损失已确定发生的案件。
（二）违反《中华人民共和国保险法》等法律、法规、规章，受到保险监管部门等金融监管部门重大行政处罚的案件。
（三）严重违反公司规章制度，给公司造成重大损失，或者社会影响特别恶劣、造成系统性风险的其他案件。
2.案件从重问责与从轻问责的情形
第十八条对被动发现案件，以及反复发生同质同类案件的，应从重追究主要负责人及相关人员责任：
（一）对发现的案件苗头、违法违规事实或重大线索不及时报告、制止、整改、纠正、处理，或故意包庇隐瞒。
（二）发生案件后，未进行有效整改，不采取积极措施挽回影响和损失，或者隐瞒事实真相，隐匿、伪造、篡改、毁灭证据和妨碍、干扰、阻挠、抗拒调查和处理。
（三）严重失职，管理不力，致使内部控制制度和风险管理制度存在严重缺陷导致案件发生。
（四）因违反决策程序造成重大决策失误，导致公司资产发生损失。
（五）因参与内幕交易或者违规关联交易，导致公司资产发生损失。
（六）未按规定进行业务检查，导致案件隐患未被及时发现，或者因对检查发现的问题不及时进行有效整改，导致重大案件发生。
（七）案件引发系统性风险或群体性事件，造成的社会影响特别恶劣、后果特别严重。
第二十条有下列情形之一的，可以从轻追究相关人员责任：
（一）通过加大案件治理、完善流程操作、改进业务管理、加强内审（稽核）检查及采取得当措施自查发现、主动揭露和暴露案件的。
（二）案发前发现内控中存在问题并及时提示风险、提出整改要求，或曾主动反映、举报案件线索的。
（三）案发后及时主动追缴资金和积极赔偿损失的，根据挽回损失程度相应减轻有关人员责任。
（四）在受到胁迫情况下行为失当，事后积极补救的。
（五）有重大立功表现和其他可从轻处理情节的。
出现上述情形的，发案机构及其上级机构应出具书面证明材料，经各级机构集体研究通过，由总公司或者省级分公司主要负责人签署并加盖公章后向保监会或其派出机构报告。
熟悉：
1、案件问责的方法：
纪律处分、组织处理、经济处分
纪律处分由轻到重依次包括：
警告、记过、记大过、降级（职）、撤职、留用察看、开除。
组织处理包括：
调离、停职、引咎辞职、责令辞职、免职等。
经济处分包括：
扣减薪酬等。
可单处或并处
2、案件责任追究的具体标准
第六条本指导意见为保险机构案件责任追究的最低标准，各保险机构应当在本指导意见的基础上，结合公司实际，制定内部案件责任追究办法，规范案件责任追究的范围、对象、标准、程序，以及对于应追究责任而未追究责任或者责任追究不到位等情况的处理规定。
第七条保险机构根据内部案件责任追究办法，开展案件责任追究工作，并按照内部管理路径由责任追究机构发布责任追究处理决定。
了解：
案件问责的程序
第五条保险机构案件责任追究应当遵循“事实清楚、证据确凿、责任明确、程序合法、权责对等、逐级追究、公平公正、惩教结合”的原则，根据案件性质、涉案金额、风险损失、社会影响程度等情况，在核实相关人员责任的基础上予以追究。
（五）《中国人民财产保险股份有限公司六条禁令》和《中国人民财产保险股份有限公司关于“六条禁令”处理办法》
掌握：
1.“六条禁令”的内容
（一）严禁越权经营；
（二）严禁制造虚假利润；
（三）严禁埋单、撕单和制作阴阳单；
（四）严禁制作假赔案；
（五）严禁设立账外账、小金库；
（六）严禁在赔款中列支规定以外的其他费用
2.违反“六条禁令”的处理办法
第三条行为人违反“六条禁令”中任何一条规定的，一经查实，给予解聘领导职务或撤职，情节严重的予以解除劳动合同或开除，涉嫌犯罪的移送司法机关处理。
行为人是中国共产党党员的，同时给予党内严重警告、撤销党内职务或开除党籍的处分。
行为人违反“六条禁令”，未造成经济损失、情节较轻、认错态度好，可以从轻给予处理。
第四条对违反“六条禁令”人员所在分支机构的直接领导、主要领导，按照《中国人民保险公司责任追究暂行规定》、《中国人民保险公司党风廉政建设责任制实施办法（试行）》以及其他有关规定追究相应的责任。
对违反“六条禁令”的行为隐瞒不报、压案不查、包庇袒护的，从严追究有关领导责任。
（六）《中国人民财产保险股份有限公司反洗钱工作办法》
掌握：
1.不同业务环节客户身份识别要求
第十二条对于保险费金额人民币1万元以上或者外币等值1000美元以上且以现金形式缴纳的财产保险合同，单个被保险人保险费金额人民币2万元以上或者外币等值2000美元以上且以现金形式缴纳的人身保险合同，保险费金额人民币20万元以上或者外币等值2万美元以上且以转账形式缴纳的保险合同，公司各分支机构在订立保险合同时，应确认投保人与被保险人的关系，核对投保人和人身保险被保险人、法定继承人以外的指定受益人的有效身份证件或者其他身份证明文件，登记投保人、被保险人、法定继承人以外的指定受益人的身份基本信息，并留存有效身份证件或者其他身份证明文件的复印件或者影印件。
第十三条 在客户申请解除保险合同时，如退还的保险费或者退还的保险单的现金价值金额为人民币1万元以上或者外币等值1000美元以上的，公司各分支机构应当要求退保申请人出示保险合同原件或者保险凭证原件，核对退保申请人的有效身份证件或者其他身份证明文件，确认申请人的身份。
第十四条 在被保险人或者受益人请求保险公司赔偿或者给付保险金时，如金额为人民币1万元以上或者外币等值1000美元以上，公司各分支机构应当核对被保险人或者受益人的有效身份证件或者其他身份证明文件，确认被保险人、受益人与投保人之间的关系，登记被保险人、受益人身份基本信息，并留存有效身份证件或者其他身份证明文件的复印件或者影印件。
2.客户身份资料与交易记录保存要求及时限
第二十八条公司各分支机构应当按照下列期限保存客户身份资料和交易记录：
（一）客户身份资料，自业务关系结束当年或者一次性交易记账当年计起至少保存5年；
（二）交易记录，自交易记账当年计起至少保存5年。
如客户身份资料和交易记录涉及正在被反洗钱调查的可疑交易活动，且反洗钱调查工作在前款规定的最低保存期届满时仍未结束的，公司应将其保存至反洗钱调查工作结束。
同一介质上存有不同保存期限客户身份资料或者交易记录的，应当按最长期限保存。
同一客户身份资料或者交易记录采用不同介质保存的，至少应当按照上述期限要求保存一种介质的客户身份资料或者交易记录。
法律、行政法规和其他规章对客户身份资料和交易记录有更长保存期限要求的，遵守其规定。
熟悉：
1.大额及可疑交易的标准及报送时限
第三十一条公司各分支机构对于所辖范围内发生的大额交易，即“交易一方（非各级党的机关、国家权力机关、行政机关、司法机关、军事机关、人民政协机关和人民解放军、武警部队）单笔或者当日累计人民币交易20万元以上或者外币交易等值1万美元以上的现金收支”，应当在1个工作日内向上级机构反洗钱部门报告。
第三十二条 公司各分支机构对于所辖范围内发生的下列交易或者行为，应当作为可疑交易，在2个工作日内向上级机构反洗钱部门报告：
（一）短期内分散投保、集中退保或者集中投保、分散退保且不能合理解释；
（
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