神经内科护理常规题库.docx

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神经内科护理常规题库

神经内科疾病护理常规

一般疾病护理常规

1、休息和卧位一般病人卧床休息，病情危重者绝对卧床休息，慢性退行性疾病者应鼓励下床轻微活动，意识障碍、呼吸道分泌物增多不易咳出者取头高脚低位或半卧位，头偏向一侧。

2、饮食营养给予营养丰富的饮食，增加新鲜蔬菜及水果以利大便通畅。

轻度吞咽障碍者宜吃半流质，进食要慢以防呛咳。

意识障碍吞咽困难者给鼻饲或中心静脉营养支持。

高热及泌尿系统感染者鼓励多饮水。

3、观察病情密切观察意识、瞳孔、体温、脉搏、呼吸、血压、肢体活动变化以及有无抽搐等，如有变化随时通知医师。

4、危重病人病情危重者做好重症护理及出入液量的记录。

备好有关的急救器械和药物，并保持性能良好，呈备用状态。

5、安全护理意识障碍、偏瘫症状、癫痫发作者加床档防止坠床。

对于视力障碍、瘫痪、认知障碍、年老者等就防止碰伤、烫伤、跌伤和走失，不要远离病房或单独外出。

6、排泄护理尿潴留者给予留置导尿，定期做膀胱功能训练。

尿失禁者保持会阴部及尿道口清洁，勤换尿垫和床单。

大便失禁者及时清除排泄物，保护肛周皮肤。

保持大便通畅。

7、基础护理室内定时通风换气，温度适宜。

注意口腔、皮肤、会阴部的清洁。

协助病人饭前便后洗手，定时洗澡剪指甲，洗脚、洗头、理发等。

8、瘫痪护理保持良好肢体位置，各个关节防止过伸或过展。

定时进行体位变换，鼓励主动运动，预防肌肉萎缩及肢体挛缩畸形。

9、心理护理鼓励病人树立战胜疾病的信心，积极配合医疗和护理。

10、药物护理正确、按时指导病人服药。

11、健康指导向病人及家属介绍家庭护理技术和巩固疗效、预防复发的注意事项。

危重疾病护理常规

1、危重患者入院后，护士应立即将其安置在抢救室并平移至床上，给予舒适的卧位。

2、立即给予氧气吸入，测量生命体征，必要时心电监护及留置导尿。

3、迅速建立静脉通路，严格掌握输液速度及配伍禁忌，合理安排输液顺序，正确执行医嘱。

应用脱水剂时注意观察排尿情况；应用抗凝药物时应注意观察病人有无出血倾向，如皮肤粘膜有无出血点、牙龈出血、尿便颜色等，警惕消化道出血症状，如有呕血、便血及时处理。

4、密切观察意识、瞳孔、生命体征等病情变化，每15--30分钟巡视一次；备齐各种抢救物品及药品，发现病情变化立即报告医生，随时准备配合抢救。

认真做好护理记录，准确记录液体出入量。

5、保持呼吸道通畅：

定时翻身叩背，及时清除呼吸道内分泌物，意识障碍者头偏向一侧，必要时行气管内插管、气管切开或呼吸机辅助呼吸。

6、保持各类管道通畅，应注意妥善固定，安全放置，防止扭曲、受压、堵塞、脱落。

严密观察引流液的颜色、性质、量，并做好记录。

7、确保病人安全：

对谵妄、躁动或意识障碍者应注意安全，合理使用保护性用具；牙关禁闭、抽搐的病人，可用牙垫，防止舌咬伤。

8、补充营养和水分：

危重病人机体分解代谢增强，消耗大，对营养的需求增强，而其消化功能减退，为保证其有足够的营养和水分，应设法鼓励进食，对不能进食者尽早给予鼻饲或完全胃肠外营养。

9、加强基础护理，防止各种护理并发症的发生：

（1）眼部护理：

对眼睑不能自行闭合或眼睑闭合不全者应做好眼部护理，可涂眼药膏或覆盖油纱以保护角膜。

（2）口腔护理：

每天2--3次，以保持口腔卫生，防止发生口腔炎症、口腔溃疡等并发症。

（3）皮肤护理：

每1--2小时翻身一次，按摩受压处皮肤，保持皮肤清洁及床铺平整、干燥。

（4）保持肢体良好的功能位，适当应用体位垫，每2小时按摩肢体1次，预防肌腱、韧带退化，肌肉萎缩、关节僵直、静脉血栓

及足下垂的发生。

（5）预防泌尿系感染：

有留置导尿者，应保持留置导尿管通畅，防止尿液逆流；尿道口擦洗每日2次，必要时给予膀胱冲洗。

10、保持大便通畅，养成良好的排便习惯，便秘者可给予人工通便或缓泻剂，必要时给予灌肠。

11、做好心理护理，限制探视人员。

12、严格执行交接班制度，做到床头交接班。

高血压护理

【病情观察要点】

1、密切观察生命体征、瞳孔、意识的改变。

2.、观察有无恶心、呕吐、剧烈头痛、烦躁、视物模糊或失明等高血压危象、高血压脑病及其他并发症如冠心病、慢性肾衰竭。

3、了解发病的诱因。

4、询问患者有无家庭史。

5、注意用药过程中的毒副反应，谨防低血压的发生。

【主要护理问题及相关因素】

１、心排血量减少：

与心力衰竭有关。

2、舒适的改变——头痛、恶心、呕吐：

与小动脉痉挛有关。

3、有受伤的危险：

与头晕、意识障碍、视物模糊有关。

4、潜在并发症——高血压危象。

【主要护理问题的护理措施】

１、心排血量减少：

①保证足够的休息与睡眠时间。

②嘱患者卧床休息，协助患者满足生活需要。

③减少用餐疲劳，给予易消化的食物，防止水、钠潴留。

④给予持续性低流量吸氧。

⑤控制输液速度：

20~30滴/分。

2、舒适的改变——头痛、恶心、呕吐：

①保持环境安静，减少噪声，以避免加重头痛不适。

②保持患者舒适体位，可抬高床头15~30度。

③改变体位时要缓慢，防止直立性低血压。

④安慰患者，消除紧张情绪。

⑤患者呕吐后及时清理呕吐物，并让患者漱口，避免进食油腻食物。

3、有受伤的危险：

①避免患者突然改变体位，避免长时间站立。

②避免用过热的水洗澡及进行蒸气浴。

③避免用力解大便。

④加床栏，防止患者坠床，躁动患者应给予保护性约束，必要时遵医嘱给予镇静药。

⑤血压过高的患者可遵医嘱予以静滴硝普钠。

4、潜在并发症——高血压危象：

①绝对卧床休息，摇高床头30~45度，尽可能减少搬动患者，教会患者缓慢改变体位。

②给予持续吸氧4~5升/分。

③遵医嘱给予速效降压、镇静、脱水等治疗。

④使用硝普钠时应注意：

建立独立的静脉通道，现配现用，遮光使用；使用输液泵控制滴数，保持稳定的输液速度。

溶液使用8小时应重新更换。

如出现低血压，立即停止输液，通知医生，并降低床头；如果血氰化物浓度>3mmol/L，应停止给药。

⑤调节给药速度，缓慢降压，当血压稳定后，遵医嘱给予其他降压药。

⑥保持大便通畅，遵医嘱给予粪便软化药。

糖尿病护理

【概念】

糖尿病（DM）是一种常见的代谢内分泌疾病，分为原发性和继发性疾病两类，前者占绝大数，有遗传倾向，是由于体内胰岛素相对或绝对分泌不足以及不同程度的胰岛抵抗引起的糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱的综合征，其特征为持续高血糖，表现为三多一少（多饮、多食、多尿、体重减少）、疲乏无力等症状群，久病者常伴发心脑血管、肾、眼及神经等病变。

【护理措施】

１、按一般内分泌护理常规。

2、遵医嘱给予DM饮食，限定总热量，固定碳水化合物、蛋白质及脂肪的比例，注意定时、定量、定餐，禁食甜食。

如有加餐，应适当减少正餐的主食量。

注意粗细粮的搭配，副食，荤素的搭配，鼓励病人多吃富含食物纤维的食物如魔芋和荞麦等。

以保证在保持血糖稳定的情况下，尽量供给病人营养全面的膳食。

3、向病人宣传DM的知识，使其认识饮食控制、运动和药物控制的重要性，了解高、低血糖的诊断、表现和预防措施等，以加强自我保护，减少并发症的发生。

4、使用口服降糖药的患者，应向其说明服用药物的时间是餐前、餐中还中餐后，并注意观察药物的作用和副作用。

5、使用胰岛素的患者，应定期监测血糖（每日测空腹、三餐前、三餐后2小时、睡前指血血糖），根据病情变化调整胰岛素的用量。

需长期注射的患者，要教会其正确保管、抽吸和注射胰岛素，并严格无菌操作，防止感染。

6、做好病人口腔护理，坚持每日早晚刷牙，饭后漱口，对不能自理的病人应给予盐水纱球清洁口腔，预防口腔内感染。

7、做好足部护理，预防烫伤和坏疽发生。

每日给予患者温水泡脚，水温不能过热，以防因糖尿病神经末梢病变感觉减退引起烫伤。

趾甲长短适宜，鞋子以宽松跟脚为好，避免小鞋挤压脚部影响血液循环引起坏疽。

8、做好皮肤和会阴部护理。

DM病人皮肤常感干燥发痒，应尽量避免粗暴搔抓，否则皮肤破溃后易感染且经久不愈，后果严重。

发病人要每日清洁会阴部，以防感染。

9、DM病人作热敷时要注意热水袋不能太热，并应以干毛巾包裹，以防烫伤。

10、DM病人虽不能任意进食甜食，但一般身边可常备些糖果或小饼干等，以防万一发生低血糖时能及时进食。

住院期间发生低血糖应及时静脉给予50%的葡萄糖40~60毫升注射。

【主要的护理问题】

１、潜在并发症：

低血糖/高血糖——与DM病人血糖控制不稳或突发事件有关。

2、有感染的危险——与DM病人组织中糖含量高及免疫系统功能受损有关。

酮症酸中毒——与DM患者用药不当或感染，创伤等有关。

3、有受伤的危险——与DM患者末梢感觉功能障碍有关。

4、活动无耐力——与DM患者体内糖，脂肪，蛋白质代谢紊乱有关。

5、知识缺乏——与缺乏DM相关知识及保健措施有关

脑梗死护理

【概念】

又称缺血性脑卒中，是指由于脑部血液供应障碍、缺血，缺氧引起的局限性脑组织的缺血性坏死或脑软化。

临床常见类型有脑血栓形成，腔隙性梗死和脑梗死等。

发病原因为高血压，动脉粥样硬化。

临床特点是起病较缓慢，常在夜间血流缓慢时和血压低时发病。

神经系统局灶性症状多在发病后10多小时或1-2天内达到高峰。

除脑干梗死和大面积梗死外，大多数病人意识清楚或仅有轻度意识障碍。

脑栓塞是指各种栓子随血流进入颅内动脉系统，使血管腔急性闭塞引起相应供血区脑组织缺血坏死及脑功能障碍。

突然起病，且病情发展迅速。

一般病人意识清楚，可有偏瘫、失语、吞咽困难等症状，严重者可有脑水肿、颅内压增高、昏迷等。

【护理评估】

1、病情评估

（1）生命体征。

（2）偏瘫的程度。

（3）有无抽搐症状。

2、心理状况。

3、自理能力。

【护理措施】

1、按神经内科病人护理一般护理常规执行。

2、按上述评估中所列各项观察病情。

3、卧床休息，做好基础护理。

病情平稳后应尽早应协助进行肢体功能锻炼和语言训练。

按分级护理要点逐步增加活动范围。

4、注意吸痰，保持呼吸道通畅，遵医嘱给予氧吸入。

5、高热者，按高热患者护理指南执行。

6、偏瘫者，按瘫痪病人护理要点执行。

7、抽搐者，应做好安全护理，防止受伤，并按医嘱给予处理。

8、意识障碍者，按意识障碍病人护理指南执行。

9、合并高血压、心脏病或糖尿病者，按本章护理要点执行。

10、准确记录24小时出入量。

11、按医嘱给予低盐、低脂饮食。

不能进食者可给予鼻饲饮食。

12、按医嘱进行溶栓、抗脑水肿、改善微循环、抗凝及扩血管等药物治疗。

正确掌握给药方法和观察药物的不良反应，尤其注意有无出血倾向如颅内出血，以及因栓子脱落而引起其他部位栓塞的症状。

13、了解病人心理状态，鼓励家属及朋友关心病人，帮助克服自卑情绪，坚持肢体功能锻炼和语言训练，提高自理能力和生活质量。

【健康指导】

1、积极治疗原发病，如高血压、高血脂、糖尿病等，对短暂性脑缺血发作应及时就医，以减少发病因素。

2、进低脂、低胆固醇、低盐饮食为宜，并忌吸烟与饮酒。

3、坚持进行肢体功能锻炼和语言训练，以促进康复。

4、对长期卧床的病人，应指导其家属掌握预防褥疮、肺炎、尿露感染等合并症的方法。

脑出血护理

【概念】

脑出血又称脑溢血，是指原发性非外伤性脑实质出血，可为多种原因引起，但临床上大多数病人多源于高血压、动脉硬化。

此病发病急骤，常在活动中发病，与情绪激动、饮酒、过于劳累、用力排便等诱因有关，临床表现：

重症脑出血表现为剧烈头痛、呕吐、面色潮红、昏迷、尿便失禁。

如脑室出血，出现肢体强直、抽搐、瞳孔散大或不等大、偏瘫、凝视麻痹、失语甚至脑软化等后遗症。

【护理评估】

1、病情评估

（1）生命体征。

注意高热程度及呼吸深度与节律变化。

（2）头痛、呕吐、意识障碍、肢体瘫痪、失语、瞳孔变化等症状。

（3）有无合并脑水肿及消