直肠癌非手术治疗等待观察ppt课件.pptx
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直肠癌非手术治疗等待与观察(waitandsee)治疗策略,湘雅二医院老年外科周建平教授,为什么选择非手术治疗?
低位直肠癌部分患者无法保留括约肌功能,排便问题和性功能障碍的发生比率高。
新辅助放化疗后15%25%患者获得病理完全缓解(pCR),5年生存率可高达95%。
由于无法保存括约肌,放化疗肿瘤完全消失后相当比例的患者会拒绝手术。
非手术治疗的可行性,回顾性研究:
临床完全缓解者(cCR)接受非手术治疗(观察组);临床未达到完全缓解者接受标准根治术。
观察组和对照组的5年无病生存率为92%和83%;5年总生存率分别为100%和88%。
该团队20016年报道了361例采用类似策略选择患者进行非手术治疗,结果非手术治疗组患者的5年DFS和OS分别为85%和92.7%。
新辅助放化疗方案,HabrgamaA,PerezRO,ProscurshimI,etal.Patternsoffailureandsurvivalfornonoperativetreatmentofstagec0distalrectalcancerfollowingneoadjuvantchemoradiationtherapy.J.JournalofGastrointestinalSurgery,2006,10(10):
1319-1329.,非手术治疗的可行性,小规模的前瞻性非随机对照试验,比较放化疗后获得cCR者选择性非手术治疗与放化疗后接受根治手术后病理为pCR患者的预后差异。
研究结果显示,两组2年DFS(89%比93%)和OS(100%比91%)均无显著性差异,如何判断临床完全缓解,文献报道cCR预测pCR的准确性为30%100%。
预测准确性差异较大的原因包括:
使用的评价手段及标准不一致;影像学技术不一致;接受的治疗不尽相同;不同经验的中心和外科医生判断的准确性也存在一定的差异。
直肠指检和肠镜预测cCR的准确性较低。
近年的研究显示MRI在评价放化疗疗效具有一定的优势。
CEA也是一项提示肿瘤残留的良好指标。
其他如PET/CT预测pCR的准确性为57%96%,但费用负担较大。
而粗针穿刺活检虽然能提高预测的准确性,但是仍然难以鉴别完全缓解者与接近完全缓解者。
如何判断临床完全缓解,目前业界比较一致认可的判断cCR的标准要求满足如下:
MRI显示显著缩小并无明显肿瘤残留或仅有纤维化;MRI未发现可疑淋巴结;内镜下未发现肿瘤残留或仅有小残余红斑溃疡或疤痕;可疑部位活检阴性;直肠指检未扪及肿物,肠壁柔软;进人观察之前CEA处于正常状态;任何小结节、溃疡、肠壁僵硬或不规则均不应作为非手术治疗的对象。
如何判断临床完全缓解,
(1)直肠指检和内镜应该放在筛查的第一位,如果达不到直肠指检和内镜检査cCR标准,即使MRI考虑cCR也不应作为非手术治疗的对象;
(2)MRI仅用于进一步肠壁及区域淋巴结的缓解情况,以发现部分指检及肠镜未能发现的残留病灶。
临床不完全缓解,新辅助放化疗后7周评价,结肠镜及MRI可见肿瘤残余。
临床完全缓解,新辅助放化疗后7周评价,结肠镜及MRI未见肿瘤残余。
病理完全缓解的影响因素,3298名患者回顾性分析显示完全病理患者的影响因素包括:
cT级别、放化疗至手术间隔、放疗剂量。
cN、分期、化疗方案并非pCR影响因素。
HallMD,SchultheissTE,SmithDD,etal.Effectofincreasingradiationdoseonpathologiccompleteresponseinrectalcancerpatientstreatedwithneoadjuvantchemoradiationtherapy.J.Actaoncologica(Stockholm,Sweden),2016.,高剂量放疗至关重要,45Gy,50.4Gy以及54Gy放疗后降期患者比例分别为36.7%43.7%、49.4%。
高剂量放疗可增加pCR,肿瘤降期,淋巴结阴性率,切缘阴性率。
推荐50.4-54Gy放疗剂量,HallMD,SchultheissTE,SmithDD,etal.Effectofincreasingradiationdoseonpathologiccompleteresponseinrectalcancerpatientstreatedwithneoadjuvantchemoradiationtherapy.J.Actaoncologica(Stockholm,Sweden),2016.,新辅助放化疗pCR及ypT1-2N0与手术间隔期关系,CRT后时间(周)与pCR关系,CRT后时间(周)与累积降期率(ypT1-2N0)关系,HallMD,SchultheissTE,SmithDD,etal.Effectofincreasingradiationdoseonpathologiccompleteresponseinrectalcancerpatientstreatedwithneoadjuvantchemoradiationtherapy.J.Actaoncologica(Stockholm,Sweden),2016.,初始cCR评价时间,Kalady等报道在6周评价尚未达到cCR的部分患者在12周时可以达到cCR。
一项1593例直肠癌的回顾性研究发现新辅助放化疗结束后1011周进行手术治疗,可以获得更高的pCRHabr-Gama等建议评估初始cCR时间至少为NCRT结束后8周。
KaladyMF,deCampos-LobatoLF,StocchiL,etal.PredictivefactorsofpathologiccompleteresponseafterneoadjuvantchemoradiationforrectalcancerJ.AnnSurg,2009,250(4):
582-589.,最佳直肠癌非手术治疗对象,肿瘤位置应低于距肛缘7cm,以确保DRE检查满意高位直肠癌,文献报道约有18%的患者伴有L5/S1区淋巴结转移,而此区域淋巴结在NCRT中不能确保肿瘤消退。
高位直肠癌且能够手术切除的患者,推荐直接手术切除。
对T分期及N分期亦无明显限制。
随访策略,有效的随访是及时发现非手术治疗失败并给予补救治疗的前提。
再发大多数发生在接受放疗2年之内,尤其是18个月之内。
盆腔髙分辨率MRI应该作为非手术治疗评价及随访的必备手段MRI能够早于肠镜或直肠指检发现黏膜下特别是系膜内的再发肿瘤,为及时的补救治疗争取时间有研究报道非手术治疗局部复发率高,甚至约25%的患者无法行补救性根治手术,非手术治疗成功的关键在于准确判断cCR,并进行严密的监测和随访,AyloorSR,KondaveetiSS,JayanandSB,etal.Completeclinicalresponsetoneoadjuvantchemoradiationinrectalcancers:
cansurgerybeavoided?
J.Hepatogastroenterology,2013,60(123):
410-414,随访制度,1年内,每月复查直肠指检和CEA,每3个月复查肠镜及内镜超声,每6个月复查CT、MRI、胸片;23年内,每6个月复查直肠指检、CEA、CT、MRI、肠镜、胸片以及内镜超声。
3年后每年复查直肠指检、CEA、CT、MRI、肠镜、活检以及内镜超声。
随访期间内如有任何局部复发和(或)远处转移,则尽快根据患者病情实施补救性治疗,包括根治性切除、局部切除、放疗化疗、单独化疗,MRI较肠镜更早发现肿瘤复发示例,放疗后6周肠镜,放疗后6周MRI示肿瘤完全缓解,放疗后13个月肠镜黏膜未见明显肿瘤再发,放疗后13个月MRI发现直肠系膜内肿瘤再发,直肠癌非手术治疗总览,美国国家癌症数据库:
19982010,直肠癌非手术治疗总体比例从2.4%提高到5。
非手术患者主要为高龄、黑人、无医保,急诊救助患者。