食品经营许可证变更申请书.docx
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食品经营许可证变更申请书
NO:
上海市浦东新区市场监督管理局
食品经营许可变更申请书
名称（盖章）：
申请日期：
年月日
敬告
1、申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承
担的义务。
2、申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。
3、提交的申请材料、证件复印件应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。
4、提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸。
5、填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。
6、在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。
填报说明
1.名称应当与营业执照上标注的名称一致。
2.填写经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号，与登记注册要求一致。
3.本申请书内所称法定代表人（负责人）包括：
①企业法人的法定代表人；②个人独资企业的投资人；③分支机构的负责人；④合伙企业的执行事务合伙人（委派代表）；⑤个体工商户业主；⑥农民专业合作社的法定代表人。
4.申请人应选择主体业态和经营项目，并在□中打√。
5.本申请书内所称食品安全专业技术人员是从事食品质量检测或食品安全检查等工作的负责人员，由企业根据经营需要自行确定；食品安全管理人员是指
企业内部专职或兼职的食品质量安全负责人。
附申报资料
资料名称
1.《食品经营许可变更申请书》；
2.营业执照或者其他主体资格证明文件原件及复印件；
3.法定代表人（负责人）和食品安全管理人员的身份证明原件及复印件；
4.食品经营场所的使用证明；
5.与食品经营相适应的主要设备设施布局、操作流程，以及经营场所和设备布局、工艺流程、卫生设施等示意图；
6.保证食品安全的规章制度；
7.国家或行业规定的食品安全管理人员相关资质证明，或者本市规定的食品安全管理人员有效培训合格证明；
8.产生餐厨废弃油脂的餐饮服务经营者和单位食堂提交油水分离器检验合格报告或者属于行业协会公式目录产品的相关证明。
9.集体用餐配送、中央厨房提交运输配送车辆情况、检验设施、检验人员的相关材料，加工即食食品的中央厨房还应提交食品安全标准，集体用餐配送单位还应提交生产能力验证材料；
10.申请人委托他人提出许可申请的，委托代理人的身份证复印件及委托书。
11.其他资料。
食品经营许可变更申请表
许可证编号
项目
原许可事项
申请变更为
名称
住所
经营场所
销售类别
□大型超市
□标准超市
□小型超市（便利店）□综合商场
□食品店（大型、中型、小型）
□品牌食品专业店
□食杂店□自动售货
□网络第三方平台□场内经营者
□非实物方式□商贸企业
□大型超市
□标准超市
□小型超市（便利店）□综合商场
□食品店（大型、中型、小型）
□品牌食品专业店
□食杂店□自动售货
□网络第三方平台□场内经营者
□非实物方式□商贸企业
销售方式
□批发□零售□批发兼零售
□批发□零售□批发兼零售
餐饮类别
□特大型饭店
□大型饭店
□中型饭店
□小型饭店
□快餐店
□饮品店
□甜品店
□船舶供餐
□团体膳食外卖
□现制现售
□其他
□特大型饭店
□大型饭店
□中型饭店
□小型饭店
□快餐店
□饮品店
□甜品店
□船舶供餐
□团体膳食外卖
□现制现售
□其他
现制现售
类别
□自制饮品制售
□果蔬汁类（果蔬汁、果蔬汁饮料）
□植物蛋白饮料
□风味饮料
□茶、咖啡、植物饮料
□冰激凌
□风味冰□水果甜品
□自制饮品制售
□果蔬汁类（果蔬汁、果蔬汁饮料）
□植物蛋白饮料
□风味饮料
□茶、咖啡、植物饮料
□冰激凌
□风味冰□水果甜品
□糕点类
食品制售
□糕点
□含冷加工糕点
□不含冷加工糕点）
□饼干
□面包
□糖果
□巧克力制品
□糕点类食品制售
□糕点
□含冷加工糕点
□不含冷加工糕点）
□饼干
□面包
□糖果
□巧克力制品
□热食类
食品制售
□炸、烤肉类□酱卤肉类
□熟肉干制品（肉松类、肉干类、肉铺类）
□熟制坚果□熟制籽类
□热食类食品制售
□炸、烤肉类□酱卤肉类
□熟肉干制品（肉松类、肉干类、肉铺类）
□熟制坚果□熟制籽类
食堂类别
□职业学校
□普通中等学校
□小学
□特殊教育学校
□托幼机构食堂
□养老机构食堂
□建筑工地食堂
□其他
□职业学校
□普通中等学校
□小学
□特殊教育学校
□托幼机构食堂
□养老机构食堂
□建筑工地食堂
□其他
中央厨房
配送类别
□即食食品
□热加工半成品
□冷加工半成品
□餐饮原料
□即食食品
□热加工半成品
□冷加工半成品
□餐饮原料
集体用餐
配送类别
□学生盒饭
□社会盒饭（冷藏、加热保温）
□桶饭
□学生盒饭
□社会盒饭（冷藏、加热保温）
□桶饭
主
体
业
态
1.□食品销售经营者
□含网络□仅限网络□含自动售卖
2.□餐饮服务经营者
□集体用餐
□中央厨房
□含网络
3.□单位食堂
1.□食品销售经营者
□含网络□仅限网络□含自动售卖
2.□餐饮服务经营者
□集体用餐
□中央厨房
□含网络
3.□单位食堂
经
营
项
目
（1）□预包装食品销售
□含冷藏冷冻食品
□不含冷藏冷冻食品
（1）□预包装食品销售
□含冷藏冷冻食品
□不含冷藏冷冻食品
（2）□散装食品销售
□含冷藏冷冻食品
□不含冷藏冷冻食品
□含熟食
□不含熟食
（2）□散装食品销售
□含冷藏冷冻食品
□不含冷藏冷冻食品
□含熟食
□不含熟食
（3）□特殊食品销售
□保健食品
□特殊医学用途配方食品
□婴幼儿配方奶粉
□其他婴幼儿配方食品
（3）□特殊食品销售
□保健食品
□特殊医学用途配方食品
□婴幼儿配方奶粉
□其他婴幼儿配方食品
（4）□其他类食品销售
□含生猪产品
□含牛羊肉
（4）□其他类食品销售
□含生猪产品
□含牛羊肉
（5）□热食类食品制售
（5）□热食类食品制售
（6）□冷食类食品制售
（6）□冷食类食品制售
（7）□生食类食品制售
（7）□生食类食品制售
（8）□糕点类食品制售
□含冷加工糕点
□不含冷加工糕点
（8）□糕点类食品制售
□含冷加工糕点
□不含冷加工糕点
（9）□自制饮品制售
（9）□自制饮品制售
（10）□其他类食品制售
□含非直接入口
（10）□其他类食品制售
□含非直接入口
其他信息
经济性质：
有效期：
自年月日至年月日
邮政编码：
E-mail:
本单位（本人）承诺，申请许可变更所提交材料真实有效。
谨此对真实性承担责任。
申请人签字（盖章）：
指定代表或委托代理人签字：
年月日年月日
注：
1、各类经营项目后不填写具体品种的，允许经营项目下所有食品；经营项目后有具体品种的，仅限经营相关品种食品；
2、集体用餐配送单位、专业网络订餐、建筑工地食堂不得申请冷食类、生食类、糕点类（含冷加工糕点）、自制饮品（除植物蛋白饮料以外类别）制售；
3、除国际学校以外的中小学校和幼托机构食堂不得申请冷食类、生食类、糕点类（含冷加工糕点）、自制饮品（除植物蛋白饮料以外类别）制售；
4、中央厨房不得申请生食类（即食生食品）、糕点类（含冷加工糕点）制售。
法定代表人（负责人）变更情况登记表
项 目
原法定代表人（负责人）情况
申请变更法定代表人（负责人）情况
姓 名
性 别
民 族
户籍登记住址
证件类型
证件号
职 务
任免单位
联系电话
法定代表人（负责人）签字：
年月日
备注：
食品经营单位法定代表人（负责人）应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。
法定代表人（负责人）承诺（声明）：
本人向许可机关郑重声明：
过去五年内，本人担任主管人员所在的食品经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。
同时，本单位将严格遵守《食品安全法》的规定。
谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。
签字（盖章）：
年月日
（身份证件复印件粘贴处）
备注：
法定代表人（负责人）范围请参照填报说明第3项。
食品安全专业技术人员、管理人员
变更情况登记表
原食品安全专业技术人员、管理人员情况
人员类型
姓名
性
别
民
族
户籍登记住址
证件
类型
证件号
职务
联系电话
申请变更食品安全专业技术人员、管理人员
人员类型
姓名
性
别
民
族
户籍登记住址
证件
类型
证件号
职务
联系电话
备注：
此表仅为食品安全专业技术人员、管理人员变更时填写，具体范围请参照填报说明第5项
食品安全设施设备登记表
（本页由申请人填写）
类别
编号及名称
间数
面积（m2）
编号及名称
间数
面积（m2）
食品
处理
区
1原料常温仓库
盒饭桶饭填写
14冷藏盒饭冷却专间
2原料冷库
15冷藏盒饭成品专间
3粗加工
16盒饭分装专间
4切配
17热藏盒桶饭暂存间
5烹调
18成品装箱间
6主食加工
19厨房
7餐具工用具洗消保洁
20食品销售间
餐饮食堂填写
8熟食专间
21
9点心制作
22
10烧烤制作
23
11备餐
24
12裱花专间
25
13生食海产品专用场所
食品处理区合计
就餐
场所
26大堂
27包房
就餐场所合计
非食
品处
理区
28办公室
31
29更衣场所
32
30检验室
非食品处理区合计
总计
食品生产经营场所（食品处理区、就餐场所、非食品处理）面积总计㎡
主要
设施
（具体名称）
注：
①各生产经营场所的编号应同时标注在生产经营场所平面图相应的位置上，如在平面图的烹调间位置应标注5。
②同时包括多项用途的生产经营场所，按以下方式填写：
场所名称（对应的操作间编号）。
如在编号为17的空格内填写“厨房（3+4+5）”，表示该厨房包括了粗加工、切配、烹调三项用途。
填写的面积均为食品经营场所的实际使用面积。
指定（委托）书
兹指定（委托） （代表或代理人姓名）向食品药品监督管理部门办理 的食品经营许可申请相关手续。
委托事项及权限：
1、□同意□不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见；
2、□同意□不同意修改自备材料中的填写错误；
3、□同意□不同意修改有关表格的填写错误；
4、□同意□不同意领取《食品经营许可证》和有关文书；
5、其他委托事项及权限（请详细注明）：
指定或委托的期限：
自年月日至年月日
指定代表或委托代理人签字：
指定代表或委托代理人联系方式：
固定电话
移动电话
指定（委托）人签字或加盖公章：
年 月 日
备注：
1、指定（委托）人是指申请人。
申请人是法人和经济组织的由其盖章；申请人是自然人的由其本人签字或盖章。
2、委托事项及权限，由指定（委托）人选择“同意”或“不同意”，并在□中打√；第5项按授权内容自行填写。
（指定代表或委托代理人身份证明复印件粘贴处）
食品安全设施设备核查表
（本页由审查人员现场核查后填写）
类别
编号及名称
间数
面积（m2）
编号及名称
间数
面积（m2）
食品
处理
区
1常温仓库
盒饭桶饭填写
14冷藏盒饭冷却专间
2冷库
15冷藏盒饭成品专间
3粗加工
16盒饭分装专间
4切配
17热藏盒桶饭暂存间
5烹调
18成品装箱间
6主食加工
19厨房
7餐具工用具洗消保洁
20食品销售间
餐饮食堂填写
8熟食专间
21
9点心制作
22
10烧烤制作
23
11备餐
24
12裱花专间
25
13生食海产品专用场所
食品处理区合计
就餐
场所
26大堂
27包房
就餐场所合计
非食
品处
理区
28办公室
31
29更衣场所
32
30检验室
非食品处理区合计
总计
食品生产经营场所（食品处理区、就餐场所、非食品处理）面积总计㎡
申请人签名：
经办人签名：
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