医院电子住院病历管理规定.docx

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医院电子住院病历管理规定

医院电子住院病历管理规定

为促进我院电子住院病历合理应用与完善，规范电子住院病历使用行为，提高病历书写质量，保障医疗安全，维护电子住院病历实施各方当事人的合法权益，依据相关法规、制度的要求，结合我院电子住院病历运行情况制定本规定，请各科严格依照本规定认真执行，规定内容具体如下：

第一条：

电子住院病历是指使用计算机信息技术建立、存储、传输和调用的数字化医疗记录，除能够等同实现传统病历的全部功能外，还可提供电子贮存、查询、统计、数据交换等。

第二条：

电子住院病历建立

1．电子住院病历全院推行后，非经授权允许，任何科室及个人一律不能单独使用纸质病历，如遇系统故障或其他电子病历不能使用情况，可向主管部门（工作日为医务科，节假日或夜间为医疗总值班）提出申请，经同意后临时使用手写病历，保证医疗文书书写的及时性。

2．患者入院后建立电子住院病历前必须确定高级职称、中级职称、初级职称等床位主管医师；患者转科、交接班后，也需按上述流程重新确认三级主管医师。

3．初次使用电子住院病历系统的人员必须完成相应的电子住院病历使用培训并考核通过。

外来参加住院医师规范化培训的住院医师、进修医师、在读研究生和实习医师培训课程及内容由科教科联合信息科负责完成，新入职员工培训由人事科联合信息科完成。

第三条：

电子住院病历完成时限

1．电子住院病历生成时限，按患者到护士站报到，护士完成并维护入住时间为起点，开始自动确定电子住院病历生成时限，同时信息科必须定期对系统时间进行校对，保证生成时间的准确性。

2．入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时入出院记录应当于患者出院后24小时内完成；24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成；患者住院时间不满8小时可直接书写24小时入院死亡记录，但死亡者应书写抢救记录；患者住院时间超过8小时不满24小时可书写首次病程录、24小时入院出院记录。

3．首次病程记录需由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成；日常病程记录按规定时间完成；转出记录在转科前完成（紧急情况可允许转出后6小时内完成），转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成；抢救记录在抢救结束后6小时内完成。

4.上级医师首次查房记录应当在患者入院48小时内完成；副主任以上医师查房记录每周至少书写一次；病情稳定患者至少三天书写一次日常查房记录；有重大病情变化、异常检查结果或重要医嘱调整应当日完成记录；有创检查（治疗）操作记录应由操作者在操作结束后1小时内完成；输血或使用血液制品记录应在结束后1小时内当完成；住院时间﹥30天患者，应在一周内完成阶段小结和科室大查房记录。

无相应职称医师的病程记录可由上级医师向下代签，但不允许下级医师向上代签。

5．普通会诊意见应在申请发出后24小时完成，急会诊记录应在申请发出后1小时内完成。

6.入院72小时不能明确入院诊断者应于入院一周内书写疑难病例讨论记录。

7．病情危重患者应在病危通知书下达24小时内完成危重病例讨论记录；患者入院24小时内应有副主任医师查房记录，每天至少完成一次病程记录，有重大病情变化随时记录；告病危后不满24小时内死亡者如死亡时间超过10:

00者需完成危重病例讨论记录。

8．出院记录在患者出院医嘱开立后24小时内完成；死亡记录于患者死亡后24小时内完成。

9．各类医疗文书的完成以有本院处方权医师、有护士执业资格人员完成电子签名并及时打印的时间计算。

第四条：

电子住院病历格式要求

1．电子住院病历中各类医疗文书的格式由信息科按质控办、医务科、护理部、院感科等相关部门要求进行统一维护，任何科室和个人不得擅自更改。

临床科室确因工作需要修改或增加书写模板，可提交质控办、护理部审批后使用。

2．电子住院病历的书写应当使用中文医学术语，通用的外文缩写；无正式中文译名的症状、特征、疾病名称等可以使用外文；中医术语的使用应依照有关国家标准、规范执行。

3．病历页眉及页脚格式、字体由信息科统一制定；正文字体大小按医疗文书不同种类由信息科统一维护，科室及个人不得更改字体大小。

4．电子住院病历正文题目或小标题应用居中功能，日期与标题同行者，日期左对齐，如“***主任医师查房记录、首次病程记录”等。

5．医师签字统一规定为右对齐打印书写人姓名，在打印书写人姓名前由书写人本人手写签字，如需要上级医师签字，则上级医师于书写人手签字之前签字。

6．病程记录中对下述记录必须要填加标题：

首次病程记录、上级医师查房记录、交班记录、接班记录、转科记录、转入记录、阶段小结、抢救记录、术后首次病程记录、有创操作记录、输血及输血制品记录、危急值处理记录。

第五条：

手术相关记录

1．非急诊二类以上手术于医嘱下达日24：

00时前必须完成术前讨论记录、术前小结、手术知情同意书签署等工作。

2．麻醉医师于非急诊手术医嘱下达日24：

00时前必须完术前麻醉访视与评估，完成麻醉知情同意书的签署和访视记录。

3．急诊抢救手术在术前有时间的条件下按上述要求完成术前准备，特殊情况时术前小结、麻醉访视记录等必须在术后1小时内完成。

4．术中出现意外情况应由主刀医师及时请示上级主管医师，需要更改术式，必须报上级主管医师同意后重新签署手术知情同意书，并在手术记录及术后首次病程录中详细记录。

5．手术记录应在术后24小时内由手术者完成并签名，特殊情况可由一助代写，但需手术者签名，时间以手术结束时间为起始计算点；术后首次病程记录需术后1小时内立即完成，时间以手术结束时间为起始计算点。

6．术后应连续三天每天至少一次完成病程录，包括一次手术者查看患者的记录。

7．各类介入手术包括支架植入、介入治疗、介入造影检查等医疗文书的书写均按手术科室病历书写要求进行管理。

第六条：

电子住院病历签名与修改

1．实习、进修医务人员（未取得我院处方权）、试用期医务人员书写的电子住院病历，必须经过我院具有处方权限医务人员审阅、修改并签名后方可生效，病历完成时间为有处方权医师完成签名并打印时间。

2．电子住院病历完成后仅对其保存，未行电子签名确认，视为电子住院病历处于未完成状态，各级医师均可对其进行修改。

3．未归档的电子住院病历内容有多处需要修改，可以对电子住院病历申请开放，电子住院病历将回到保存状态，各级医师均可对其进行修改。

4．各级医师可以修改下一级医师的电子住院病历内容，但无权修改同级医师、上级医师签名的电子住院病历；修改下一级医师的电子住院病历内容后签名时需同时注明签字时间。

5.各类电医疗文书完成后，除电子签名外仍需手写签名方视为有效，本人书写的用蓝笔签名，修改下级医师书写的医疗文书及签署入院诊断签名均用红笔。

第七条：

电子住院病历打印

1．电子住院病历必须按时书写并完成医师签名，只有经医师签名后的电子住院病历方可以打印，打印病历为最终有效病历。

2．不允许各科室或个人自行建立电子住院病历系统以外的电子打印文书，包括使用无电子签名的Word文档打印医疗文书。

3．电子住院病历要求只能页眉对页眉双面打印，打印后发现打印文档中存在错误，必须对电子住院病历内容进行修订后重新打印，禁止直接对电子打印病历进行手书修改，以保证电子文本与打印文本的一致。

第八条：

电子住院病历质控

1.我院电子住院病历的质控分环节质控及终末质控，由医院三级质控网络采用电子住院病历质控系统和人工质控完成。

2.运行病历采取个人质控、科室质控小组质控、院级质控组织质控结合的方式。

个人负责本人病历的书写质量；科室质控小组质控按照质控管理要求定期抽查，患者出院后由科室质控医师及时完成病历质控后方可归档；院质控办采取季度督查和随机抽查方式对全院运行病历质量进行监控。

3．质控办组织人员对归档病历采取季度督查和专项检查方式进行质控。

第九条：

电子住院病历权限与维护

1．医务人员应保证所撰写的电子住院病历的真实性，必须妥善保管好自己的用户名及密码，建议定期更改密码，不允许泄露给他人使用，若有违反规定私自授权后产生的一切后果由医师本人承担。

2．电子住院病历系统设立四级权限，分别包括实习医师（到医院实习的学生、进修医师）、住院医师级（包括有处方权的进修医师）、主治医师、主任医师（包括主任医师、副主任医师），权限逐级降低。

相应级别的权限仅限于修改本人生成的病历及同一科室低于自己级别的病历，如因特殊需要，可对书写病历的同级医师权限进行临时降级后修改。

3．新获得本院处方权医师（包括进修医师、研究生、新入职员工）由医务科负责将人员名单、起止时间、科室等内容报送信息科，由信息科进行权限维护。

4．每年人事科将职称聘用人员名单报医务科审核后交信息科进行相应职称权限的调整。

5．科室发现医师权限与实际情况不符由本人提出书面申请，经科主任签名、医务科审核后报信息科进行权限的调整。

6．调离本院、取消或暂停处方权的人员由医务科出具书面通知报信息科，信息科及时取消权限或调整相应权限。

第十条：

电子住院病历保管

1．电子住院病历的存储采取系统服务器备份和纸质病历储存两种形式，医务人员在书写或修改电子住院病历时，该病历信息应即时由系统服务器备份；纸质运行病历由所在科室保管、纸质出院病历由病案室保管。

2．电子住院病历于患者出院后5天（24×5小时）归档，出院时间为出院医嘱开立时间。

第十一条：

电子住院病历的查询、使用

1．各科室应严格电子住院病历管理，未经当事人许可，任何人不得以任何方式非法使用他人的电子住院病历，也不得向第三人泄露他人的电子住院病历；严禁医务人员私自打印、拷贝电子住院病历内容提供患者或他人。

2．电子住院病历可以用于教学、科研，但使用过程不得违反国家保密和法律有关隐私权保护的规定及医院有关病历管理的相关规定或规范。

3．已归档的电子住院病历原则上不予招回使用。

本院医务人员确因治疗或科研需要调用电子住院病历信息需由使用人提出书面申请，明确使用内容及范围，由科主任签名，质控办登记建档后审批招回。

已归档的电子住院病历不允许对内容进行修改、删除。

4.已归档的电子住院病历如因治疗、科研需要借阅的，借阅人可在电子病历病案借阅模块中申请借阅。

本科室病历自动审批，非本科室归档病历须经出院科室审批方可借阅。

第十二条：

电子住院病历系统修改与补充

1．各科室及医务人员可以对电子住院病历系统提出修改意见，修改意见需书面交信息科或主管部门，信息科根据修改意见组织相关部门进行评估后再对系统的修改，重大修改项目需报主管部门或院领导同意后方可执行。

第十三条：

罚则

1．非经授权允许，任何科室及个人单独使用纸质病历视为丙级病历。

2．严禁冒用他人身份进入电子住院病历系统进行书写、修改、签名、打印等工作，发生与此有关的医疗纠纷和赔偿责任由冒用人负责，如冒用人经被冒用人许可，则由双方共同承担赔偿责任。

3．违反本办法规定，擅自伪造、破坏或销毁电子住院病历的，医院有权对行为人进行相应处罚，且由行为人承担相应的全部法律责任或赔偿责任。

4．私自打印、拷贝、或篡改电子住院病历内容或泄露患者隐私造成严重后果的，由行为人承担全部的法律责任或赔偿责任。

5.电子住院病历归档后，因各种质量原因申请招回补充、完善、打印的视为纸质病历未及时归档，按医务科下发的《出院病案交送时间规定》予以责任科室经济处罚。

第十四条：

原医院有关病历管理的规定同时有效，两者出现冲突以本规定为准。

附：

民医院电子病历召回审批表

申请科室申请人

电子病历基本信息

姓名性别年龄住院号

入院时间出院时间

申请召回理由

召回承诺

本人申请召回病案号（）电子病历，并承诺本次召回仅作医疗、科研使用，不会出现违反有关病历管理的相关规定或规范的行为。

承诺人

年月日

治疗组意见

组长签字

年月日

科室意见

同意召回此份病历，并监督使用。

如出现私自打印、拷贝修改或向他人泄露电子住院病历内容等违反有关病历管理的相关规定或规范的行为而产生各种有关的医疗纠纷和赔偿责任由科室承担。

科主任

年月日