颈动脉狭窄的诊断与治疗.docx

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颈动脉狭窄的诊断与治疗

颈动脉狭窄的诊断与治疗

首都医科大学附属北京安贞医院刘悦

一、颈动脉狭窄的病因

动脉粥样硬化是颈动脉狭窄的最常见病因；其他多个病因可导致颈动脉狭窄，但自然病史和临床过程迥异，这些病因包括：

纤维肌发育不良、颈动脉夹层、动脉炎、放疗后颈动脉狭窄、颈动脉内膜剥脱术后再狭窄。

（一）动脉粥样硬化

动脉粥样硬化是累及全身动脉的系统性、退行性疾病。

其特征是不断增大的斑块最终导致管腔狭窄、前向血流减少，动脉粥样硬化亦可波及颈动脉，增加了相关患者的卒中风险。

（二）纤维肌发育不良

纤维肌营养不良（FMD）是一种非动脉粥样硬化性退行性病变，可以累及中等直径动脉，比如：

肾动脉、颈动脉，一般病变的长度较长，它的表现主要是分为无症状的，还有是短暂的脑缺血发作或者卒中。

在女性患者中更为常见，颈动脉纤维肌发育不良典型表现是多发的向心性的狭窄成“串珠征”。

（三）颈动脉夹层

颈内动脉夹层是由于钝性损伤或颈部突然伸展所致，少数情况可以自发出现，夹层引起的内膜撕裂可以导致管腔变窄或者继发血栓形成。

（四）血管炎

虽然少见但也可以累及颈动脉或者颅内动脉。

（五）放疗后颈动脉狭窄

放疗可以导致动脉的损伤，放疗后数年颈动脉可能发展成为狭窄甚至闭塞。

（六）颈动脉内膜剥脱术后再狭窄

颈动脉内膜剥脱术后2年发生的再狭窄大多与内膜增生有关，发生率大约为5％，动脉粥样硬化复发也可以导致再狭窄，一般在内膜剥脱术后数年出现。

二、颈动脉狭窄的影响

动脉颈动脉狭窄的影响可能与一些心脑血管疾患相关，包括：

脑卒中、冠心病、周围动脉疾病、心肌梗死、高血压病。

（一）卒中和心脏病

颈动脉狭窄是缺血性卒中的主要危险因素，在发达国家，卒中是第三大死亡原因和第一大致残原因，颈动脉狭窄患者中，缺血性心脏病和周围动脉疾病的发病率较一般人群高，缺血性心脏病患者卒中风险较正常人高3-4倍。

（二）心肌梗死

有卒中或者TIA病史者有更高的心肌梗死或非卒中血管性死亡的风险。

（三）高血压

高血压也是卒中的重要的危险因素，降低舒张压5-6mmHg、降低收缩压10-12mmHg可以使脑血管事件发生率降低33-50%，既往有脑血管事件者通过控制血压可以临床获益。

（四）相关危险因素

其他的一些危险因素还包括：

吸烟、糖尿病、高胆固醇血症。

三、颈动脉狭窄的症状

（一）颈动脉狭窄相关症状

主要由以下机制所致：

1.低灌注

2.粥样斑块所致的栓塞

颈动脉狭窄如出现同侧半球缺血症状考虑为症状性狭窄。

（二）神经系统的症状

包括以下3种情况:

• TIA发作性的神经功能缺损症状，持续时间小于24小时，CT或者核磁未发现梗死病灶；2.脑卒中:

神经功能缺损症状持续大于24小时；

• 3.单眼黑朦：

单眼短暂性视力丧失，主要由系视网膜中心动脉栓塞所致。

四、颈动脉狭窄病理和卒中

（一）颈动脉动脉粥样硬化病理学评估

动脉粥样硬化可以发生在颈动脉系统任何的部位，颈动脉动脉粥样硬化评估需要考虑以下情况：

1.血流动力性狭窄

2.颈动脉分叉部狭窄

3.主动脉弓狭窄

（二）颈动脉分叉处动脉粥样硬化

与脑血管病相关的颈动脉粥样硬化病变的部位，通常位于颈动脉分叉处，主要是由于导致局部血管壁剪切力低、血流紊乱，颈动脉分叉处动脉粥样硬化病变，通常延续到颈内动脉近段，病变长度通常小于2厘米。

（三）影响血流动力学的狭窄

低血流动力性狭窄：

往往是狭窄程度大于70％导致。

（四）主动脉弓病变

动脉粥样硬化可累及主动脉弓上大血管的开口，此外还可波及颈内动脉颅内部分，例如虹吸段或者是大脑前/中动脉的起始段。

（五）颈动脉狭窄程度和卒中风险

颈动脉狭窄引起的卒中大多由于颈动脉斑块附壁血栓堵塞颅内动脉所致，卒中风险与狭窄程度和斑块结构有关联，PPT23显示狭窄率和5年内同侧卒中风险的关系。

（六）颈动脉斑块结构和卒中风险

颈动脉斑块特性比血流动力学因素更与脑卒中相关，斑块重要特性如下：

1.低回声斑块

根据斑块回声特点把斑块分为同质性（就是低回声/均一回声），还有异质性（就是高回声/混合回声），65岁以上无症状性老年人，卒中风险和以下2个超声特性有关：

1、低回声斑块；2、50-100%的狭窄。

2.狭窄率

同侧TIA或者卒中与狭窄率呈正相关。

3.斑块不规则或溃疡

不规则或溃疡斑块包含有细小血栓或钙化病变，与栓塞密切相关。

4.病变长度

病变长度越长意味斑块负荷（容积）越大。

5.腔内血栓

腔内血栓提示栓塞的高风险，应该避免行颈动脉支架手术。

6.不稳定斑块

不稳定斑块的特征是大的坏死脂质核心、大量炎症细胞积聚和侵润，不稳定斑块破裂可以堵塞颅外段颈动脉。

7.严重钙化斑块

严重钙化斑块导致球囊扩张无效，这种病变更适于做颈动脉内膜剥脱，CT或者造影可以发现钙化斑块，超声也可以发现钙化。

8.线样征

线样征主要是指颈动脉次全闭塞、造影或超声发现线样血流、在做颈动脉支架手术时，远端栓子保护装置通过病变时可能导致远端栓塞或者血管阻塞。

五、颈动脉狭窄的评估和治疗

（一）初步评估：

病人评估

1.初步评估：

病人评估

主要包括诊断评估、病史、体格检查。

病人评估：

颈动脉狭窄是卒中众多病因中的一种，大部分颈动脉狭窄都是无症状性狭窄，为了评估颈动脉狭窄的风险，需要完整的病史询问、查体、影像学检查和心脏评估。

（1）可预防的卒中主要危险因素

包括：

饮酒、房颤、颈动脉或其他动脉疾病、是否有冠心病或其他心脏病、是否有糖尿病、饮食习惯、药物滥用、纤维蛋白原升高、高脂血症、高血压、红细胞压积增高、肥胖、是否口服避孕药、是否有偏头痛史、心肌梗死史、久坐的生活方式、吸烟史和压力史。

（2）不可预防的卒中主要危险因素

包括：

年龄、家族史或遗传史、男性、既往卒中史、既往TIA史、种族、是否有头颈部损伤、出生史、停经。

（3）采集病人病史

主要包括年龄和一般情况目前的用药情况、吸烟史、心脏病史和心电图、心脏病要采集病人冠心病、不稳定型心绞痛、心肌梗死、冠脉搭桥、慢性心功能不全、房颤、瓣膜性心脏病、卵圆孔未闭，周围动脉疾病是否有髂动脉/股浅动脉疾病、腹主动脉瘤、是否有肾动脉狭窄和锁骨下动脉盗血。

（4）神经系统病史的采集

是否有TIA、既往有无卒中、有无单眼黑朦、视觉和运动的评估、还有一些其他症状。

（5）颈部病史

是否有颈部手术史、放疗史、颈部活动是否受限、颈部肿胀或者颈部粗短。

2.初步评估方法：

体格检查

体格检查主要包括：

一般体检、颈部血管听诊、血压监测、心脏检查、周围血管疾病检查。

（1）听诊

其中颈动脉听诊可能会发现杂音，颈动脉杂音可以由动脉粥样硬化性斑块、颈动脉狭窄、动脉瘤或血管迂曲引起，进行颈部杂音听诊时注意听诊的手法、听诊准确性、和杂音的合理解释。

颈动脉的杂音并不能100%准确评估颈动脉狭窄和颈动脉疾病，4％40岁以上人群可以听到颈动脉杂音，40%–75%有颈动脉杂音的人没有明显的血流减慢，颈动脉完全闭塞者无法听到颈动脉杂音，而颈动脉钙化或迂曲的病人即便无狭窄也可以听到杂音。

（2）血压监测

高血压是卒中的危险因素，双上肢血压相差≥20mmHg提示主动脉弓主要分支可能有血管狭窄。

初次血压测量应包括双上肢，以后随访血压建议测量血压较高侧，应该评估肱动脉、桡动脉、颈动脉和面动脉的搏动。

（3）心脏评估

心脏评估主要包括上述的冠心病、不稳定型心绞痛、心梗、冠脉搭桥、慢性心功能不全、房颤、瓣膜病和卵圆孔未闭等。

（4）周围动脉疾病评估

在美国大约12%-20％的65岁以上老年人有周围动脉疾病，症状主要表现为行走后下肢疼痛和麻木；肢体发冷；经久不愈的溃疡或持续的疼痛。

（二）影像学检查

影像学检查主要包括：

颈动脉狭窄的影像学、颈动脉超声、MRA和CT、颈动脉造影、各种诊断方法的差异。

1.颈动脉超声

其中颈动脉超声可以评价颈动脉或椎动脉有无狭窄或闭塞，超声可以对颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉、锁骨下动脉及椎动脉进行无创性监测。

颈动脉超声包括：

技术、诊断考虑、狭窄类型、颈总动脉与颈内动脉评估、超声影像的解释。

（1）影像学原理

影像学原理对于疑似颈动脉狭窄患者首选检查是颈动脉多普勒超声，需在有资质的超声科进行，多普勒超声发现>70％狭窄就有CEA指征，最好在行其他影像学检查确认，减少错误治疗的风险，颈动脉超声因技术条件限制不能很好显示所观察血管，应选择其他影像检查；受限的原因包括：

带声影的斑块、颈内动脉解剖走行深、不当的灰阶和多普勒测量、串联狭窄。

上述情况可能会影响治疗策略。

（2）颈动脉超声的优缺点

颈动脉超声是诊断颅外脑血管疾病最常用和安全的方法，优点是:

非侵入性、可在门诊进行、不需要镇静、相对廉价、对重度颈狭窄诊断的敏感性和特异性高、推荐由有资质的机构操作、双侧检查。

颈动脉超声的局限性，可能漏诊颈动脉串联病变、不能评估颈动脉颅内段、不能分辨血肿还是外科敷料、钙化病变影响评估、漏诊软斑块、颈动脉远近心端评估受限、颈部粗短肌肉发达者不适合做颈动脉超声、而且需要病人平卧、安静不动，所以慢性阻塞性肺气肿或颈部关节炎的患者可能无法配合。

为了确定狭窄程度，需要对颈动脉进行全面评估，包括狭窄段的流速、狭窄后的紊流，根据狭窄处最高流速判断狭窄程度，狭窄后紊流的多普勒信号可以减小或正常，多普勒频谱上升段提示血流减慢。

（3）颈动脉超声-ICA/CCA评估

颈动脉超声颈内动脉和颈总动脉评估，狭窄率可以用颈内动脉与颈总动脉比值来定义。

2.MRA

对于脑缺血症状与超声检查不匹配的，应考虑进行核磁检查以除外有无超声无法揭示“盲区”病变，某些情况下可以首先考虑进行核磁血管检查。

核磁检查优点是不用造影剂，也可以使用造影剂提高成像质量。

非侵入性、可以在门诊进行，有高度敏感性和特异性，3维成像，而且不需要镇静。

核磁的缺点是：

血流信号复杂或紊乱可以造成信号缺失，常夸大狭窄率，病人运动严重影响影像的质量，核磁不能显示钙化，体内有金属植入物者及危重病人禁忌，可能导致患者幽闭恐惧，小血管成像不满意，有时难以区分动静脉，相对昂贵。

3.CTA

CTA可以用于评估颈动脉狭窄，及干预后随访监测，它的优缺点、检查流程和图像分析。

CTA诊断颈动脉疾病有很高的准确性，决定检查前需要权衡利弊，考虑潜在的风险，它的优点是容易获取、扫描时间短、对钙化敏感、对金属无禁忌，缺点是肾功能不全者禁忌使用造影剂，潜在过敏风险，造影剂渗漏也可以损伤皮肤，而且身体移动、搏动的心脏、迂曲血管，可能导致成像质量欠佳，影响诊断。

4.颈动脉造影

颈动脉造影是“金标准”，对于颈动脉内膜剥脱或者颈动脉支架治疗前评估是一条金标准。

其优点是不需要大量造影剂、更加精确、可以直接测量狭窄率和病变长度、可以反映溃疡、钙化、颈动脉扭曲、肌纤维增生和动脉夹层、而且可以造影检查和治疗一起进行、可以获取比无创检查更加细节的信息。

颈动脉造影的缺点包括动脉损伤、导管操作致斑块内容物脱落、穿刺点容易形成血栓导致下肢动脉栓塞、导管内血栓形成、与造影剂有关的急性肾小管坏死、医源性卒中、并发症的发生率大概在0.1%–1.0%、昂贵而且依赖操作者的经验。

颈动脉狭窄率计算方法，目前一般采用北美症状性颈动脉内膜剥脱试验（NASCET）计算方法，狭窄率即（远端正常ICA直径-最窄处ICA直径/远端正常ICA直径）×100%。

（PPT65）显示的是减影前后出现的造影图像。

六、颈动脉狭窄的治疗方法

主要包括药物治疗、颈动脉内膜剥脱术和颈动脉支架植入术。

（一）基本原则

药物治疗是基本原则，所有颈动脉狭窄的患者都应进行药物治疗。

药物治疗的患者选择：

1.预计生存期不超过1年不适合进行下一步的干预治疗；

2.狭窄率<60%的无症状性狭窄也可以使用药物治疗；

3.狭窄率<50%的症状性狭窄也要应用药物治疗。

药物治疗的原则包括：

治疗目的是减少病变部位的血栓形成和动脉粥样硬化斑块成分脱落，通过药物治疗可以控制危险因素+抗栓治疗，即便有颈动脉内膜剥脱或及动脉支架植入手术治疗的指证，药物治疗仍是基础治疗，因为动脉粥样硬化是全身性的疾病，颈动脉狭窄患者常合并无症状性脑血管、冠脉或周围动脉疾病。

最佳的内科药物治疗包括：

控制危险因素、正规药物治疗和随访。

（二）控制危险因素

危险因素控制包括:

改变饮食习惯、减肥、控制酒精、戒烟、增加运动、控制糖尿病、控制高血压。

1.膳食控制

AHA推荐的健康饮食结构包括如下：

1、脂肪（尤其是饱和脂肪酸）摄入量小于总热卡的30%，胆固醇摄入小于总热卡的10%，多进食水果和蔬菜，保持热卡摄入、营养和运动之间的平衡，摄入一定量的钙。

2.控制高血压

控制高血压首先考虑是降压措施是调整生活方式，是否考虑药物治疗应该视血压情况而定。

高血压是卒中最严重、最常见、但是可治疗的危险因素人群收缩压下降5mmHg可以使总体卒中死亡率减少14％。

（三）主要用药

药物治疗主要包括：

ACEI类药物、阿司匹林、氯吡格雷和降脂治疗。

阿司匹林是缺血性卒中二级预防使用最广泛的抗血小板药物。

目前，推荐使用的剂量是每日不超过325mg，这可以减少卒中复发风险22%。

低剂量阿司匹林和高剂量阿司匹林预防作用相同。

氯吡格雷比阿司匹林疗效更好，且安全性不比阿司匹林差。

CAPRIE研究中，氯吡格雷组相对危险度减少8.7%、绝对危险度减少0.5%。

（四）颈动脉内膜剥脱术（CEA）

1.CEA的发展

CEA于1953开始使用至今。

第一例成功的CEA由Michael在1953年完成；通过CEA切除斑块，当时用或不用补片；是治疗第一位颈动脉狭窄患者“金标准”；通过切除斑块，重建血流来预防栓塞事件。

80年代中期随着超声广泛的应用，血流速度测量狭窄率，了解了颈动脉杂音、颈动脉狭窄和卒中的关系。

到了80年代晚期，外科术式改进，术中脑电图监护，用于监测术中神经功能变化，近端到远端转流保证维持术中脑灌注，通过手术补片减少了再狭窄率，这些进步使得CEA被更广泛地用于治疗无症状重度狭窄以及症状性中重度狭窄患者。

目前的手术指征，随机前瞻性研究表明下列2类病人通过做CEA＋药物治疗优于单纯药物治疗：

第一类是狭窄率>50%的症状性狭窄者，第二类是狭窄率>75%的无症状性狭窄者。

2.外科高危

CEA的禁忌证包括：

不稳定心绞痛、1个月内心肌梗死、2支或者以上冠状动脉狭窄≥70%或激发试验阴性阳性、30天内考虑做冠脉搭桥术、瓣膜病、心律失常、充血性心衰、左室射血分数<30%、既往颈部手术或者化疗或放疗病史、病变部位高（C2以上）、颈部活动受限或颈部粗短、CEA术后复发、对侧颈动脉闭塞、对侧声带麻痹、80岁以上。

（五）颈动脉支架成形术（CAS）

颈动脉支架植入术，是CEA干预颈动脉狭窄的替代治疗方案，简称CAS，CAS关注要点是术中风险和远端栓子保护装置的应用。

CAS的目的是减少将来卒中的风险，通过境内动脉植入支架可以稳定斑块、减少血流对斑块的压力、增加血流。

1.CAS的风险

CAS主要风险是动脉粥样硬化物质导致的栓塞事件，通过栓子保护装置（EPDs）是通过滤网或球囊闭塞或者吸引装置，预防支架成形术中的栓塞事件，术后要取出栓子保护装置。

2.CAS的优点（对于CEA）

CAS优点相对于CEA来说具有微创、住院周期短、而且避免损伤颅神经、不需要全麻。

3.CAS的缺点（对于CEA）

CAS的缺点目前仍缺乏长期疗效随访资料，而且下列情况不适合支架成形术：

（1）解剖复杂的主动脉弓或合并主动脉弓病变；

（2）血管迂曲；（3）存在腔内血栓；（4）长段严重病变；（5）闭塞或线样征>1cm；（6）严重的环形钙化；（7）CCA弥漫性病变。

4.随机试验及登记研究

栓子保护装置引入临床后的临床试验和登记研究都提示CAS治疗颈动脉狭窄疗效不差于CEA（尤其针对外科高危患者），多个随机前瞻性试验和登记研究在比较CAS和CEA不良事件的发生率后，证实了外科高危患者CAS的安全性。

（PPT88）是颈动脉狭窄支架植入术前和术后的影像对比。

七、CAS术前与围手术期处理

（一）术前处理

术前处理主要包括：

病史、查体、影像学检查、术前的注意事项、内科情况的术前处理、血压管理和术前用药。

1.病史

病史是决定是否行CAS的第一步，病史应该包括：

（1）病史；

（2）年龄；（3）性别；（4）CAS排除标准。

一般情况包括血管和心血管手术史、目前用药和治疗的情况、危险因素评估主要包括糖尿病，高血压，周围血管疾病，冠状动脉疾病，症状评估主要包括失语，吞咽困难，视力障碍，肢体麻木，无力等等，核磁和CT，通过这些情况来了解影像学的基线情况。

2.神经系统方面

主要记录：

右利手或者左利手，神经系统的病史，是否有偏头痛，是否有癫痫，相关的功能评分，还有相关的脑血管事件。

3.CAS排除标准

术前处理首先要复习CAS的排除标准，按照颈动脉支架术的指南，考虑患者健康状况以及安全性，排除标准包括以下：

（1）对阿司匹林氯吡格雷、镍钛金属过敏；

（2）抗凝禁忌；

（3）不能纠正的出血性疾病；

（4）已明确颈总动脉开口存在病变；

（5）7天内发生严重/轻微卒中或TIA；

（6）72小时内发生MI；

（7）7天内NIHSS评分≥15；

（8）周围血管疾病影响血管穿刺；

（9）由于其他疾病预期生存期<1年.

4.体格检查+影像学检查+实验室检查

几个检查帮助诊断颈动脉狭窄。

包括：

常规检查、神经系统检查、诊断性检查和临床实验室检查。

（1）常规检查

主要包括心率和心律、双侧肱动脉血压、桡、肱、颈、面、股动脉搏动触诊、颈动脉/锁骨下动脉杂音听诊、眼，耳，鼻，咽部的检查。

（2）神经系统检查

CAS术前，应该由有NIHSS评分资质的神经科医生或其他受过培训的专业人员进行神经功能基线评估。

（3）诊断性检查

治疗前30天内应该完成：

颈动脉超声或者核磁检查以确定单侧或双侧颈动脉疾病诊断，如果病人有症状/神经功能缺损，进行CTA或者核磁检查颅内动脉。

5.术前用药

（1）血压管理

术前管理血压，血压过高时容易引起再灌注损伤和颅内出血的风险较高，CAS术中应该常规监测动脉压，在手术过程中仍保持高血压患者，血压应进一步降到安全水平。

术前用药应该监测和控制用药情况，在术前，阿司匹林+氯吡格雷双联抗血小板，以尽量减少血栓形成和远端栓塞，如果有必要可以给予镇静和抗高血压药物。

（2）阿司匹林

阿司匹林是最常见的抗血小板药物。

每天325mg，术前7天。

替代疗法，可以在手术当天给予550mg负荷剂（在术前4小时）。

（3）氯吡格雷

氯吡格雷推荐方案，每天75mg，术前3到5天，如果入院时没有使用，术前4小时给予负荷剂量450–600mg，如果病人对氯吡格雷和噻氯匹啶均过敏，不要进行颈动脉支架植入术。

（4）镇静药物

有关镇静药物的使用一般不建议在颈动脉支架术中使用，以免影响术中神经功能评估。

（5）降压药物

建议高血压病人手术当天不要使用降压药物。

术中要监测控制血压，将收缩压保持在160mmHg以下，如果有必要，静脉使用硝酸甘油或硝普钠或beta阻滞剂降低血压。

（二）围手术期处理

围手术期处理主要包括:

血管穿刺以及血流动力学监测、神经功能的监测、围手术期用药方案、围手术期的抗凝治疗。

1.抗凝

围手术期第一条是抗凝，肝素的使用，股动脉鞘置入后应该肝素化，方案为：

静脉注射5,000单位，根据体重肝素化，每公斤体重70单位/kg。

测量活化凝血时间（ACT），CAS术推荐ACT值为250–300秒，至少每30分钟测ACT1次，病人对肝素个体化的差异大。

抗凝可以选择比伐卢定是有效的替代抗凝剂。

2.用药

用药主要控制以下方面包括：

血压、心率、是否心动过缓、心搏停止、是否存在低血压、高血压和痉挛。

（1）心动过缓/低血压

针对心动过缓的低血压，针对心动过缓和低血压可以使用阿托品和新福林或者多巴胺。

（2）血管痉挛/高血压

对于血管痉挛和高血压者，可以适用硝酸甘油团注：

100–200ug，处理动脉痉挛或降低血压；注意硝酸甘油可能会引起头痛需要注意。

二是硝普钠，通过静脉注射降低血压。

（3）血管穿刺和血流动力学监测

其中血管穿刺应该采用术者偏好的方法和器材进行股动脉穿刺，置入导丝后拔，置入导丝后插入短或长鞘。

血流动力学监测，病人到达手术间后应进行心电图和血压监测，持续监测，以发现心动过缓、低血压或高血压，动脉鞘放置后，监测动脉压，监测氧的饱和度。

血流动力学影响可能引起心动过缓，当病变累及颈内动脉开口或者球部时，球囊预扩张和后扩张后容易出现心动过缓。

心动过缓发生率：

13%-38%，而且在心动过缓时可能伴有低血压。

需要临时起搏的情况比较少见，但导管室应该准备临时经皮起搏器及其他心肺复苏设施。

3.神经功能的监测

神经功能的监测有助于确定患者的神经状态：

CAS术中定时监测患者神经功能状况，可能发生远端栓塞的操作步骤予以重点关注，如导引导管选入颈总动脉、导丝穿过病变史、预扩张、支架释放以及后扩张史，术中同病人谈话评估认知功能和运动控制情况。

（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）