重点部门检查表文档.docx

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重点部门检查表文档

青海红十字医院重点科室及重点环节检查评估表

科室：

抢救室检查时间：

检查科室：

质量管理部

检查项目

存在问题

原因分析

整改措施

评估

抢救车管理

交接班清楚有登记

定点放置

清洁完整，无尘无血迹

各种器械功能良好

无菌物品消毒日期清楚并有效

各种标签清楚

每二周护士长检查一次有记录

抢救物品

喉镜、手电筒功能完好，有备用电池

气管插管型号齐全、有管芯

开口器、拉舌钳清洁有套

压舌板、牙垫、口咽通气管齐全

简易人工呼吸皮囊完好无血迹

各类注射器、留置针齐全

血管钳、胶布、电极片齐全

抢救仪器

除颤仪功能完好，保持充电状态

吸氧装置齐全完好

负压装置齐全完好

监护仪功能完好

抢救操作

熟悉抢救车内的药物

熟悉抢救车内的物品及位置

熟悉抢救程序

无护理并发症（褥疮、烫伤、坠床）

做治疗护理时应使用窗帘（保护隐私）

及时解决病人的各种问题

儿童、昏迷、老年、精神失常病人有安全措施

其他

制度落实

护士长行政查房1次/周，有记录和处理措施

科室质量控制会议1次/月有记录（包括安全医疗讨论内容）

按规定建立患者病历、执行急诊患者院前急救制度、急诊患者评估、治疗制度及流程

各类急救物品清点并记录

消毒、无菌物品无过期

医疗仪器按规定检查，并有记录

危险物品贮藏和使用符合要求

急救病人按标准预防要求处理，医护人员职业防护用品使用正确规范

科室负责人签字年月日

青海红十字医院重点科室及重点环节检查评估表

科室：

手术室检查时间：

检查科室：

质量管理部

检查项目

存在问题

原因分析

整改措施

评估

科室管理

科室业务学习2次/月有记录

科内物资请领有计划并保持管理有序

制度和操作规程保持有效并定点放置

意外事件登记、讨论、记录并及时上报

有员工档案并包括：

1）工作职责

2）继续教育和岗前培训完成情况

3）试用期、年度和临时工作评价

4）部门内培训记录

5）岗位所需的特定资格证书

设施管理

有麻醉设备检查并记录

使用经政府管理部门许可的麻醉仪器、物品和药物

麻醉设备定期检查、维护、预防性保养并有记录

仪器设备外观洁净无尘

新设备使用前须监测并培训员工

各种医用气体标识清楚

根据院感规定处理各种麻醉后用物

对已知传染病人根据院感规定作好消毒处理

污染物品与清洁物品分开放置

无菌物品包装规范、完整，无过期物品

冰箱清洁无霜、无过期药品

医用冰箱无私人物品

药物冰箱有温度记录每班一次

制度和工作流程手册

部门安全计划

突然紧急事件处理预案

化学危险品安全使用手册

感染控制程序

手术患者身份确认制度

手术部位标志

手术患者术前、术后交接程序

麻醉复苏室管理规程

手术安全核查制度

中、深度镇静管理程序及制度

患者术后自控镇痛泵管理

消防安全

所在部门有紧急时间疏散预案

安全疏散路线图张贴于醒目、合适的位置

储存物品堆放高度至少低于消防喷淋50厘米

走廊通道和防火门无任何障碍物阻挡，走廊门和防火门都能关紧

紧急出口标志清晰完好、无任何障碍物遮挡

灭火器、消防栓、报警装置处无障碍物堆放

灭火器定位放置并有效

有害物质处理

盛放有害物质的容器标识清楚，不同废物分开放置

锐利容器放置妥当，内容物不超过3/4

危险物品储存和使用符合要求

质量改进活动

员工具有质量改进活动的基本知识

员工知道科内正在开展的质量改进活动

科内有定期开展的质量改进活动

科室负责人签字：

年月日

青海红十字医院重点科室及重点环节检查评估表

科室：

血液透析室检查时间：

检查项目

存在问题

原因分析

整改措施

评估

制度落实

护士长行政查房1次/周，有记录和处理措施

护理查房1次/月有记录

固定资产、供应室物品清点并记录

有质量管理制度和岗位职责技术规范、操作规程

有科室质量与安全管理小组，有工作计划与工作记录

有保证医疗服务的相关文件（各项规章制度、岗位职责和相关的技术规范、操作规程）

科室质量管理小组定期活动，每季度一次

质量管理资料完整，体现持续改进

有血液透析室的重点环节和影响医疗安全高危因素进行监测、分析和反馈有控制措施

通过信息系统加强血液透析质量监测，追踪和分析有相关数据，促进质量改进

血液透析患者登记资料完善

有紧急意外情况与并发症的紧急处理预案，有紧急意外情况的处理预案

有常见并发症（透析中的低血压、肌肉痉挛、恶心和呕吐、头痛、胸透和背痛、皮肤瘙痒、失衡综合征、透析器反应、心律失常、溶血、空气栓塞、发热、透析器破膜、体外循环凝血）的紧急处理规范

应急流程有演练、有记录、有讨论和评价

有完整意外情况及并发症登记，定期总结分析有改进措施

规定实施不良事件无责报告

建立与完善运行中的数据库，做到实时记录，有质量与安全管理指标

血液透析室有运行数据收集的流程

质量管理方面基础数据

科室运用质量管理工具开展质量与安全管理，用质量指标与同行比较，追踪评价，持续改进

消毒、无菌物品无过期

锐利容器放置妥当，内容物不超过3/4满

不同种类的废物按规定分开放置

危险物品贮藏使用符合要求

认真落实安全管理责任制，坚持科室安全自查，消除安全隐患

专业设置、人员配备、设施管理

血液透析室设置符合规范，按照《医疗机构血液透析室基本标准》的各项要求设置，按照《医疗机构血液透析管理规范》规范管理

医、护、技岗位设置满足医院功能与任务要求，医师、护士、技师应具备3个月以上的三级医院血液透析工作经历或培训经历，各岗位配置符合规范

血液透析机与水处理设备符合要求

血液透析室设置4个以上的透析单元，血液透析机符合国标要求

有设备档案与记录，每一台透析机都建立档案，包括透析机的出厂信息（技术信息和操作信息）、操作运行和维修记录

在用的透析机运行正常，超滤准确、监测系统和报警系统正常，有定期校验记录

在用水处理设备的前处理和反渗机运转正常，供应充足的反渗水

水处理设备符合国标要求

水处理间的使用面积不低于水处理机占地面积的1.5倍

有设备档案与记录，包括水处理设备的出厂信息（技术信息和操作信息）、消毒和冲洗记录、出现的问题和定期维修记录

反渗水供应线路上不开设开放式储水装置，有防止二次污染的措施

有操作运行和维修记录

对存在的问题与缺陷有改进措施

急救设备：

心脏除颤仪、简易呼吸器、抢救车

传染病患者应当在隔离透析治疗间或隔离透析治疗区进行专机血液透析

医疗废物处理符合规定，按照《医疗废物管理条例》对医疗废物进行正确分类处理

废液排入污水处理系统

定期对反渗水机和供水管路进行消毒和冲洗，冲洗后检测消毒剂残留量，有记录

医院感染管理与主管部门对医疗废物管理有追踪评价，有持续改进

透析液的配制符合要求，透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标

有透析液和透析用水质量监测制度与执行的流程，有完整的水质量监测记录

有完整的水质量监测记录

透析液内毒素和反渗水化学污染物检测合格

工作区环境管理

分区布局，设施设备符合规定，布局和流程能满足工作需要，符合医院感染控制要求，区分清洁区和污染区

具备相应的工作区，包括普通透析区、隔离透析治疗区、水处理间、治疗室、候诊区、接诊区、储存室、污物处理区和医务人员办公区等基本功能区域

房屋、设施，每个血透单元由一台血液透析机和一张透析床组成，使用面积不少于3.2平方米，血液透析单元间距能满足医疗救治及医院感染控制要求

每个透析单元配有反渗水供给接口和废透析液排水接口有供氧装置、中心负压接口或者可移动负压抽吸装置

水处理间的使用面积不低于水处理机占地面积的1.5倍

急救设备：

心脏除颤仪、简易呼吸器、抢救车

灭火器定位放置并有效，喷淋装置下方50cm内无遮挡物

走廊通道和防火门无障碍物，走廊的门能自动关闭

水电供应系统运转正常，无渗漏

工作区地面、物品清洁，无菌区台面、柜内无灰尘，各类物品放置有序，标记清晰

护士素质

护士应具备3个月以上的三级医院血液透析工作经历或培训经历，各岗位配置符合规范

熟练掌握透析室各种仪器操作规程

护士知道紧急情况下自己的角色

知道怎样处理和报告意外事件

护士知道怎样查阅制度和操作规程

护士知道火灾发生时的角色

知道停电情况下的应急处理

护士佩带身份牌，仪表符合着装制度

护理技术操作（无菌操作、急救技术等）

医护人员三基考核合格率达100%

科室负责人签字：

年月日

青海红十字医院重点科室及重点环节检查评估表

科室：

NICU检查时间：

检查科室：

质量管理部

检查项目

存在问题

原因分析

整改措施

评估

制度落实

护士长行政查房1次/周，有记录和处理措施

护理查房1次/月有记录

有新生儿工作制度，岗位职责，护理常规及专业技术规范

有突发事件的应急预案突出专科性，对应急预案有培训

护理人员知晓制度、规范、岗位职责、突发事件的应急预案或流程与职责要求

对科室制度落实成效与突发事件演练效果有评价和持续改进的具体措施

医疗仪器有专人保管、检查，记录

护理人力资源、工作质量及设备管理

新生儿室实施责任制护理，1名护理人员负责≤4名普通患儿或≤2名重症患儿

对落实新生儿室护理人员配置与能力有评价与持续改进具体措施

护理人员知晓质量与安全管理主要内容与履职要求

有护理专项质量管理考核记录标准、培训及记录安全措施落实到位

有重症新生儿护理规范，新生儿病史护理质量专项考核标准，有培训

有新生儿安全管理制度，培训

100%用腕带识别新生儿身份

科室定期进行自查，对存在的问题有改进措施

按照专项护理质量管理考核标准，有考核评价与持续改进具体措施

有医务人员手卫生规范培训，洗手正确率达100%

有新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴清洁消毒规范，有监测

有传染病患儿隔离制度，高危新生儿和疑似传染病的新生儿采取隔离措施，标识清晰

护理人员知晓手卫生规范、隔离制度与履职要求，有工作人员手细菌培养监测，并达标

洗手和干手设施完好，护理人员洗手，护理人员洗手符合规范要求

有专人负责新生儿室的医院感染监控工作，有监测记录，定期分析和改进

对手卫生规范等制度的执行监管，有持续改进的具体措施并记录

万元以上的医疗设备运行保养完好，操作规范，定期保养，及时报修，设备性能正常，无责任性损坏、无丢失

医疗设备使用记录真实、完整

药品管理

备用药限量保存、分类放置、高危药品每月查对1次

药柜整洁、无过期、无变质

贵重药品收发有登记并上锁，每班清点

麻醉药品定位、定量、加锁并登记，每班清点

新生儿急救物品及药品齐全，急救车上锁，车内物品每月检查一次并记录，车外物品每日检查记录，如抢救使用后随时检查补充

病房环境

新生儿室环境适宜，符合新生儿护理要求

灭火器定位放置并有效，喷淋装置下方50cm内无遮挡物

走廊通道和防火门无障碍物，走廊的门能自动关闭

水电供应系统运转正常，无渗

人员素质

护理人员通过专业理论与技术培训，考核合格

护士知道紧急情况下自己的角色

知道怎样处理报告意外事件

护士知道怎样查阅制度和操作规程

护士知道火灾发生时的角色

知道停电情况下的应急处理

护理技术操作（无菌操作、急救技术等）

医护人员三基考核合格率达100%

科室负责人签字：

年月日

青海红十字医院重点科室及重点环节检查评估表

科室：

重症监护室ICU检查时间：

检查科室：

质量管理部

检查项目

存在问题

原因分析

整改措施

评估

制度落实

护士长行政查房1次/周，有记录和处理措施

护理查房1次/月有记录

有重症医学科各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程

有重症医学科收住患者的范围、转入、转出流程

对入住重症医学科的患者实行疾病严重程度评估

对制度、职责、规范及标准、流程的培训，工作人员知晓相关岗位职责和履职要求

科室内有定期质量评价

转入转出患者标准的符合率≥90%

危险物品贮藏和使用符合要求

消毒、隔离制度

布局、设备设施、人力资源设置

重症医学科布局合理，病房配置设备设施符合《重症医学科建设与管理指南》的基本设施要求

重症医学科每床使用面积不少于15平方米，床间距大于1米

有专人负责设备维护，设备设施处于完好状态

信息系统有支持医疗质量管理和医院感染监控的功能

护士人数与床位比不低于2.5~3:

1

保持适宜的床位使用率，每天至少保留1张空床以备应急使用

医护人员经过专业培训，掌握重症医学的基本技能要求，具备独立的工作能力

重症医学床位占医院总床位的比例达到8%

护士长具备中级以上专业技术职称

有医务人员资格、技术能力准入及授权管理的相关制度与程序

对医务人员进行重症医学科专业理论和技能培训，考核合格后方可独立上岗

护理员、清洁员经过相关知识培训考核后上岗

有定期考核与再培训、再授权管理，保证医护人员技术能力，呈持续提高状态

有核心制度的相关规定与措施

医院感染管理、质量控制

医务人员及相关人员遵循手卫生规范，有相应的设备

有消毒剂管理的相关规定，明确有效范围浓度范围、物品浸泡时间等

消毒、无菌物品无过期

锐利容器放置妥当，内容物不超过3/4满

有医疗废物管理相关规定及措施，不同种类的废物按规定分开放置

有预防呼吸机相关性肺炎、导管相关性血行感染，留置导尿相关性感染等相关性感染等相关制度及措施

科室有医院感染管理定期分析、评价、反馈及整改措施

有主管部门履行监管责任，有分析、评价、反馈及整改措施

医院感染得到有效控制

由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医疗质量和安全管理

有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录

有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范

质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析、整改

主管部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈

科室能运用质量管理工具进行质量与安全管理，有完整的质量管理资料，体现持续改进成效

重症医学科有质量与安全预案，制度与质量安全指标，医院与科室能定期评价，提出持续改进措施

有防范意外伤害事件的措施与处置突发事件应急预案

落实医疗安全（不良）事件无责上报制度

有明确的质量与安全指标，包括：

抗菌药物临床应用指标、非预期的24/48小时重返重症医学科率、呼吸机相关性肺炎的发生率、中心静脉导管相关性血行性感染率、导尿管相关

的泌尿系感染率、重症患者预期死亡率、重症患者压疮发生率、各类导管管路滑脱与再插率、人工气道脱出例数等

有落实相关指标的具体实施措施，并根据相关指标的分析改进质量与安全管理

主管部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈

持续改进有效

药品管理

备用药限量保存、分类放置、高危药品每月查对1次

药柜整洁、无过期、无变质

麻醉药品定位、定量、加锁并登记，每班清点

开启药物，注明年、月、日，保证有效期内使用

药品贮存方法恰当

带入药品按制度处理

输液瓶、注射器上有病人信息、药物名称和剂量标签

不安全隐患

其它

责任护士明确专科护理常规，能应急处理

科室负责人签字：

年月日

青海红十字医院重点科室及重点环节检查评估表

科室：

内窥镜室检查时间：

检查科室：

质量管理部

检查项目

存在问题

原因分析

整改措施

评估

科室管理

隔离病人安置妥当

消毒、无菌物品无过期

活检钳、镜子消毒符合要求

使用后活检钳数量与病人活检人次相匹配

锐利容器放置妥当，内容物不超过3/4

不同种类的废物按规定分开放置

医疗仪器按规定检查，并有记录

内镜清洗、消毒、贮藏和使用符合要求

药品管理

急救药品定位、定量、加锁并登记，每天清点

急救药品定位、定量、加锁并登记，每天清点

病房环境

灭火器定位放置并有效

走廊通道和防火门无障碍物，走廊的门能自动关闭

水电供应正常，无渗漏

喷淋装置下方50cm内无遮挡物

物品不可以直接放在地板上

护士素质

护士知道紧急情况下自己的角色

护士知道怎样处理和报告意外事件

护士知道怎样查阅制度和操作规程

护士知道火灾发生时的角色

护士知道停电情况下的应急处理

护士理解病人的姓名、诊断、检查部位和过敏史

护士掌握镇静病人的管理

护士明确术中配合，能做出应急处理

熟悉抢救车内的药物

熟悉抢救车内的物品及位置

护理技术操作（无菌操作、急救技术等）

其它

病人护理

病人隐私得到保护

检查前按照要求评估病人

检查前向病人/家属做好术前教育

镇静病人按要求进行监护

操作前、后拉起床栏

用药后有记录

卧位舒适、安全

标本信息完整（病人姓名、病历号）

标本送检有签收记录

不安全隐患

科室负责人签字：

年月日

青海红十字医院重点科室及重点环节检查评估表

科室：

输血科检查时间：

检查科室：

质量管理部

检查项目

存在问题

原因分析

整改措施

评估

临床用血管理

建立临床输血管理委员会并履行工作职能。

依据输血管理的法律、法规和临床输血技术规范制定输血管理文件。

保持制度和操作规程有效并定点放置

制定医院用血计划，实行用血申请分级管理，建立临床用血评价统计并上报

科室有明确的质量与安全管理计划和目标，并组织实施。

参与疑难输血病例的诊断、会诊与治疗，配合临床用血事件及输血不良反应的调查。

保持最佳库存量（为周用血量的50%）

所有用血按规定登记

每周消毒冰箱一次有记录

每月定期除霜一次有记录

感染病人自体采集的血液应隔离储存，并设明显标记

发血留样保持七天

具备为临床提供24时供血服务的能力，满足临床工作需要。

开展对临床医师输血知识的教育与培训，开展临床用血评价，促进临床合理用血。

执行输血前相关检测规定，输血前向患者及其近亲属告知输血的目的和风险，并签署“输血治疗知情同意书”

。

有临床用血前评估和用血后效果评价制度，严格掌握输血适应证，做到安全、有效、科学用血

输血治疗病程记录完整详细。

落实临床用血申请、审核制度，履行用血规范

建立输血管理信息系统，做好血液入库、贮存和发放管理。

建立输血标本采集流程，执行输血前核对制度。

有血液贮存质量监测与信息反馈的制度。

有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。

医院有应急用血预案，并能得到落实。

有控制输血严重危害（SHOT）的方案与实施情况记录。

输血相容性检测报告内容完整性100％。

输血相容性检测的项目组合既能保证临床用血安全又不过度检测。

用于输血相容性检测的试剂应符合相应标准。

用于输血相容性检测的仪器设备符合相应要求。

建立紧急抢救配合性输血管理制度。

实验室环境

输血科人员结构、房屋设施和仪器设备均符合规定要求。

地面不滑

窗户紧锁，新风机开放

禁止吸烟制度落实

员工身份牌佩戴正确

所有门、把手及锁功能完好

实验室各个工作区域保持整洁

其他辅助用房保持清洁

墙壁完整、清洁，无剥脱或腐蚀痕迹

天花板、地面、窗户洁净

每日清洁桌面、地面，用规定消毒液消毒被污染的台面

有害物质管理

不同种类的废物按规定分开放置

锐利容器放置妥当，不超过3/4满

工作区域放置的化学危险品的量以满足每日工作需要为宜

洗眼和淋浴设备每月检查一次并有记录

按规定配置消毒液进行常规地面和桌面消毒

冰箱管理

冷藏室温度保持在1—6℃，冷冻室-14—-30℃

冰箱内外清洁

无私人物品

每月定期清洁除霜

无过期物品

打开的试剂表明打开日期和有效日期

冰箱内标本标识清楚（病人姓名、病历号、采集日期）

标本信息完整（病人姓名、病历号）

标本送检有签收记录

不安全隐患

科室负责人签字：

年月日

青海红十字医院重点科室及重点环节检查评估表

科室：

产房检查时间：

检查科室：

质量管理部

检查项目

存在问题

原因分析

整改措施

评估

制度落实

护士长行政查房1次/周，有记录和处理措施

护理查房1次/月有记录

有产房工作制度，助产士岗位职责，护理常规及专业技术规范

有突发事件的应急预案突出专科性，对应急预案有培训

护理人员知晓制度、规范、岗位职责、突发事件的应急预案或流程与职责要求

对科室制度落实成效与突发事件演练效果有评价和持续改进的具体措施

医疗仪器有专人保管、检查，记录

护理人力资源、工作质量及设备管理

产房实施责任制护理，对孕产妇进行基础护理、胎心监护、产程观察、急危重孕妇处理、新生儿处理等，保证母婴健康、安全

对落实产房护理人员配置与能力有评价与持续改进具体措施

护理人员知晓质量与安全管理主要内容与履职要求

有护理专项质量管理考核记录标准、培训及记录安全措施落实到位

有产房护理规范，新生儿窒息复苏护理质量专项考核标准，有相关培训，并进行考核

有新生儿安全管理制度，并培训，与母婴病区、保卫科联合每年进行一次新生丢失应急演练，评价演练效果，并对应急预案及时修订。

与保卫科沟通，保持产房各出口视频监控设备正常运行

100%用腕带识别新生儿身份

科室定期进行自查，对存在的问题有改进措施

按照专项护理质量管理考核标准，有考核评价与持续改进具体措施

有医务人员手卫生规范培训，洗手正确率达100%

有清洁消毒规范，有每月院感科专项细菌培养监测记录

有传染病母儿隔离制度，并且在隔离产房中分娩，高危新生儿和疑似传染

病的新生儿采取隔离措施

护理人员知晓手卫生规范、隔离制度与履职要求，有工作人员手细菌培养监测，并达标

洗手和干手设施完好，护理人员洗手

符合规范要求

有专人负责产房的各项质量监控工作，有监测记录，定期分析和改进，数据准确真实。

对手卫生规范等制度的执行监管，有持续改进的具体措施并记录

万元以上的医疗设备运行保养完好，操作规范，定期保养，及时报修，设备性能正常，无责任性损坏、无丢失

医疗设备使用记录真实、完整

药品管理

备用药限量保存、分类放置、高危药品交接、使用记录齐全

药柜整洁、无过期、无变质药品

基数药品有登记妥善保存，护士长每月检查，药疗班护士每天检查

麻醉药品定位、定量、加锁并登记，每班清点、双签名

新生儿急救物品及药品齐全，急救车上锁，车内物品每月检查一次并记录，车外物品每日检查记录，如抢救使用后随时检查补充

病房环境

产发环境适宜，符合院感护理要求

灭火器定位放置并有效，喷淋装置下方50cm内无遮挡物

走廊通道和防火门无障碍物，走廊的门能自动关闭

水电供应系统运转正常，无渗

人员素质

护理人员通过专业理论与技术培训，考核合格，具备助产技术合格证

护士知道紧急情况下自己的角色

知道怎样处理报告意外事件

护士知道怎样查阅制度和操作规程

护士知道火灾发生时的角色

知道停电情况