医院感染管理制度职责.docx

医院感染管理制度职责.docx

《医院感染管理制度职责.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医院感染管理制度职责.docx（40页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

医院感染管理制度职责

安岳骨科医院

ANYUEGUKEYIYUAN

安岳骨科医院感染科编制

二〇一二年

目录

1、制度

（一）医院感染管理制度.......................................................1

（二）消毒隔离制度...........................................................1

（三）医院感染管理质量控制与持续改进制度.....................................2

（四）医院感染管理委员会制度.................................................3

（五）医院感染管理知识培训制度...............................................3

（六）医院感染定期监测制度...................................................4

（七）医院感染报告反馈制度...................................................5

（八）一次性使用无菌医疗用品管理制度.........................................5

（九）安全注射工作制度.......................................................6

（十）医务人员职业卫生防护工作制度...........................................6

（十一）消毒药械管理制度.......................................................7

（十二）抗菌药物合理应用管理制度..............................................7

（十三）卫生洗手制度...........................................................8

（十四）污水、污物处理管理制度..................................................9

（十五）门诊部医院感染管理制度................................................10

（十六）急诊科医院感染管理制度................................................10

（十七）病区医院感染管理制度..................................................11

（十八）母婴同室医院感染管理制度..............................................11

（十九）治疗室、注射室、换药室医院感染管理制度..................................12

（二十）手术室医院感染管理制度................................................13

（二十一）产房医院感染管理制度..................................................15

（二十二）检验科医院感染管理制度................................................15

（二十三）洗衣房医院感染管理制度................................................16

（二十四）B超室医院感染管理制度.................................................16

（二十五）CT室医院感染管理制度..................................................17

（二十六）放射科医院感染管理制度................................................17

（二十七）理疗科消毒隔离制度....................................................18

（二十八）药剂科消毒隔离制度....................................................18

（二十九）医疗废物管理制度......................................................18

（三十）医疗废物分类收集管理制度..............................................19

（三十一）医疗废物产生地点工作制度..............................................20

（三十二）医疗废物暂时贮存点工作制度............................................20

（三十三）医疗废物内部运送、交接登记制度.........................................21

（三十四）医疗废物交接、处置工作制度.............................................21

（三十五）焚烧炉管理制度........................................................22

（三十六）医疗废物管理工作人员职业安全防护制度..................................23

（三十七）医疗废物管理考核奖惩制度..............................................24

2、职责

（一）医院感染管理委员会职责.................................................26

（二）医院感染管理科职责.....................................................26

（三）医院感染管理专职人员职责...............................................27

（四）医务管理部门在医院感染管理工作中履行下列职责...........................27

（五）护理管理部门在医院感染管理工作中履行下列职责...........................27

（六）总务后勤科在医院感染管理工作中应履行下列职责...........................28

（七）药房在医院感染管理工作中应履行下列职责.................................28

（八）检验科在医院感染管理工作中应履行下列职责...............................28

（九）临床科室医院感染管理小组职责...........................................28

（十）医务人员在医院感染管理中应履行下列职责.................................29

（十一）医院感染兼职监控医师职责...............................................29

（十二）兼职监控护师（士）职责...................................................30

（十三）临床医生在医院感染管理工作中职责.......................................30

（十四）护理人员在医院感染管理工作中职责.......................................31

（十五）医疗废物管理管理委员会履行以下职责.....................................31

（十六）后勤管理科履行以下职责.................................................31

（十七）保卫科履行以下职责.....................................................32

（十八）各医疗、医技科室履行以下职责............................................32

（十九）医疗废物暂贮点工作人员职责.............................................32

一、制度

（一）医院感染管理制度

1、认真学习贯彻执行卫生部关于下发《医院感染管理办法》《消毒管理办法》《医疗废物管理办法》以及四川省医院感染管理的有关规定等相关法律法规。

成立医院感染管理委员会,全面负责医院感染管理工作。

2、建立健全医院感染管理监控网络，配备专职人员，切实履行职责。

3、制定医院感染管理监控方案，控制措施，效果评价、登记报告制度、各类人员职责，并组织实施。

4、建立医院感染控制在职教育制度，定期对医院职工进行预防院内感染相关知识宣传教育。

并分类进行定期考核与评价。

5、定期开展医院感染的各项监测工作，掌握医院感染发病率及消毒灭菌效果。

进行医院感染漏报率调查。

6、分析评价监测信息，并及时反馈科室，采取有效控制措施，控制医院感染散发、流行及暴发。

7、加强医院感染重点部门的医院感染管理,切实抓好环节质量控制,有效预防和控制医院感染发生。

8、加强随时监督、检查指导工作，定期进行医院感染管理工作质量考评、分析、持续改进工作。

9、建立合理使用抗生素管理方案。

与药剂科协调并抓好落实工作。

10、加强一次性医疗用品及医疗废物的规范管理工作。

加强职业防护教育，提高防护意识，做好自我防护。

（二）消毒隔离制度

1、医护人员上班时必须衣帽整洁，下班、就餐、开会时脱去工作服。

2、诊疗、换药、处置工作后及无菌操作前应洗手，或消毒双手，无菌操作时，要严格遵守无菌技术操作原则。

3、病房应定时通风换气并消毒，每日用消毒液拖地面，擦拭床、床桌及椅子等物表，抹布专用，用后消毒。

4、换下的脏被服，放入污染物袋内，不得随地乱放，不在病室走道内清点。

5、各种医疗用具，使用后均须消毒。

药杯，餐具必须消毒后再用，病人被服每周至少换洗消毒一次。

便器每次用后清洗消毒。

6、治疗室、换药室应每天通风换气，用消毒液擦拭物表，拖地、用紫外线空气消毒每日一次，每周大扫除一次，每月作细菌培养一次。

进入治疗室，换药室衣帽整洁并戴口罩，私人物品不准带入室内。

应严格遵守无菌操作原则，治疗室抹布、拖把等用具应专用。

7、无菌器械、容器、敷料罐、持物钳等要定期灭菌、消毒液定期更换，体温计用后要用消毒液浸泡消毒。

已用过和未用过的物品应有明显标记，并严格分开放置。

8、换药车上用物定期更换灭菌。

换药用具应先消毒处理，然后再进行清洗、灭菌。

9、有严重感染和有强烈性传染性的病人。

应严格按照传染病管理执行。

10、传染病人按常规隔离。

儿科门诊应设预检，疑似传染病者，应在观察室隔离，病人排泄物和用过物品。

要进行消毒处理。

未经消毒的物品，不得带进病房，也不得给他人使用。

病人用过的被服，应消毒后再交洗衣房清洗。

11、传染病人应在指定的范围内活动，不准互串病房和外出。

到他科诊疗时，应做好消毒隔离工作。

出院、转院、转科、死亡后应进行终未消毒。

12、传染病人按病种分区隔离，工作人员进入污染区穿隔离衣，接触不同病人时。

应更换隔离衣，洗手、离开污染区时应脱去隔离衣。

13、凡厌氧菌绿脓杆菌等特殊感染的病人严格隔离。

用过的器械、被服，病室都要严格消毒处理，用过的敷料要烧毁。

14、医疗垃圾按分类收集，消毒毁形，无害化处理。

（三）医院感染管理质量控制与持续改进制度

医院感染质量实行逐级管理、控制与考核，做到基础，环节与终末质量的控制与管理，达到不断提高，持续改进的目的。

1、制订医院感染质量控制标准，提出达标与控制措施并组织实施，定期考核，评价，对存在问题及时整改。

2、各科室感染管理小组每月对本科室、本部位的医院感染工作质量进行一次全面检查，考核与评价，对存在问题及时改正，并有考核记录，每周不定期对治疗室，换药室、病室消毒隔离制度、措施落实情况检查一次发现问题，及时改进。

3、医院感染管理委员会及医院感染管理科每月定期对全院各科室各部位进行检查，控感科每季定期对全院各科室各部位的控感工作质量进行一次考评，结果交医院财务科，与科室奖金分配挂钩，不定期对各科室各部位控感工作质量进行督查指导。

4、对检查中发现的问题，及时向有关科室反馈，限期整改，并再次检查督导、直至改正。

5、控感科每季度对定期检查和日常督查情况及监测进行总结分析与评价，提出改进措施并组织实施，每季度将存在问题及改进措施在医院感染委员会议或护士长例会上通报落实，将监测检查结果在《医院感染管理通讯》上公布。

（四）医院感染管理委员会制度

1、每季度年召开一次委员会全体人员会议，遇有重大、紧急事件随时召开。

2、会议由医院感染管理科筹备，由委员会主任主持，委员会全体人员参加。

3、讨论研究医院感染现状和需要解决的重要问题及感染管理工作奖惩审批。

4、讨论其它需要医院感染管理委员会研究解决的问题。

（五）医院感染管理知识培训制度

1、为有效控制医院感染，各级管理和医务、工勤人员均应接受医院感染管理知识常规培训，每年不少于6学时。

2、由医院感染科每年制定计划，编发学习内容并负责落实，医院办公室、医务科、护理部、总务科等做好配合。

3、各科室医院感染管理小组负责本科室医务人员的日常培训，每月一次，并做好记录。

4、培训内容（管理知识、专业知识）

（1）管理知识：

职业道德规范、医院感染管理相关的法律法规、制度职责等，各类人员均必须掌握。

（2）专业知识：

应根据专业（或职业）特点决定。

各级管理人员应了解医院感染管理工作及理论的进展和本科医院感染管理的要点及相关管理知识；医务人员掌握无菌技术操作规程、医院感染诊断标准、抗感染药物合理应用、消毒药械正确使用和标准预防等相关知识；工勤人员应掌握预防、控制医院感染的基础卫生学和相关消毒药械的正确使用等知识。

（3）对新上岗人员进行医院感染知识的岗前培训，时间不少于3学时，考试合格方可上岗。

（4）培训形式：

包括查房、会议、简报、讲课、观看录象、参观学习，考试考核等。

（5）医院感染管理专职人员应参加上级部门举办的相关知识培训，不断更新知识，提高工作水平。

（6）控感科每月督查各科学习落实情况。

（六）医院感染定期监测制度

1、对住院病员实行全面监测，科室工作人员随时监测，科监控小组每周监测，感染办每月监测。

2、对医院消毒灭菌效果监测，消毒剂每月监测，灭菌剂每月监测，化学消毒剂每月监测，戊二醛每周监测；压力蒸汽灭菌工艺监测每锅进行，化学监测每包进行，生物监测每周进行。

无菌物品每月监测。

灭菌合格率达100%。

3、对医院重点区域环境卫生学监测每月监测一次，卫生学符合标准（包括空气、物体表面、医护人员手部）对婴儿室、儿科病房、物表、工作人员手不得检出沙门氏菌，产房、供应室、换药室，等不得检出金葡菌、绿脓杆菌、乙型溶血性链球菌。

4、对各科室使用紫外线灯管照射强度每半年监测一次，新管≥90uW/cm2使用中灯管强度≥70uW/cm2。

5、对各种消毒后的内镜，每月监测一次，灭菌后每月监测一次。

监测结果符合卫生标准。

（七）医院感染报告反馈制度

1、建立院科二级“医院感染报告制度”做好医院感染的报告工作。

2、凡发生医院感染病例，经治医师在24小时内填写医院感染病例报表，向本科监控小组及感染办上报，有暴发流行，立即报告主管院长、医务科、控感办，并及时分析原因、采取有效控制措施。

3、医院感染办公室，于每月5日前，将上月医院感染监测情况反馈至各科室，并分析原因，采取措施进行改进。

4、严格执行报告制度，力争无漏报，并将此项工作与效益工资挂勾。

（八）一次性使用无菌医疗用品管理制度

1、医院所用的一次性无菌医疗用品必须由药械科统一集中采购，使用科室不得购入。

2、对采购的用品经有省级药监管理部门颁发《医疗器械生产企业许可证》、《工业产品生产许可证》、《医疗器械产品注册证》和《医疗器械经营企业许可证》。

进口的一次性导管等无菌医疗用品应具有国务院药监管理部门颁发的《医疗器械产品注册证》。

3、每次购置，采购部门必须进行质量验收，合格方可进入。

4、保管部门专人负责建立登记项目齐全。

5、物品存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面20cm，距墙壁≥5cm，不得将包装破损、失效、霉变产品发放至使用科室。

6、科室使用前应检查小包装有无破损，失效产品有无不洁净等。

7、使用时若发生热原反应，感染或其它异常情况时，必须及时留取样本送检，按规定详细记录，报告管理科药剂科等部门。

8、医院发现不合格产品或质量可疑产品时应立即停止使用，并及时报告当地药品监管部门不得自行作退、换、焚烧处理。

9、一次性使用无菌医疗用品用后，须进行消毒毁形，并按本院规定进行无害化处理，禁止重复使用和流向市场。

10、医院控感科履行对一次性使用无菌医疗用品，管理和回收处理的监管检查工作。

（九）安全注射工作制度

安全注射即对疫苗和药物应用灭菌合格的注射器和规范的技术操作进行注射，并对使用过的注射器具进行安全处理，以达到对接受注射者无害、对实施注射者无危险、注射用过的物品（医疗废物）对公众及环境无害的目的。

1、要充分认识安全注射的重要性，重视安全注射。

选用具有相应执业资格的医务人员承担注射、预防接种工作。

2、护理部、保健科要对院内注射接种人员定期进行安全注射知识技术培训，对其工作进行监督与检查，确保注射规范、有序进行。

3、注射必须使用合格的一次性无菌注射器，严格按照一人一针一管一用一销毁的程序进行。

严禁重复使用和超出有效期使用。

4、注射接种时严格按照无菌技术和操作规范进行。

5、室内环境保持整洁，定期清洁与消毒。

6、医院使用的一次性注射器由药剂科统一集中采购。

购进时要选择经国家审批合格，具有五证（企业生产经营许可证、企业卫生许可证和产品卫生许可证）的企业生产的产品。

每次购进，要认真验收，确保购进物品合格。

7、使用过的一次性注射器、安瓿、棉签等医疗废物要分类收集，分别按规定进行毁形、消毒和处理，并做好记录。

8、控感科对一次性注射器购进、使用、销毁及安全注射进行定期和不定期督导检查，以确保安全注射工作有效开展。

（十）医务人员职业卫生防护工作制度

1、医院要加强对医务人员职业卫生防护的管理与防护知识的培训，正确掌握防护物品的使用方法，保证防护效果。

2、医务人员根据分级防护的原则，正确穿戴、使用防护物品。

3、医务人员使用的防护用品，应符合中华人民共和国国家标准，药剂科要按照规定采购合格的防护用品，感染管理科要加强监督管理，对防护用品的采购、保管、使用和处置各个环节进行监督检查。

4、医务人员应熟练掌握并采用正确的洗手方法，严格按照规程进行手的清洁和消毒。

5、为防止发生针刺伤，造成医务人员的感染，应当在发热门诊、隔离留观室和隔离病区和治疗室配置医用针头毁形装置，处理使用后的针头或者使用自毁式注射器。

医务人员在工作中应规范操作，防止发生锐器损伤。

发生锐器损伤后，要立即进行伤口的局部处理，必要时要接受定期监测和其他治疗。

6、建立锐器损伤报告登记制度。

医务人员发生锐器损伤后，除进行必要的处理和治疗外，要及时向科主任或护士长报告，科室于24小时内及时向医院感染管理科和医务科或护理部上报，进行调查、处理。

7、医院应当合理安排医务人员的工作，避免过度劳累，关心医务人员的健康状况，定期体检，建立职工个人体检档案，做到无病早防，有病早治，提高职工健康水平。

（十一）消毒药械管理制度

1、医院感染管理委员会负责对全院使用的消毒灭菌药械进行监督管理。

2、感染管理科按照国家有关规定，具体负责对全院消毒灭菌药械的购入、储存和使用进行监督、检查和指导，对存在问题及时汇报医院感染管理委员会。

3、采购部门应根据临床需要和医院感染管理委员会对消毒药械选购的审定意见进行采购，按照国家有关规定，查验必要证件，监督进货产品的质量，并按有关要求进行登记。

4、医院自配消毒药剂，应严格按照无菌技术操作程序和所需浓度准确配制，并按要求登记配制浓度、配制日期、有效期等，以备查验。

5、使用部门应准确掌握消毒灭菌药械的使用范围、方法、注意事项，掌握消毒灭菌药剂的使用浓度、配制方法、更换时间、影响消毒灭菌效果的因素等，发现问题，及时报告医院感染管理科予以解决。

（十二）抗菌药物合理应用管理制度

为防止因滥用抗菌药物引起的细菌耐药和医院感染的发生，做到合理使用抗菌药物，根据卫生部下发的关于《抗菌药物临床应用原则》结合我院实际情况制定以下管理制度。

1、在使用抗菌药物前要及时正确留取微生物培养标本，针对细菌培养和药敏结果选择合理抗菌药物。

2、严格掌握抗菌药物的预防用药，联合用药的指征，正确掌握围手术期及预防应用抗菌药物的适应症、剂量和时间。

3、严格执行抗菌药物的分级管理原则。

4、在应用抗感染药物时要注意：

（1）病人的全身情况。

（2）近期用过的抗感染药物种类。

（3）细菌药物敏感试验结果。

（4）医院流行的耐药细菌情况，密切观察病人有无菌群失调，及时调整抗感染药物的应用。

5、要控制皮肤、黏膜、局部用药。

6、对已明确病毒感染者，治疗中应给以抗病毒药物，一般不使用抗感染药物。

7、抗感染药物应用时应从低效开始，再到高效。

8、提倡综合治疗，提高病人免疫力，不要单纯依赖抗感染药物。

9、尽量降低病人抗感染药物费用的支出。

10、全院抗感染药物应用率要力争控制在50%以下,力争菌检率大于50%.

（十三）卫生洗手制度

1、全院医护人员在下列情况下必须认真按照“七步洗手法”卫生洗手：

（1）直接接触病人前后，接触不同病人之间，从同一病人身体的污染部位移动到清洁部位时，接触特殊易感病人前后；

（2）接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后；

（3）穿脱隔离衣前后，脱手套后；

（4）进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后；

（5）当医护人员的手有可见的污染物或者被病人的血液、体液污染后。

2、医护人员洗手时应当彻底清洗容易污染微生物的部位，如指甲、指尖、指甲缝、指关节等，洗干净的手不得配戴饰物。

3、医护人员使用肥皂洗手时，必须保证肥皂干燥。

禁止将肥皂直接浸泡在不漏水的肥皂盒中。

4、医护人员手无可见污染物时，可以使用快速消毒剂（如：

0.5%碘伏消毒液）消毒双手来代替洗手。

5、医护人员在下列情况时必须进行手消毒：

（1）检查、治疗、护理免疫功能低下的病人之前