养老院服务协议.docx

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养老院服务协议

甲方：

广州市XX养老院

乙方（入住老人）：

丙方（家属、担保人）：

根据《老年社会福利机构基本规范》、《广州市社会福利机构管理办法》及国家其他相关法律法规，经甲、乙、丙三方平等协商，自愿签订本协议：

一、甲方表明：

1、同意乙方入住本养老院，第____号房（____人房）____号床位（仅限于乙方本人居住使用）。

为乙方提供约定服务。

2、根据本协议和乙方的身体现状，暂定护理等级为____级。

3、乙方出现以下情形之一，甲方有权另行安排其居住其它同等级房间或床位：

（1）与同居室其它老人有矛盾，且难以调和。

（2）身体状况变化，已不适于在原房间、原床位居住。

（3）因其他原因不适宜在原房间、原床位居住。

二、乙、丙方表明：

1、乙、丙方保证，乙方符合甲方以下入住条件：

（1）年满60周岁以上（残孤人员等特殊情况除外）。

（2）未患有精神病（老年痴呆症除外）和未治愈的传染性疾病。

（3）没有自杀、自残、攻击他人等精神性障碍或行为。

（4）可提交近一个月内广州市区级以上医院进行的体检记录。

（5）能够依约支付或预存相关费用，自愿接受甲方规章制度的管理和约束。

2、乙、丙方对甲方提供服务的宗旨、内容、性质、工作流程及责任已充分了解，自愿接受甲方提供的约定服务，自主签约并接受本协议约束。

3、丙方对乙方的行为承担连带责任。

三、甲方的义务：

1、为入住老人提供适当的生活起居、文化娱乐、康复训练等服务、设施、设备、场所，配备与服务规模相适应的专业医护、服务人员和管理规章。

2、按照《广州市XX养老院护理等级及护理标准》提供相应的护理服务。

服务人员24小时值班，保障入住老人安全，防止意外发生。

对于潜在危险和可能造成入住老人伤害的，有告知和警示的义务。

3、尽可能满足入住老人精神文化生活的需要。

组织老人进行情感交流和社会交往，开展保健知识教育，帮助入住老人树立健康向上的老年价值观，调适心理、愉快入住，处理好老人之间的关系。

4、提供乙方需要的其他服务。

四、乙方的义务：

1、入住前如实向甲方反映情况（如脾气、秉性、既往病史等），入住后自觉遵守甲方的规章制度，搞好团结接受管理。

2、如需接受医疗护理及康复训练，应遵守医嘱，相互配合。

3、及时交纳费用，对治疗、抢救等偶发性费用随时结清。

4、外出时应做到请假登记和丙方陪同。

5、尊重服务人员，爱护服务设施设备，如因不当使用造成损坏，负责修复或赔偿。

6、妥善保管自己的贵重物品，同意去世或神志不清时，由丙方代理自己的财物。

7、在外出期间发生人身伤亡或财产损失，自行承担责任。

五、丙方的义务：

1、保证每月至少探视乙方一次，经常与老人沟通，满足老人的精神需求。

2、积极配合甲方工作，使乙方心情舒畅。

3、未经甲方同意不得随意进入养老院用餐和为乙方选餐。

4、带乙方外出导致病情和意外，甲方不负责任。

5、应将联络地址以书面方式告知甲方，变更时，及时以书面方式通知甲方，否则甲方依照原联络地址和方式发出的通知（包括传真、电信函件），均视为合法有效送达。

6、乙方出现病重（危）、死亡或其他意外情况时，如因丙方联络方式变更未及时告知甲方，导致甲方无法联系，甲方有权单方决定采取相应处理措施，因此发生的费用和后果由乙、丙双方承担。

7、自愿作为乙方担保人，同意承担因乙方原因造成甲方或第三方损害的赔偿责任和连带清偿义务。

8、甲方根据《广州市XX养老院入住老人房间配置清单》为乙方配置设施设备和生活用品，其他所需物品乙、丙方自备（如代步轮椅、纸尿片、沐浴露等）。

六、甲、乙、丙三方的安全义务：

1、甲方设置门卫，外来人员均需登记。

甲、乙、丙三方均应支持和遵守。

2、乙方房间属于私人空间，非甲方设施设备状况不良和未经甲方同意，擅自在房间内装置其他设施设备导致的伤害，甲方不承担责任。

3、丙方或乙方其他亲属探视期间，甲方不承担这期间乙方受到伤害的责任。

4、乙方发生如下情况时，应向甲方及时说明并服从甲方安排，否则甲方对乙方发生的伤害或损失不承担责任：

（1）在房间内保管贵重物品。

（2）会见可能有纠纷的客人或认为自身安全受到他人威胁。

（3）对自己的疾病及需要护理内容，说明范围不限于入院前体检结果。

（4）服用自带药品、食品或使用自备小物品时有疑问。

（5）对于某种器材或设施设备的使用方法不明白。

6、甲方应保持文体活动器材状况良好，并在可能有危险性的区域设置警示标志。

7、甲方因安全原因，有权劝阻乙方参与某项文体活动或服务。

如乙方坚持参与，则需乙、丙方共同同意方可。

8、甲方定期组织体检，乙方应参与。

乙方突发传染性疾病，应服从甲方安排。

否则，自行承担后果。

9、乙方健康状况或生活、思想、行为等方面发生重大变化，甲方应及时通知丙方。

丙方未能及时处理导致乙方出现意外，由丙方承担责任。

10、乙方健康状况发生变化，现行护理级别无法满足其日常照顾或出现老年性痴呆，影响他人正常生活，甲方有权向乙、丙方提出变更护理等级和调整居住房间。

乙、丙方应服从安排，并按新的护理等级缴纳费用。

如因乙、丙方不服从安排，导致意外事故，甲方不承担责任。

11、乙方入住期间，医疗康复、外出留宿，应遵守以下规定：

（1）按医嘱用药和甲方提供一般性的健康监测服务。

（2）在甲方处就诊，按国家有关规定支付费用，按月结算。

外出就诊、留医的所有费用，乙、丙方自行承担。

（3）外出留宿，应事前请假，办理外出手续。

每月费用按月支付。

12、乙方入住期间，有以下情况之一者，甲方不承担责任：

（1）为一级护理（含一级护理）以下，身体状况大不如前，又不同意提高护理等级，于护理服务内容以外不慎发生意外。

（2）为一级护理（含一级护理）以下，又不同意提高护理等级，身体状况导致不能自行翻身而产生褥疮，愿意后果自负的。

（3）不听服务人员的规劝，导致发生护理等级以外事故的。

（4）自杀、自残和非甲方护理不当，等导致身体伤害的（如跌倒、摔伤等）。

（5）突发性疾病或身体机能衰竭，出现病危状况，甲方启用风险备用金，送乙方去医院治疗，并通知和协助丙方办理相关手续。

如因丙方责任，导致乙方病情加重。

（6）突发性疾病，甲方采取紧急处理措施或呼叫120转送医院治疗。

在此期间发生的一切意外。

（7）非甲方原因突发停电和责任，导致乙方发生意外。

（8）需要服务时应按呼叫器，耐心等待服务人员的协助或帮助，擅自行动发生意外（如跌伤、碰伤等）。

（9）携带钱币、金、银、玉器等饰物遗失。

13、乙方寿终，甲方通知丙方，同时通知殡仪馆前来接受乙方遗体。

丙方及亲属应即时前往甲方处办理殡葬善后事宜和支付相关费用。

非甲方原因未能及时通知丙方或丙方接到通知后，未及办理殡葬善后事宜，甲方有权按照国家相关规定办理殡葬善后事宜，因此产生的后果及费用由丙方承担。

14、乙方自购物品应为无危险性的合格产品，物品的摆放不得占用公共空间、不损害他人利益。

七、服务费用：

1、乙方在签订本协议时，同意向甲方支付如下费用：

（1）一次性设施使用费人民币____万____仟____佰____拾____元（￥________元）。

此费用在协议解除后无需退还给乙方。

（2）履约、医疗保证金人民币叁千元正（￥3000元），协议期满无息退还。

该款必须是在乙方出现重症，须立即送医院救治，甲方通知不到家属，或家属不能及时赶到时，甲方可作为急救费使用。

乙、丙方不得借用该款项，且在作为急救费使用后，应即时补交。

（3）国家法定假期每天加收100元加班费。

2、乙、丙方同意在每月十日前按时缴纳当月的下列各项费用：

（1）住房费：

每月人民币____仟____佰____拾____元（￥________元）。

（2）服务费：

每月人民币____佰____拾____元（￥________元）。

（3）伙食费：

每月人民币____佰____拾元（￥________元）。

（4）护理费：

每月人民币____仟____佰____拾____元（￥________元）。

（5）冷水费：

叁拾元（￥30元），乙方自行洗衣，按双培收取。

（6）热水费：

贰拾元（￥20元）。

（7）电 费：

壹拾元（￥10元）。

乙方自行洗衣，按双培收取。

（8）合计每月人民币____万____仟____佰____拾____元（￥________元）。

以上费用按月计收。

3、乙方以下费用或赔偿，由乙、丙方负责：

（1）医疗费用。

（2）临终关怀费用。

（3）丧葬费和善后处理费用。

（4）造成自身或他人伤害或损失。

（5）损坏他人物品，应按重置价赔偿。

4、如乙方在甲方处寿终，则丙方和乙方继承人需向甲方支付临终关怀费用（另定）和善后处理费1000元。

5、本协议有效期内，如遇物价、劳动用工成本增加等因素，甲方可以适当调整上述收费标准。

但每次调整的幅度不得超过20%，且每年度内调整次数不得超过二次。

6、甲方调整以上收费标准，应在缴费日前十五天张榜公告。

乙、丙方应予遵守。

7、乙、丙方违反本协议第七条规定逾期付款的，从逾期之日起至还清欠款之日止，每日按应付金额30/00支付滞纳金。

八、协议的生效和解除：

1、本协议自甲、乙、丙三方签字、盖章生效。

2、甲方在乙方交纳上述第七条所约定的一次性设施使用费、风险备用金及当月的住房费、服务费、伙食费、护理费后三天内，提供约定的床位给乙方。

3、乙方有以下情况之一，甲方可单方解除协议：

（1）患有传染性、精神疾病的。

（2）有过度暴力、自杀、自残、伤害他人、盗窃、诈骗行为和倾向的；

（3）有其他严重不良嗜好，并有多名老人投诉，经多次调解无效的。

（4）涉嫌刑事犯罪，被司法机关采取强制措施的。

（5）损害公共利益、甲方、他人的合法权益，屡教不改的。

（6）逾期缴纳应付费用或赔偿金超过两个月不付的。

（7）不遵守甲方规章，对甲方工作产生严重干扰的。

由于上述原因之一解除协议时，乙方所交的一次性设施使用费和履约、医疗保证金不予退还。

4、如甲方违反本协议中的甲方义务，乙方可解除协议。

甲方无息退还履约、医疗保证金外，按履约、医疗保证金一倍支付违约金给乙方。

5、经甲、乙、丙三方协商同意可解除本协议。

6、协议期限满或乙方寿终，本协议自然解除。

7、本协议解除，乙方当月各项费用，甲方按实际天数计收。

8、本协议解除，乙方应即时迁出甲方养老院，逾期三日，甲方有权将乙方退回丙方，或送回本协议所记载的地址，或乙方原户口居住地址，或乙、丙方及家属户籍属地居委会。

九、其他条款：

1、本协议未尽事宜，甲、乙、丙三方可另行协商，并签订补充协议。

协商不成，可依法向甲方所在地人民法院提起诉讼。

在协商和诉讼期间，甲、乙、丙三方仍需履行本协议。

2、本协议一式弍份，甲方和乙、丙方各执一份，均具同等法律效力。

3、其他协定事项：

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4、本协议附件包括：

（1）《广州市XX养老院护理等级及护理标准》

（2）《广州市XX养老院规章制度》和其他规章制度。

甲方：

广州市XX养老院（盖章）

院长（签名）：

地址：

       电话：

乙方（入住老人签名）：

丙方（家属、担保人签名）：

性别：

     年龄：

与入住人的关系：

身份证号码：

联系地址：

                    电话：

协议签订时间：

二O一   年  月  日