中医门诊病历书写模板.docx
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中医门诊病历书写模板
、疾病名称：
胃痛
科室医生姓名：
杨建新
初诊记录
姓名：
陈XX性别：
男年龄：
35岁科别：
中医科2017-8-23,9:
00
问诊
主诉：
胃脘部疼痛，反复性发作15年，复发4天，加重1天。
现病史：
患者15年前因工作紧张、饮食无规律致胃脘部疼痛，经服中药后病情缓解，以后经常反复发作。
2015年8月在某医院做纤维胃镜检查，示“胃窦部浅表性胃炎”、“十二指肠球部溃疡”。
刻下症：
此次患者于4天前，因工作不顺心、饮酒过多而再次复发，自服“止痛药”无效。
现患者胃脘部灼痛，纳差，胁胀，情绪不宁，伴吞酸、嘈杂、呃逆。
大便偏干，小便正常。
望闻切诊
形体壮实，精神一般。
舌边红苔薄白，脉弦细。
胃脘部触痛。
辅助检查：
血常规：
X1012/LX1010/L
辩证分析：
既往有胃脘痛病史，此次因情志不适、饮酒过多，化为火热而侵及肝胃，肝胃不和而致上述诸症。
诊断：
中医诊断：
胃脘痛
肝胃不和
、胃溃疡
治法：
疏肝和胃，理气止痛
3剂，水煎，每日一剂，分两次温服。
医嘱：
建议做上消化道造影或电子胃镜检查。
进软食，忌辛辣刺激之品，禁酒，戒怒。
医师：
杨XX
复诊记录
科别：
中医科2017-8-27,9:
00
问诊
主诉：
病史同前。
现病史：
患者服上述中药3剂后，自觉胃脘部灼痛减轻，胁胀缓解，吞酸好转，但仍呃逆。
二便正常。
望闻切诊
形体壮实，精神一般。
舌边红苔薄白，脉弦细。
胃脘部触痛不明显。
辅助检查：
同前。
辩证分析：
上方服用有效，症状好转。
但呃逆仍在，前方应加上降逆止呃药物生姜。
诊断：
同前。
治法：
疏肝和胃，理气止痛，降逆止呃。
处方：
白芍30克柴胡6克法半夏10克川芎12克
香附10克陈皮10克枳壳10克郁金12克吴茱萸4克黄连6克甘草6克生姜7片
3剂，水煎，每日一剂，分两次温服。
医嘱：
同前。
医师：
杨XX
二、疾病名称：
口臭
初诊记录
姓名：
马某性别：
女年龄：
59岁科别：
中医科2017-8-23,9:
00
问诊
主诉：
口渴口臭、吐酸水、脘部痛2周，易出汗、手脚热5年，便干、眼睛干1年。
现病史：
食道炎、浅表性胃炎
刻下症：
此次患者于2天前，因饮酒过多，进食辛辣刺激食物而再次复发。
既往史：
无
望闻切诊
望诊：
舌苔黄腻，腐苔，爪甲有棱
闻诊：
口臭
切诊：
脉细滑
辩证分析：
既往有嗜食辛辣食物习惯，口内气味浊臭，他人不敢靠近。
此次因饮食不加节制，辛辣食物化热伤阴。
诊断：
中医诊断：
肝阴虚证
胃气阴两虚
西医诊断：
无
治法：
滋肝胃阴，清热生津
处方：
竹茹10g
石斛10g
太子参30g
佩兰30g
白薇10g
沙参12g
地骨皮12g
煅瓦楞子30g
枇杷叶15g
桔梗15g
生石膏15g
苍术12g
莱菔子15g
香橼10g
佛手10g
芦根30g
葛根15g
代赭子30g
陈皮10g
叩仁10g
7剂水煎服
每日一剂，
早晚饭后半小时服
医嘱：
忌辛辣刺激之品，禁酒，戒怒。
医师：
杨XX
三、疾病名称：
痞满
初诊记录
姓名：
丁某性别：
男年龄：
25岁科别：
中医科2017-8-23,9:
00
问诊
主诉：
饭后肚胀1年。
现病史：
患者1年前由于进食时与家人生气，出现腹胀，呃逆不止，后当地乡医予健胃消食药物口服，症状缓解，此后每于情绪紧张恼怒之时频发，发作时心烦意乱，不欲饮食。
刻下症：
此次发作5日，心下痞闷不舒，如有覆杯，伴多梦、小便黄，平素易怒。
既往史：
无
望闻切诊
额头暗淡无光，手指节大，反甲，舌尖红，苔黄腻，脉弦。
辅助检查：
电子胃镜示：
慢性浅表性胃炎。
辩证分析：
素有进食后腹胀病史，且情绪变化后加重，此为肝气郁滞，横逆反胃，中焦气机逆乱，升降失司。
诊断：
中医诊断：
痞满
肝脾不调，
心脾两虚
西医诊断：
慢性浅表性胃炎
治法：
疏肝理脾，益气养血
处方：
柴胡10g
郁金10g
茯苓15g
佩兰30g
枳实10g
党参15g
生黄芪20g
苍术10g
陈皮10g
莱菔子30g
竹茹10g
石斛10g
沙参10g
当归12g
全瓜蒌30g
香橼10g
佛手10g
白茅根30g
7剂水煎服每日一剂，早晚饭后半小时服
医嘱：
少吃凉食。
医师：
杨XX
四、疾病名称：
心悸
初诊记录
姓名：
魏某性别：
男年龄：
55岁科别：
中医科2017-8-23,9:
00
问诊
主诉：
心悸不安1个月。
现病史：
患者1月前睡眠中突然出现心悸不止，胸闷气短，发作持续2小时,自行缓解，后不敢入睡。
昼日当地乡医予“丹参滴丸”，症状未见明显缓解，时轻时重，每于劳累或精神紧张时加重。
刻下症：
胸闷气短，动则尤甚，面色稍白，形寒肢冷。
既往史：
无
望闻切诊
形体壮实，精神一般。
舌淡苔薄白，脉沉弱。
辅助检查：
心电图示：
心率120次/分。
辩证分析：
患者平素心虚胆怯，畏寒肢冷，此次发作在夜晚睡眠中，阳气虚
衰，心阳不振，心神失养所致。
诊断：
中医诊断：
心悸
心阳不振
西医诊断：
心律失常
心动过速
治法：
温补心阳，安神定悸
处方：
桂枝20克炙甘草10克龙骨20克牡蛎20克
丹参20克党参10克麦冬20克五味子15克
黄芪30克淡附片10克（先煎）茯苓40克白术20克
7剂水煎服每日一剂，早晚饭后半小时服
医嘱：
休息静养，减少活动，注意保暖。
医师：
杨XX
复诊记录
科别：
中医科2017-8-27,9:
00
问诊
主诉：
病史同前。
现病史：
患者服上述中药7剂后，自觉心悸缓解，无胸闷气短，仍然畏寒怕冷。
二便正常。
望闻切诊
形体壮实，精神一般。
舌淡苔薄白，脉沉弱。
辅助检查：
同前。
辩证分析：
上方服用有效，症状好转。
但畏寒仍在，前方应加重淡附片用量诊断：
同前。
治法：
温补心阳，安神定悸
处方：
桂枝20克炙甘草10克龙骨20克牡蛎20克
丹参20克党参10克麦冬20克五味子15克黄芪30克淡附片15克（先煎）茯苓40克白术20克
7剂，水煎，每日一剂，分两次温服
医嘱：
同前。
医师：
杨XX
五、疾病名称：
胁痛
初诊记录
姓名：
王某性别：
女年龄：
52岁科别：
中医科2017-8-23,9:
00
问诊
主诉：
右胁肋胀痛3日。
现病史：
患者3日前进食油腻食物后出现右胁肋部胀痛，牵及右肩背部，伴发热。
刻下症：
发热，，纳呆恶心，厌食油腻，口苦口干，大便干。
既往史：
无
望闻切诊
形体壮实，精神一般。
舌红苔薄黄腻，脉弦滑数。
右胁肋触痛拒按。
辅助检查：
彩超示：
胆囊肿大。
辩证分析：
素有嗜食肥甘厚味喜好，此次进食油腻后突然发作，胆腑气机不得疏泄，郁而化热，湿与热结。
结合彩超显示，此为湿热蕴结胆腑，气机瘀滞所致。
诊断：
中医诊断：
胁痛
湿热蕴结
西医诊断：
急性胆囊炎
治法：
清热化湿，理气通络
处方：
车前子20克龙胆草10克黄苓15克当归10克
泽泻20克栀子10克甘草10克柴胡2克
川木通20克青皮10克（先煎）大黄10克芒硝10克
3剂水冲服每日一剂，早晚饭后半小时服
医嘱：
休息静养，减少活动，进食半流质。
医师：
杨XX
复诊记录
科别：
中医科2017-8-27,9:
00
问诊
主诉：
病史同前。
现病史：
患者服上述中药3剂后，自觉胁痛缓解，无牵及痛，发热已退便正常。
望闻切诊
形体壮实，精神一般。
舌淡红薄白腻，脉弦滑。
辅助检查：
同前。
辩证分析：
上方服用有效，症状好转，大便已规律，宜去掉前方大黄。
诊断：
同前。
治法：
清热化湿，理气通络
处方：
车前子20克龙胆草10克黄苓15克当归10克
泽泻20克栀子10克甘草10克柴胡2克
川木通20克青皮10克大黄10克
7剂，水煎，每日一剂，分两次温服。
医嘱：
同前。
医师：
杨XX
六、疾病名称：
水肿
初诊记录
姓名：
薛某性别：
男年龄：
62岁科别：
中医科2017-8-23，9:
00
问诊
主诉：
双下肢水肿2个月。
现病史：
患者两个月前因感冒后出现双小腿水肿，按之凹陷不起，初起未引
起重视，晨起较轻，夜幕加重，未予特殊治疗，症状时轻时重。
刻下症：
此次5日前觉症状加重，下肢沉重，畏寒怕冷，心悸气促，腰部酸重，尿量明显减少，面色灰滞。
既往史：
无
望闻切诊
形体较瘦，精神差。
舌质淡胖苔白，脉沉迟。
双小腿胫骨侧指凹性水肿。
辅助检查：
尿常规、肾功能未见异常。
辩证分析：
患者素有阳虚病史，此次继发于感冒之后，邪气循经直入太阳腑,
膀胱气化不利，水液运行失常，聚而成水，湿为阴邪，湿性趋下，故而下肢水肿＜诊断：
中医诊断：
水肿
脾肾阳虚
西医诊断：
内分泌水肿
治法：
补脾益肾，化气行水
处方：
淡附片10克肉桂6克茯苓20克炒白术20克
猪苓20克泽泻20克桂枝12克大腹皮12克
木香8克厚朴12克
3剂水冲服每日一剂，早晚饭后半小时服
医嘱：
休息静养，减少活动，低盐饮食。
医师：
杨XX
复诊记录
科别：
中医科2017-8-27,9:
00
问诊
主诉：
病史同前。
现病史：
患者服上述中药3剂后，水肿消退，尿量增多
望闻切诊
形体较瘦，精神差。
舌质淡胖苔白，脉沉迟。
辅助检查：
同前。
辩证分析：
上方服用有效，症状好转，小便量正常。
宜攻补兼施，佐以补气药物。
诊断：
同前。
治法：
清热化湿，理气通络
处方：
车前子20克龙胆草10克黄苓15克当归10克
泽泻20克栀子10克甘草10克柴胡2克
川木通20克青皮10克大黄10克黄芪20克
汉防己10克
7剂，水煎，每日一剂，分两次温服
医嘱：
同前。
医师：
杨XX
七、疾病名称：
眩晕
初诊记录
姓名：
胡某性别：
女年龄：
62岁科别：
中医科2017-8-23，9:
00
问诊
主诉：
眩晕1周。
现病史：
患者1周前因同家人生气后出现眩晕，耳鸣，肢体麻木，面红目赤，
食物旋转，不能自持。
症状稍缓解后由家人陪同到乡医处测血压BP180/110mmHg口服“硝苯地平缓释片”后缓解。
刻下症：
此次2日前再次眩晕，头痛且胀，失眠多梦，腰膝酸软，行走困难,颜面潮红。
既往史：
糖尿病史5年
望闻切诊
形体壮实，精神差。
舌红苔黄，脉弦细数。
辅助检查：
BP160/100mmHg头颅CT示：
平扫未见异常。
辩证分析：
患者平素性情急躁，阴虚阳亢，此次发作因与家人生气，致使肝
阳暴张，气血上逆，阴阳气血不相顺接，此为肝肾阴亏于下，肝阳暴亢于上所致。
诊断：
中医诊断：
眩晕
风阳上扰
西医诊断：
高血压病3级极高危
治法：
平肝潜阳，滋养肝肾
处方：
天麻10克钩藤10克石决明20克盐杜仲15克
怀牛膝20克桑寄生20克栀子12克黄苓12克
益母草15克茯神12克夜交藤15克珍珠母20克
3剂水冲服每日一剂，早晚饭后半小时服
医嘱：
休息静养，减少活动，戒怒戒躁。
医师：
杨XX
复诊记录
科别：
中医科2017-8-27,9:
00
问诊
主诉：
病史同前。
现病史：
患者服上述中药3剂后，眩晕好转，睡眠已佳，口苦口干。
望闻切诊
形体壮实，精神差。
舌红苔黄，脉弦细数。
辅助检查：
同前。
辩证分析：
上方服用有效，症状好转，惟口苦口干尚存，阴津已伤，宜清热生津药物。
诊断
同前。
治法：
清热化湿，理气通络
处方：
车前子20克龙胆草10克黄苓15克当归10克
泽泻20克栀子10
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