妇产科急症急救常规.docx

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妇产科急症急救常规

不全流产急救常规

不全流产指难免流产继续发展，部分妊娠物排除体外。

一、诊断依据

1、临床表现

⑴停经史，多有难免流产症状。

⑵阵发加剧的下腹部疼痛，妊娠物排除后腹痛可稍缓解。

⑶阴道出血增多，甚至发生失血性休克；有妊娠物排除。

⑷妇检阴道内多量持续性血液流出，子宫颈口已开，有组织堵塞宫口；子宫小于孕周。

2、辅助检查

⑴尿妊娠试验阳性。

⑵超声显像宫内妊娠残留物，有时并宫腔积血。

二、治疗

1、一经确诊，立即行刮宫或钳刮术。

2、出现休克者同时输液输血。

3、抗生素预防感染。

功能失调性子宫出血急救常规

功能失调性子出血简称功血，属异常子宫出血范畴，是指由于调节生殖的神经内分泌机制失常引起的异常子宫出血，而全身及内外生殖器无器质性病变存在。

一、病因

常发生在青春期和围绝经期，也可发生在生育期。

发病机理因不同时期而不同。

青春期，下丘脑和垂体的调节功能未臻成熟，大脑中枢对雌激素的正反馈作用存在缺陷，呈持续低水平，且无高峰形成。

因此虽有成批的卵泡生长，却不能排卵。

而在绝经过渡期，卵巢功能逐渐衰退，对垂体促性腺素激素的反应性下降，雌激素分泌减少，对垂体的负反馈减弱，促性腺激素在血中的浓度增高，但不出现排卵前的高峰，虽有卵泡发育但不能成熟，卵泡在发育过程中因退行性变而不能排卵。

二、诊断要点

功血的诊断是一个排除性诊断。

需要排除妊娠相关的出血、肿瘤、感染、血液系统疾病、肝肾等重要脏器疾病、甲状腺疾病、生殖系统发育畸形、外源性激素和异物引起的异常子宫出血等。

主要根据病史、体格检查及辅助检查做出诊断。

1、病史

询问病史应注意患者的年龄、月经史、婚育史及避孕措施，有无全身性疾病史。

体格检查应包括全身检查、妇科检查等，以除外全身性疾病及生殖道器质性病变。

2、临床表现

无排卵性功血患者可有不同的临床表现，最常见的症状是子宫不规则出血，表现为月经周期紊乱，经期长短不一，出血量时多时少，甚至大量出血；或先有数周至数月停经，然后发生阴道不规则流血，血量往往较多，持续2～3周或更长时间，不易自止；也可一开始即为阴道不规则流血，量少，淋漓不净；也可表现为类似正常月经的周期性出血。

出血期间一般无腹痛或其他不适。

出血量多或出血时间长时，常继发贫血，可出现心悸、乏力等症状，大量出血时可导致失血性休克。

3、辅助检查

⑴诊断性刮宫（简称诊刮）：

其作用是止血和排除子宫内膜病变。

对年龄大于35岁、药物治疗无效或存在子宫内膜癌高危因素的异常子宫出血患者，应诊刮排除子宫内膜病变。

为了确定排卵或黄体功能，应在经前期或月经来潮6小时内刮宫。

不规则流血者可随时进行刮宫。

诊刮时，必须搔刮整个宫腔，应注意宫腔大小、形态，宫壁是否平滑，刮出物的性质和量。

⑵超声检查：

了解子宫大小、形状，宫腔内有无赘生物，子宫内膜厚度等。

⑶宫腔镜检查：

宫腔镜直视下可选择病变区进行活检，提高宫腔病变如子宫内膜息肉、子宫黏膜下肌瘤、子宫内膜癌的诊断率。

⑷基础体温测定：

是测定排卵的简易可行方法。

基础体温呈单相型，提示无排卵。

⑸激素测定：

经前测定血孕酮值，若为卵泡期水平，则为无排卵。

测定催乳激素水平及甲状腺功能以排除其他内分泌疾病。

⑹妊娠试验：

有性生活史者应行妊娠试验，以排除妊娠及妊娠相关疾病。

⑺宫颈细胞学检查：

排除宫颈癌及其癌前病变。

⑻宫颈黏液结晶检查：

经前出现羊齿植物叶状结晶提示无排卵。

⑼阴道脱落细胞涂片检查：

涂片一般表现为中、高度雌激素影响。

⑽血红细胞计数、血细胞比容及凝血功能测定。

三、治疗

1、一般治疗：

应加强营养，改善全身情况。

流血时间长者给予抗生素预防感染，适当应用凝血药物以减少出血量。

2、药物治疗：

功血的一线治疗是药物治疗。

青春期少女以止血、调整周期、促使卵巢排卵为主进行治疗。

围绝经期妇女止血后以调整周期、减少经量为原则。

使用性激素治疗时应周密计划，制定合理方案，尽可能使用最低有效剂量，并作严密观察，以免性激素应用不当而引起出血。

对大量出血患者，应考虑有器质性病变存在。

此外，可通过在宫腔内放置含孕酮或左炔诺酮的宫内节育器，使孕激素在局部直接作用于子宫内膜，有减少经量的作用。

3、手术治疗：

包括刮宫术，子宫内膜切除术，子宫切除术等，应根据病情，由患者和家属知情选择。

输卵管妊娠急救常规

输卵管妊娠占异位妊娠的95%左右，其中壶腹部妊娠最多见，约占78%，其次为峡部、伞部、间质部妊娠较少见。

一、临床表现

输卵管妊娠的临床表现，与受精卵着床部位、有无流产或破裂以及出血量多少与时间长短等有关。

典型的症状为腹痛与阴道流血。

1、症状

⑴停经：

除输卵管间质部妊娠停经时间较长外，多有6～8周停经史。

有20%～30%患者无停经史，将异位妊娠时出现的不规则阴道流血误认为月经，或由于月经过期仅数日而不认为是停经。

⑵腹痛：

是输卵管妊娠患者的主要症状。

在输卵管妊娠发生流产或破裂之前，由于胚胎在输卵管内逐渐增大，常表现为一侧下腹部隐痛或酸胀感。

当发生输卵管妊娠流产或破裂时，突感一侧下腹部撕裂样疼痛，常伴有恶心、呕吐。

若血液局限于病变区，主要表现为下腹部疼痛，当血液积聚于直肠子宫陷凹处时，可出现肛门坠胀感。

随着血液由下腹部流向全腹，疼痛可由下腹部向全腹部扩散，血液刺激膈肌，可引起肩胛部放射性疼痛及胸部疼痛。

⑶阴道流血：

胚胎死亡后，常有不规则阴道流血，色暗红或深褐，量少呈点滴状，一般不超过月经量，少数患者阴道流血量较多，类似月经。

阴道流血可伴有蜕膜管型或蜕膜碎片排出，系子宫蜕膜剥离所致。

阴道流血一般常在病灶去除后方能停止。

⑷晕厥与休克：

由于腹腔内出血及剧烈腹痛，轻者出现晕厥，严重者出现失血性休克。

出血量越来越多，症状出现越迅速越严重，但与阴道流血量不成正比。

⑸腹部包块：

输卵管妊娠流产或破裂时所形成的血肿时间较久者，由于血液凝固并与周围组织或器官（如子宫、输卵管、卵巢、肠管或大网膜等）发生粘连形成包块，包块较大或位置较高者，腹部可扪及。

2、体征

⑴一般情况：

腹腔内出血较多时，患者呈贫血貌。

可出现面色苍白、脉快而细弱、血压下降等休克表现。

通常体温正常，休克时体温略低，腹腔内血液吸收时体温略升高，但不超过38℃。

⑵腹部检查：

下腹有明显压痛及反跳痛，尤以患侧为著，但腹肌紧张轻微。

出血较多时，叩诊有移动性浊音。

有些患者下腹可触及包块，若反复出血并积聚，包块可不断增大变硬。

⑶盆腔检查：

阴道内常有来自宫腔的少许血液。

输卵管妊娠未发生流产或破裂者，除子宫略大较软外，仔细检查可触及胀大的输卵管及轻度压痛。

输卵管妊娠流产或破裂者，阴道后穹窿饱满，有触痛。

将宫颈轻轻上抬或向左右摆动时引起剧烈疼痛，称为宫颈举痛或摇摆痛，此为输卵管妊娠的主要体征之一，是因加重对腹膜的刺激所致。

内出血多时，检查子宫有漂浮感。

子宫一侧或其后方可触及肿块，其大小、形状、质地常有变化，边界多不清楚，触痛明显。

病变持续较久时，肿块机化变硬，边界亦渐清楚。

输卵管间质部妊娠时，子宫大小与停经月份基本符合，但子宫不对称，一侧角部突出，破裂所致的征象与子宫破裂极相似。

二、诊断

输卵管妊娠未发生流产或破裂时，临床表现不明显，诊断较困难，需采用辅助检查方能确诊。

输卵管妊娠流产或破裂后，诊断多无困难。

如有困难应严密观察病情变化，若阴道流血淋漓不断，腹痛加剧，盆腔包块增大以及血红蛋白呈下降趋势等，有助于确诊。

必要时可采用下列检查方法协助诊断。

1、测定β测定是早期诊断异位妊娠的重要方法。

由于异位妊娠时，患者体内水平较宫内妊娠低，需采用灵敏度高的放射免疫法测定血β，该实验可进行定量测定，对保守治疗的效果评价具有重要意义。

2、超声诊断B超显像对诊断异位妊娠有帮助。

阴道B超检查较腹部B超检查准确性高。

异位妊娠的声像特点：

宫腔内空虚，宫旁出现低回声区，其内探及胚芽及原始心管搏动，可确诊异位妊娠。

由于子宫内有时可见到假妊娠囊（蜕膜管形与血液形成），有被误认为宫内妊娠的错误。

诊断早期异位妊娠，若能将β测定与B超相配合，对确诊帮助很大。

当β≥18时，阴道B超便可看到妊娠囊，若未见宫内妊娠囊，则应高度怀疑异位妊娠。

3、阴道后穹隆穿刺是一种简单可靠的诊断方法，适用于疑有腹腔内出血的患者。

腹腔内出血最易积聚于直肠子宫隐凹，即使血量不多，也能经阴道后穹隆穿刺抽出血液。

抽出暗红色不凝血液，说明有血腹症存在。

陈旧性宫外孕时，可抽出小块或不凝固的陈旧血液。

若穿刺针头误入静脉，则血液较红，将标本放置10分钟左右即可凝结。

无内出血、内出血量很少、血肿位置较高或直肠子宫陷凹有粘连时，可能抽不出血液，因而阴道后穹隆穿刺阴性不能否定输卵管妊娠存在。

三、治疗：

手术治疗

手术治疗的适应症

1、生命体征不稳定或有腹腔内出血征象者。

2、诊断不明确者。

3、异位妊娠有进展者（如血β处于高水平，附件区大包块等）。

4、随诊不可靠者。

5、期待疗法或药物治疗禁忌症者。

残角子宫妊娠急救常规

一、诊断依据

1、临床表现

⑴有停经史。

⑵妇检子宫无明显增大，在子宫一侧上方扪及小于停经月份的软包块。

⑶疑为异位妊娠而停经时间较长（超过3个月）。

⑷早期破裂与输卵管妊娠破裂相似。

⑸中期破裂与间质部破裂相似。

⑹晚期妊娠破裂，原有胎动及胎心在子宫破裂后立即消失，与腹腔妊娠难以鉴别。

2、辅助检查

⑴B超可以看见宫腔内无妊娠征象，子宫外上方可见妊娠囊，并可见到周边清晰的胎盘回声与较厚的肌壁回声，妊娠包块与子宫交界处可见明显切迹；于包块破裂后可见包块内妊娠囊缩小，内部模糊，并伴有盆腔内暗区。

⑵查血升高。

⑶后穹窿穿刺，有破裂时可抽出不凝血。

⑷腹腔镜检查。

二、治疗

立即剖腹探查明确诊断后切除残角子宫。

积极输血、补液、抗炎治疗。

黄体破裂急救常规

黄体血管化时期，容易破裂，一般先内部出血，使囊内压增加，引起破裂、出血。

或排卵时，卵泡表面破裂而出血。

一、病因

1、由于植物神经系统的影响，使卵巢功能变化或卵巢酶系统功能过度增强，造成凝血机制障碍，呈出血倾向。

2、外伤，卵巢受直接或间接外力作用。

3、盆腔炎症。

4、卵巢子宫充血。

二、诊断依据

1、临床表现

⑴无停经史，多发生在月经后半周期，伴或不伴有阴道出血。

⑵突发一侧下腹剧痛，轻者短时间后缓解，重者继之波及全腹，伴肛门坠感。

⑶轻者仅有下腹压痛，重者可有全腹压痛，反跳痛，腹直肌强直不如弥漫性腹膜炎明显，出血多时有移动性浊音，以及休克表现。

⑷妇检有宫颈举痛，后穹窿饱满，患侧附件区触痛明显。

2、辅助检查

⑴血常规。

⑵后穹窿穿刺可有不凝血。

⑶B超可见腹腔内液性暗区。

三、治疗

1、轻者可卧床休息,使用止血剂,严密观察，症状如缓解则不需要手术。

2、重者往往内出血比较多，伴有休克症状，应立即手术。

3、手术以修补卵巢为主，切除物送病检除外卵巢妊娠。

4、无禁忌者可采用腹腔镜手术吸取腹腔内积血，破口激光或电凝止血。

5、积极输血补液抗炎治疗。

卵巢囊肿蒂扭转急救常规

一、病因

1、卵巢囊肿或卵巢肿瘤若蒂部较长，囊实部位不一，重心和极性改变，在体位改变或肠蠕动或在空间范围相对大时易发生扭转，如跳跃、转身、翻滚、倒立等动作时。

2、妊娠中期、或产后囊肿或肿瘤有较大的活动空间易发生扭转。

二、诊断依据

1、临床表现

⑴既往有卵巢肿瘤的病史。

⑵突发下腹痛，伴恶心、呕吐。

一般不发热。

⑶下腹部可触及压痛的囊性肿块。

⑷妇检一侧附件区可触及蒂部压痛的囊性肿块。

⑸血象多正常，偶有白细胞增多。

2、辅助检查

B超检查发现盆腔肿物。

三、治疗

立即手术，切除肿瘤。

卵巢囊肿破裂急救常规

一、病因

1、腹部重击；

2、分娩；

3、性交；

4、妇科检查及穿刺；

5、卵巢肿瘤生长过快。

二、诊断依据

1、临床表现

⑴既往有卵巢肿瘤的病史。

⑵突然发生的一侧下腹痛，逐渐加剧，继而全腹痛，同时可伴有恶心、呕吐及肛门坠胀感，症状