上腹部手术后行腹的腔镜胆囊切除的临床体会.docx

上腹部手术后行腹的腔镜胆囊切除的临床体会.docx

《上腹部手术后行腹的腔镜胆囊切除的临床体会.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《上腹部手术后行腹的腔镜胆囊切除的临床体会.docx（10页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

上腹部手术后行腹的腔镜胆囊切除的临床体会

上腹部手术后行腹腔镜胆囊切除的临床体会

第l1卷第3期

2005年3月

中国内镜杂志

ChinaJournalofEndoscopy

.

V01.1lN0.3

MaL2O05

文章编号:

1007—1989（2005）03—0285—03

上腹部手术后行腹腔镜胆囊切除的临床体会

李靖,梁平,杨彤翰,黄小兵,刘锡能,左国华,丁生才,李洪艳,韩克强

（第三军医大学新桥医院肝胆外科重庆400037）

摘要:

目的探讨有上腹部手术史患者再次行腹腔镜胆囊切除术（LC）的可行性及临床疗效.方法对

2000年1月~2004年7月间施行的有上腹部手术史的48例LC病例（A组）进行回顾分析,并随机选择同期

~4-i-的无上腹部手术史的100例LC病例（B组）进行对比.结果A组有2例中转开腹（中转率为4%）,B组

有1例中转开腹（中转率为1%）;平均手术时间:

A组（68.6±15.7）min,B组（38.6±5.4）min.P<0.01;平均住

院天数:

A组（5.12±0.61）d,B组（4.96±0.48）d,P>0.05.两组病例均无手术并发症.结论对有上腹部手术

史的胆囊病变,LC是安全,有效的.仍可作为首选的治疗方法.

关键词:

胆囊切除术;腹腔镜;腹部/外科学

中图分类号:

657.41文献标识码:

B

Clinicalanalysisoflaparoscopiccholecystectomyonpatients

withsurgicalhistoryofupperabdomen

LIJing,LIANGPing,YANGTong-han,HUANGXiao-bing,LIUXi—neng,

ZUOGuo—hua,DINGSheng-cai,LIHong-yan,HANKe-qiang

（DepartmentofHepatobiliarySurgery,XingqingHospital,theThirdMilitaryMedical

University,Chongqing400037,P.R.China）

Abstract:

【Objective】Toinvestigatetheprobabihtyoflapamscopiccholecystectomyonpafien~withsurgical

histoq,ofupperabdomen.【Methods】Laparoscopiccholecystectomyin48pafien~withsurgicalhistoryofupper

abdomen（groupA）and100pafien~noabdominaloperation（groupB）fromJanuary2000tojuly2004wereanalysed.

【Results】Twocase8werechangedtolaparotomy（4%）ingroupA,onecaseWaSchangedtolapamtomy（1%）in

groupB.Theaveragetimeforoperatingwere（68.6+_15.7）miningroupAand（38.6+j.4）miningroupB,P<0.01.

TheaveragehospitalizationtimeWaS（5.12+_0.61）dingroupAand（4.96+_0.48）dingroupB,P>0.05.Allpatien~

recoveredwithoutanycomplication.【Conclusions】Laparoseopiccholecystectomyissafeandeffectivemethodto

thepatien~witllsurgicalhistoryofupperabdomen.itmaybethefirstselectivetherapyforthesepatien~.

Keywords:

cholecystectomy;laparoscopy;abdomen/surgery

腹腔镜胆囊切除术（1aparoscopiccholecystecto—

my,LC）已经成为治疗胆囊疾病的首选方法.在LC

开展初期,由于设备条件和手术经验不足,有剖腹手

术史（尤其是上腹手术史）常被视为是腹腔镜手术

的禁忌证.近年来,随着腹腔镜技术的日趋成熟,许

多过去被认为是Lc禁忌证的病例,如急性胆囊炎,

过度肥胖,有腹部手术史等也多采用LC,并取得许

多成功经马佥【”.现将我院近年收治的48例有上腹手

术史的LC病例总结报告如下:

收稿日期:

2004-08-09

1临床资料

1.1一般资料

A组为48例有上腹手术史病例.男20例,女

28例;平均48岁,其中41例诊断为胆囊结石伴胆

囊炎,7例诊断为胆囊息肉;曾施行胃大部切除术l6

例,十二指肠球部溃疡穿孔修补术5例,脾切除术8

例（外伤性脾破裂5例,血液病脾3例）,部分肝叶

切除术6例（左肝外叶切除4例,右肝后叶切除2

例）;肝破裂修补术5例;肝囊肿开窗引流术3例;

?

285?

.中国内镜杂志第11卷

胆囊切开取石术2例;十二指肠憩室手术2例;右半

结肠切除1例.本组45例只有1次上腹部手术史,3

例有2次上腹部手术史,均未合并下腹部手术.有

11例为右侧肋缘下斜切口,其余均为左,右上腹及

上腹正中直切口.距本次手术时间最长者为28a,最

短者为6个月,不到1a者共2例.随机选取同期无

上腹部手术史的LC病例100例作对照组（B组）,

男39例,女61例,平均41岁,其中85例诊断为胆

囊结石伴胆囊炎,15例诊断为胆囊息肉.

1.2手术方法

为避免盲目穿刺建立人工气腹及置入Trocar时

损伤腹内脏器,A组病例均采用开放式方法建立人

工气腹,根据原手术切口不同选择脐孔左,右或下缘

（尽可能避开原手术切口瘢痕）切开皮肤,皮下组织

长约1cm,直视下逐层分离,分开腹膜后用食指或

小指伸入腹腔探查,推开腹内脏器了解粘连情况,直

接插入套管（去掉穿刺内芯）,接上CO:

气腹机建立

人工气腹,气腹压维持在12～15kPa.若病人较肥

胖,可将切口延长至2cm左右,插入套管后周围缝

合2针以密闭切口,防止漏气.气腹完全后置入0

度或3O.镜观察腹腔内粘连情况,然后在摄像下于

上腹部左侧或右侧腹壁无粘连区穿入直径10ITIIn

的戳卡（最好离开粘连部约3～5cm）,用超声止血

刀紧贴腹壁分离右上腹腹壁及正中线附近的粘连

（左上腹粘连若不影响LC手术,不必强求分离）,

粘连分开后按常规LC操作步骤于剑突下方及右肋

缘下戳孔建立操作通道,分离胆囊周围粘连,切除胆

囊.分离胆囊周围粘连时紧贴肝包膜及胆囊进行,

采取由外向内,由浅入深的顺序进行.B组病例均采

取”三孔法”切除胆囊.

1.3统计学处理

所有数据均用±s表示,组问比较用SPSS

10.0统计软件中的t检验进行统计学处理,P<0.05

表示差异有显着性.

2结果

所有A组病例均成功建立了人工气腹并顺利

分离了腹内脏器与腹壁的粘连,其中有46例顺利完

成腹腔镜胆囊切除术,2例病人中转开腹手术.2例

开腹手术中,1例为胆囊急性炎症,胆囊壁部分坏

疽,胆囊三角区显露不清;另1例为十二指肠球部溃

疡穿孔修补术后6个月病人,胆囊壶腹部与十二指

肠球部呈瘢痕性致密粘连,分离较为困难.B组病例

仅有1例中转开腹,为胆囊管与胆总管汇合部结石

嵌钝,胆囊三角区水肿明显,结石取出困难.A组平

均手术时间为（68.6±18.7）min,B组（38.6±5.4）

min,二者比较差异有显着性;A组平均住院（5.12-t-

O.61）d,B组（4.96±0.48）d,二者比较差异无显着

性.两组病例术后均恢复良好,未发生术中及术后

并发症.

附表两组LC病例疗效比较

分组例数中转开腹率（%）平均手术时间（rain）平均住院时间（d）

注:

t表示P<0.01

3讨论

3.1上腹手术史病例行LC时人工气腹的建立

成功建立人工气腹是顺利完成LC的第一步.

盲目穿刺建立人工气腹可引起较多并发症圆.有腹

部手术史者腹腔内可能存在广泛粘连,建立气腹时

可能穿刺损伤内脏,血管,尤其是上腹部手术后粘

连,会影响人工气腹的建立及改变正常的解剖结构.

巴明臣等p统计了963例有腹部手术史患者腹腔镜

手术闭合法建立气腹时,有12例因气腹针穿入腹膜

外脂肪,肝圆韧带,大网膜及肠系膜导致建立气腹失

败而中转开腹手术,称之为假性建立气腹困难,占’

18例建立气腹困难的66%.GEERS等【4报道,有腹

部手术史患者采用开放法建立气腹可以避免盲穿导

致的内脏或大血管损伤.因此在选择第一穿刺孔部

位时,应尽可能避开原手术切口,并采用开放法.本

组48例有上腹部手术史的病例均采用开放法建立

人工气腹获得成功,无1例出现肠管或血管损伤,说

明开放法是有腹部手术史病例行LC时建立气腹的

最佳方法之一.

3.2上腹手术史病例行t_C时腹壁粘连的分离

有腹部手术史的患者,原腹壁切口下方一般都

有肠管或网膜粘连,且往往超过切口长度2～5cm.

在成功建立人工气腹的基础上,第二穿刺孔应离开

粘连部位3cm以上,便于有足够的操作空问.分离

粘连组织应紧贴腹壁进行,最好不要用电钩,因为电

钩钩断粘连组织时会使粘连带收缩,带动与其相连

的肠管向电钩靠拢,JJn_k电凝时热传导较远,容易造

成肠管的电灼伤,用超声止血刀分离粘连可克服上

述缺点,减少各种损伤.根据文献报道圈,腹部手术

后,一般半年到1a内炎性反应重,组织脆弱,随着

?

286?

第3期李靖,等:

上腹部手术后行腹腔镜胆囊切除的临床体会

时间的推移,炎症逐渐吸收,粘连减轻,数年后多成

为膜状粘连,术中多能分离.本组上腹部手术距Lc

时间多数超过1a,最短者为6个月.从术中腹壁粘

连情况看,两次手术间隔时间长者,腹壁粘连相对较

轻且粘连较疏松,比较容易分离.对于外伤性脾破

裂术后及肝脏手术后引起的左上腹及肝脏与膈肌间

的粘连,多数不影响Lc手术,不需强求分离.本组

病例均顺利被完成腹壁粘连的分离,无并发症发

生.

3.3胆囊周围粘连的分离

上腹部手术（尤其是胃,十二指肠和右肝叶手

术）后,多数病例肝脏下缘,胆囊均与网膜有粘连,

部分与横结肠,胃,十二指肠球部粘连.多数与肝脏

的粘连均为疏松的膜状粘连,在制造张力情况下较

容易用超声止血刀分离.分离胆囊周围粘连应紧贴

胆囊壁进行,在分离胆囊哈氏袋粘连时,应特别注意

有无肠管粘连,紧贴哈氏袋即可分离出与之相连的

胆囊管.有上腹部手术史,三角区多有不同程度的

粘连,若粘连紧密或三角区组织肥厚,水肿,在能够

认清胆囊管的情况下,可于胆囊管远端切断（宁可

让胆囊管残留长一点）,不强求暴露胆总管.胆囊周

围的粘连轻重与两次手术的间隔时间长短有关,除

胆囊本身反复发炎可引起的致密粘连外,上腹部手

术时间超过1a者,胆囊周围多为疏松粘连,容易分

离.本组除1例胆囊急性炎症,胆囊壁部分坏疽及1

例十二指肠球部溃疡穿孔修补术后6个月,胆囊壶

腹部与十二指肠球部呈瘢痕性致密粘连,分离较为

困难而中转开腹外,其余46例均顺利完成LC手

术,无术中及术后并发症发生.

总之,上腹部手术后,由于腹腔内存在不同程度

的粘连,可增加LC手术的难度,但随着经验的积累

和手术技巧的日臻熟练,上腹部手术史已经不再是

LC的禁忌证.本组资料显示,有上腹手术史组,除手

术时间较对照组稍长外,术后恢复情况,住院时间,

并发症发生情况两组无明显区别,说明上腹部手术

后LC是安全,可行的.由于腹腔镜手术的优点,LC

有可能成为上腹部手术后胆囊疾病的首选治疗方

法.当然,对于腹腔粘连重,胆囊三角区分离困难及

技术力量相对薄弱者,果断中转开腹手术仍是避免

发生严重副损伤的明智选择.

参考文献:

【l】蔡秀军,李立波,宋向阳,等.特殊类型的腹腔镜胆囊切除术叨.中国

实用外科杂志,1998.18（5）:

265—266.

【l】CAIXJ,LILB,SONGXY,etaLLap--pieeholeeysteetomy

ofuncolnnlonlyshape叨.ZhongguoShiyongWaikeZazhi,1998.

l8（5）:

265-266.Chinese

【2】黄志强.必须重视腹腔镜胆囊切除术的安全性叨.中华外科杂志,

1995,33（11）:

645-646.

【2】HUKNGZQ.Importancetosafetyoflaparoseapiceholeeysteetmny

叨.zh0ng}luaWaikeZazhi,1995,33（11）:

645--646.Chinese

【3】巴明臣,陈训如,陈积圣,等.有腹部手术史患者腹腔镜术闭合法建

立气腹方法探讨L刀冲华普通外科杂志,2000,15（11）:

671-672.

【3】BAMC,CHENXRCHENJS,eta1.Closedestablishmentof

pneumoperitoneumforlaparoseopieproceduresinpmientsw

historyofabdominalsurgery叨.c}l-mJGenSurg.2000,15（11）:

671-672.Chinese

【4】GEERSJ’HOLDENC.Majorvascular-mjuryasacomplication

oflaparoscopicsurgery:

areportofthreecasesandreviewofthe

llteratur~叨.AmSurg,1996,62:

377—379.

【5】朱自卫.腹腔镜在腹部手术史病例中的应用（附256例报告）叨.中

国内镜杂志,2003,9（6）:

l1-12.

【5】ZHUZW.L.apar0sc叩yinpa￡ielltswitllhistoryofabdominalop--

erationwithreportof256cases叨.ChinaJournalofEndoseapy,

2003,9（6）:

l1-12.Chinese

（赵梓屹编辑）

（上接第284页）

处理;严密监测生命体征变化,注意病员主诉是早期

发现TURS的关键,及时的诊断和处理可以防止严

重后果的发生.包膜穿孔可以增加TURS发生,有包

膜穿孔者,应尽快结束手术.

参考文献:

【1】ZHANGYT.Transurethralrest~fionforthetreatmentofthe

bladderandprostatediseases叨.JournalofClinicalUrology,

2000.1（）:

437--438.Chinese

[2】PENGSP.BenignProstatichyperplasia.WUJP.UrologyfM].一

nan:

ShandongKexueJishuChubanshe.1993:

947-948.Chinese

【3】KAPLANSA,TEAE.Txmasurethralehetrovaporizationofthe

prostateVP】:

afladvanceinehetrosurgeryforbell自prostatle

hyr~i4B.Urology,1995,45:

566-572.

【41wuzB,LINGB,CHENBJ,etaLTransurethralcombinedVI卜.

porizationandIncisiontreatforHyperplasisofProstateChina

JournalofEndoseapy,2002,8∽:

75—77.Chinese

（申海菊编辑）

?

287-