建筑施工企业安全生产许可证申请表1.docx
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建筑施工企业安全生产许可证申请表1
建筑施工企业安全生产许可证申请表
企业名称：
代县第一建筑工程公司
填报日期：
2012年2月1日
申请类别：
首次申请[√]延期申请[]
中华人民XX国建设部制
填表说明
一、本表用于建筑施工企业首次申请或者申请延期安全生产许可证。
二、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，字迹要工整，不得涂改。
三、申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写，本表第一至第五部分由企业填写。
表中“证书有效期”一栏，请填写证书有效期的截止时间。
企业应如实逐项填写，不得有空项。
如遇没有的项目请填写“无”。
四、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。
五、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。
六、本表所需附件材料请按第七项所列目录顺序用A4型纸单独装订成册；企业在申请时，需要交验附件材料中涉及的所有证件、凭证原件。
七、本表可在建设部（.cin.gov.）或建筑安全生产监督管理信息系统（）下载后用A4型纸打印。
企业法定代表人声明
本人谢相成（法定代表人）3（XX）X重声明，本企业填报的《建筑施工企业安全生产许可证申请表》及附件材料的全部内容是真实的，无任何隐瞒和欺骗行为。
本企业此次申请建筑施工企业安全生产许可证，如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他XX行为，本企业和本人愿意接受建设主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。
企业法人代表：
（签名）（企业公章）
年月日
一、企业基本情况
企业名称
代县第一建筑工程公司
注册地址
代县平城
邮编
034200
营业执照注册号
3079
经济类型
集体所有制
设立时间
1984.3.5
联系
0
传真
0
电子
Wangjian422126.
职工年平均人数
530人
资质类别及等级
（已办理资质的填写）
主项资质
房屋建筑工程施工总承包三级
增项资质
堤防工程专业承包三级、钢结构工程专业承包三级、市政公用工程专业三级、公路工程施工总承包三级、园林古建工程施工专业承包三级
资质证书编号
A01-2/2
二、企业主要负责人简况
法定代表人
XX
谢相成
性别
男
最高学历
大专
职务
经理
职称
工程师
专业
工业与民用建筑
固定
0
移动
安全生产考核
合格发证单位
XX省建设厅
发证时间
2006.4.3
证书编号
晋建安A（2006）0000640
证书有效期
2014.11.1
经理
XX
谢相成
性别
男
最高学历
大专
职务
经理
职称
工程师
专业
工业与民用建筑
固定
0
移动
安全生产考核
合格发证单位
XX省建设厅
发证时间
2006.4.3
证书编号
晋建安A（2006）0000640
证书有效期
2014.11.1
分管安全生产副经理
XX
韩贵本
性别
男
最高学历
大专
职务
安全负责人
职称
工程师
专业
工业与民用建筑
固定
0
移动
安全生产考核
合格发证单位
XX省建设厅
发证时间
2005.7.20
证书编号
晋建安A（2005）0002920
证书有效期
2014.11.1
三、项目负责人简况
序号
XX
级别
专业
安全生产考核合格情况
发证单位
发证时间
证书编号
证书有效期
1
陈红伟
建筑
XX省建设厅
2008.9.5
晋建安B（2008）0011257
2014.11.1
3
侯有龙
建筑
XX省建设厅
2005.7.20
晋建安B（2005）0011240
2014.11.1
4
X喜生
建筑
XX省建设厅
2005.7.20
晋建安B（2005）0011243
2014.11.1
5
李计锁
建筑
XX省建设厅
2005.7.20
晋建安B（2005）0011239
2014.11.1
6
郝利晋
建筑
XX省建设厅
2005.7.20
晋建安B（2005）0011236
2014.11.1
7
X燕良
建筑
XX省建设厅
2005.7.20
晋建安B（2005）0011237
2014.11.1
8
赵萍
建筑
XX省建设厅
2005.7.20
晋建安B（2005）0011238
2014.11.1
9
庞月文
建筑
XX省建设厅
2005.7.20
晋建安B（2005）0011241
2014.11.1
10
陈煜
建筑
XX省建设厅
2005.7.20
晋建安B（2005）0011242
2014.11.1
11
董玉明
建筑
XX省住房和城乡建设厅
2010.12.20
晋建安B（2010）0003615
2013.12.20
12
郭海龙
建筑
XX省住房和城乡建设厅
2010.12.20
晋建安B（2010）0003615
2013.12.20
13
马驰宇
建筑
XX省住房和城乡建设厅
2010.12.20
晋建安B（2010）0003619
2013.12.20
14
郭帅
建筑
XX省住房和城乡建设厅
2010.12.20
晋建安B（2010）0003616
2013.12.20
15
X瑞鹏
建筑
XX省住房和城乡建设厅
2010.12.20
晋建安B（2010）0003620
2013.12.20
16
史存义
建筑
XX省住房和城乡建设厅
2010.12.20
晋建安B（2010）0002457
2013.12.20
17
马卓
建筑
XX省住房和城乡建设厅
2011.8.19
晋建安B（2010）0002456
2013.12.20
18
王雪峰
建筑
XX省住房和城乡建设厅
2010.8.19
晋建安B（2010）0002458
2013.12.20
19
王战力
建筑
XX省住房和城乡建设厅
2010.8.19
晋建安B（2010）0002459
2013.12.20
20
尹亚伟
建筑
XX省住房和城乡建设厅
2010.8.19
晋建安B（2010）0002460
2013.12.20
21
董强
建筑
XX省住房和城乡建设厅
2010.8.19
晋建安B（2010）0002455
2013.12.20
22
席志华
建筑
XX省住房和城乡建设厅
2010.12.20
晋建安B（2010）0003613
2013.12.20
23
荆淑敏
建筑
XX省住房和城乡建设厅
2010.12.20
晋建安B（2010）0003617
2013.12.20
24
X永梅
建筑
XX省住房和城乡建设厅
2010.12.20
晋建安B（2010）0003616
2013.12.20
25
X慧兰
建筑
XX省住房和城乡建设厅
2010.12.20
晋建安B（2010）0003622
2013.12.20
四、专职安全生产管理人员简况
安全管理机构负责人
XX
X润锁
性别
男
最高学历
大专
职务
安全负责人
职称
助理工程师
专业
工业与民用建筑
固定
0
移动
安全生产考核
合格发证单位
XX省建设厅
发证时间
2005.7.20
证书编号
晋建C（2005）0009124
证书有效期
2014.11.1
专职安全生产管理人员
序号
XX
专业
安全生产考核合格情况
发证单位
发证时间
证书编号
证书有效期
1
X润锁
建筑
XX省建设厅
2005.7.20
晋建安C（2005）0009124
2014.11.1
2
高长换
建筑
XX省建设厅
2005.2.23
晋建安C（2005）0004767
2014.11.1
3
X利利
建筑
XX省建设厅
2005.2.23
晋建安C（2005）0004772
2014.11.1
4
于拴才
建筑
XX省建设厅
2005.2.23
晋建安C（2005）0004771
2014.11.1
5
X建国
建筑
XX省建设厅
2005.7.20
晋建安C（2005）0009096
2014.11.1
6
X立功
建筑
XX省建设厅
2005.7.20
晋建安C（2005）0009095
2014.11.1
7
韩拉栓
建筑
XX省建设厅
2005.2.23
晋建安C（2005）0004769
2014.11.1
8
李卫平
建筑
XX省建设厅
2005.2.23
晋建安C（2005）0004768
2014.11.1
9
王永静
建筑
XX省建设厅
2005.7.20
晋建安C（2005）0009094
2014.11.1
10
李建新
建筑
XX省建设厅
2005.2.23
晋建安C（2005）0004770
2014.11.1
11
陈红兵
建筑
XX省建设厅
2005.2.23
晋建安C（2005）0004773
2014.11.1
12
王键
建筑
晋建安C（2011）0000000
13
王磊
建筑
晋建安C（2011）0000000
14
曹春光
建筑
晋建安C（2011）0000000
注：
本表应包含企业安全生产管理机构人员和施工现场专职安全管理人员。
五、特种作业人员简况
序号
XX
工种
特种作业操作XX书
发证单位
发证时间
证书编号
证书有效期
1
王建伟
建筑起重机机械司机
XX省住房和城乡建设厅
2011.9.20
晋H8
2013.9.20
2
韩四本
建筑电工
XX省住房和城乡建设厅
2011.9.20
晋H9
2013.9.20
3
王润成
起重工
XX省建设厅
2007.12.12
3719204370
4
王磊
建筑电工
XX省住房和城乡建设厅
2011.9.20
晋H6
2013.9.20
5
X润锁
建筑电工
XX省住房和城乡建设厅
2011.9.20
晋H8
2013.9.20
6
陈高平
建筑架子工
XX省住房和城乡建设厅
2011.9.20
晋H2
2013.9.20
7
陈红兵
建筑架子工
XX省住房和城乡建设厅
2011.9.20
晋H5
2013.9.20
8
X建国
建筑电工
XX省住房和城乡建设厅
2011.9.20
晋H1
2013.9.20
9
X宝成
建筑电工
XX省住房和城乡建设厅
2011.9.20
晋H0
2013.9.20
10
杨发明
起重工
XX省建设厅
2006.5.23
3719202331
11
王眉和
起重工
、
XX省建设厅
2008.1.1
3719204655
六、安全生产许可证审批情况
地级市建设行政主管部门、有关专业部门、省建总公司或中央驻晋企业审查意见
负责人签字：
（公章）
年月日
省建设行政主管部门审批意见
负责人签字：
（公章）
年月日
安全生产许可证正本、副本载明的内容
单位名称
代县第一建筑工程公司
单位地址
代县平城
经济类型
集体
主要负责人
谢相成
发证日期
证书编号
证书有效期
年月日至年月日
许可X围
建筑施工
七、附件材料目录
（一）各级安全生产责任制和安全生产规章制度目录及文件，操作规程目录；
（二）保证安全生产投入的证明文件；
（三）设置安全生产管理机构和配备专职安全生产管理人员的文件；
（四）主要负责人、项目负责人、专职安全生产管理人员安全生产考核合格及证书（复印件）；
（五）本企业特种作业人员及操作XX书（复印件）；
（六）本企业管理人员和作业人员年度安全培训教育材料；
（七）从业人员参加工伤保险以及施工现场从事危险作业人员参加意外伤害保险有关证明；
（八）施工起重机械设备检测合格证明；
（九）职业危害防治措施；
（十）危险性较大分部分项工程及施工现场易发生重大事故的部位、环节的预防监控措施和应急预案；
（十一）生产安全事故应急救援预案。
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