医院病案质量奖惩制度.docx

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医院病案质量奖惩制度

医院病案质量奖惩制度

一.目的：

配合医院病案质量考核制度，提高病案管理制度落实效率及医院病案质量。

二.医院病案质量奖惩由质控小组每月根据质量检查结果予以核实后，纳入科室绩效考核，按照医院绩效考核制度用以计算科室各种奖金。

科室病案质量奖惩方案由各个科室自行制定。

三.住院病历奖罚细则：

1.病案质量扣罚项目：

分为不合格病历扣款项目（指病历质量分小于90分）和单项不合格扣款项目。

1.1不合格住院病历（非甲级病历）每份扣100～200元。

1.2单项扣罚，以下情况出现一项扣100元：

1.2.1入院48小时内缺主治医生以上的上级医师查房记录；

1.2.3入院录在入院24小时内未完成；

1.2.4入院录无执业医师签名或入院录无书写者签名；

1.2.5非执业医生书写首次病程录或者未及时书写首次病程录；

1.2.6病历书写中，重要疾病在体检单中病变部位写错者或诊断部位写错者；

1.2.7疑难病例缺上级医师查房记录和科室讨论的；或死亡病例无讨论记录；

1.2.8危重病例缺上级医师查房记录、请示或汇报记录的；

1.2.9缺知情同意书1处的（72小时谈话、术前术中、麻醉、有创操作、输血、贵重药物或材料（超过200元）、自费药物或材料、危重病、特殊药物或治疗谈话）；

1.2.10缺授权委托书；

1.2.11缺有创操作记录或缺手术记录；

1.2.12重要部位用刮、粘或涂等掩盖或去除原有字迹；如谈话单、手术记录、体检单或医嘱单；

1.2.13发现不真实记录及报告1处（医师编造的体检结果、检验报告）；

1.2.14病历内容缺失或误归入（1页病历纸或1张重要检查结果）；

1.2.15重要诊断被遗漏，或诊疗措施严重违反医疗原则和规范、严重违反用药原则及剂量规定；

1.2.16急会诊未及时完成的；

1.2.17缺输血记录；

1.2.18缺出院录、死亡记录、24小时出入院录或24小时死亡出入院录1处者；3.1.2.19缺抢救记录者；

1.2.20误归入，将其他患者的资料归入的；

1.2.21缺手术安全核查单者。

1.3有以下项目缺陷扣50.00元：

1.3.1缺1处日常病程记录；

1.3.2缺术前小结（急诊除外）、术前主刀查房（急诊除外）或术后主刀查房（外院医师主刀由1助查房）1处者；或缺麻醉术后访视者；

1.3.3每缺1次主治医师（不包括入院48小时查房记录）、副主任医师、主任医师和科主任查房者；

1.3.4择期手术病例术前未完成常规的检查：

血糖、肝功能、肾功能、凝血功能、输血前四项、血常规、尿常规、血型、心电图及胸片；

1.3.5输血患者无输血前四项的；

1.3.6缺转院记录、阶段小结1处者；

1.3.7重要诊断依据不充分；

1.3.8内置物标识未贴于病例历中；

1.3.9首次病程录完全拷贝现病史内容的。

1.4有下列缺陷每项扣20.00元；

1.4.1缺既往史、个人史、月经婚育史或家族史中1项的；

1.4.2普通会诊不及时或记录不规范；

1.4.3重要异常表现（症状、体征或辅检）未作记录；

1.4.4手术安全核查单填写缺项，每缺1项；

1.4.5前后矛盾：

体检结果（体检单、专科体检、首程）、过敏史（医生书写的既往史、本次住院发现、护理记录的既往史及首页之间）或职业（首页、入院录）；

1.4.6上级医师查房记录上级医师未签字的；

1.4.7病理结果未记录及分析者；

1.4.8抗生素使用时，有标本不做采集；或抗生素停用、更改、延长使用无分析记录；

1.4.9首页中手术切口分类、危重症抢救成功是否或诊断符合项目填写错误。

1.5：

其他缺陷每处酌情扣10.00元。

1.5.1首页每缺1项（3.1.4.9列举情况除外）；

1.5.2入院录一般项目每缺1项；

1.5.3每处页码；

1.5.4台头每1处；

1.5.5医嘱单每缺签字1处，医嘱单每缺时间1处；

1.5.6各种谈话无签字日期的；

1.5.7日常病程记录缺签名1处者。

2.根据《住院病历质量检查评分表》和《急诊留观病历检查评分表》评分超过97分以上的优秀病历每份奖200元。

3.及时性相关奖罚：

3.1对及时上交合格病历按原规定给予病历奖20元/份；

3.2逾期未交病历取消20元的病历奖，且每份扣50元，对超过一周仍未上交的病历加倍扣罚（每份扣100元）；

3.3对质控检查后需返回科室整改的病历，未按规定时间上交或经整改后仍不合格的病历，作为乙级病历，根据情节严重程度再作200-500元扣罚。

4.住院病历、急诊留观病历经考核不合格者，如在扩大该科室病历检查范围后再次检查到不合格病历，将在扣罚该不合格病历后，并全部扣除科室病历奖再加扣科室奖金1000.00元。

5.科室住院病历连续2次检查不合格或全年不合格超过3次（包括3次）扣科主任2～6个月岗位津贴。

四.门急诊病历检查及处理按门诊医疗制度执行。

五.院内感染、传染病例、不良事件、慢性病未按要求上报的按相应规定扣罚。

六.院内质控人员在晋升晋级、进修学习、岗位聘任和继续教育培训等方面将优先考虑；根据平时工作表现做相应补贴。