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院感制度.docx

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院感制度.docx

院感制度

济南市第三人民医院

医院感染管理制度

2013年4月23日修订

济南市第三人民医院

修订日期2013年4月23日

济南市第三人民医院

医院感染管理制度

根据《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》、《医疗机构消毒技术规范》（2012版）、《医疗废物管理办法》及《医院感染管理办法》等相关法律法规，制定我院医院感染管理制度。

一、医院感染管理是医院质量与安全管理工作的重要组织部分，应建立健全医院感染管理组织，落实各级职责，充分发挥临床医、护人员的监控作用，开展医院感染管理的各项工作。

二、制定预防和控制医院感染的规章制度及监控方案，落实医院感染病例报告制度，建立与完善从临床到医院管理部门良好、通畅的报告流程及医院感染突发事件应急管理程序与措施。

三、讨论在执行医院感染管理规章制度和落实质量目标过程中存在的问题，提出改进意见与措施。

四、确定临床预防和降低医院感染的重点管理项目，定期或不定期进行核查，并向医务人员与管理部门通报。

五、建立医院感染预防控制的培训制度，定期对医院职工进行医院感染知识的宣传与教育。

六、规范消毒、灭菌、隔离管理工作，严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度，加强重症医学科、感染性疾病科、口腔科、手术室、新生儿室、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应中心等重点部门的医院感染管理与监测工作。

七、执行《抗菌药物临床应用指导原则》，落实《抗菌药物临床应用管理办法》（2012版）方案，开展手术部位感染、重症监护病房导管感染监测、新生儿病房医院感染、多重耐药菌细菌感染等目标性监控，根据我院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。

八、按照《医疗废物管理条例》《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的规定对医疗废物进行有效管理，制定医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案。

修订日期2013年4月23日

济南市第三人民医院

医院感染管理委员会职责

一、认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。

二、根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。

三、研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。

四、研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。

五、研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。

六、建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。

七、根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。

八、其他有关医院感染管理的重要事宜。

修订日期：

2013年4月23日

济南市第三人民医院

医院感染管理科工作职责

一、在院长、分管院长及医院感染管理委员会的领导下，开展医院感染管理的各项工作。

二、根据国家和卫生行政部门有关医院感染管理的法律、法规及部门规章，拟定预防和控制医院感染的方案、实施计划及科室职责，经医院感染管理委员会批准后，具体组织实施，并进行监督和效果评价。

三、负责医院感染发病情况的监测，对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理。

及时向主管领导和医院感染管理委员会报告医院感染控制的最新动态，定期向全院通报。

四、对医院感染重点防控的特殊部门（ICU、手术室、新生儿病房、产房、感染疾病科、血液净化病房、器官移植病房、血液病病房、导管室、消毒供应室、口腔科、内镜室、临床实验室等）或重点部位（下呼吸道、手术部位、泌尿道、血流）开展相关危险因素监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施。

五、对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作进行监督和指导；并定期对医院消毒灭菌效果及环境卫生学进行监测，汇总、分析监测结果，对发现的问题及时采取措施予以解决。

六、负责医院各级各类人员预防和控制医院感染知识与技能的培训和考核工作。

七、参与药事管理委员会关于抗菌药物合理应用及其分级管理的工作。

协助拟定合理应用抗菌药物的规章制度，并参与监督实施。

八、督促并配合临床微生物实验室定期总结和发布医院感染病原体及其耐药性的信息，为临床合理使用抗菌药物提供科学依据。

九、对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核。

十、对医务人员进行医源性感染的职业安全防护培训，并协助对相关事件进行处理。

十一、结合医院感染管理工作的实际，开展医院感染控制的专题研究或科研工作。

修订日期：

2013年4月23日

济南市第三人民医院医院

感染管理科专职人员职责

医院感染管理科主任的职责

1、在分管院长及医院感染管理委员会领导下，负责本科的业务与行政领导工作。

2、制定本科年度工作计划，经院长及分管院长批准后组织实施。

对任务指标完成情况进行考核。

3、及时掌握有关医院感染信息，对本院医院感染监测结果，定期分析总结与反馈。

4、对医院感染管理工作不足提出改进意见并协调全院医院感染管理工作；

5、组织贯彻实行有关医院感染政策及法规。

6、负责全院医院感染知识培训。

7、如出现或高度疑似医院感染暴发流行时，应及时向主管院长（或副院长）及医院感染管理委员会汇报情况，必要时提请启动医院感染管理应急预案，并及时组织流行病学调查及制定控制措施。

8、负责督促、检查、指导全院医疗废物的收集、运送、暂存等环节，规范医疗废物的管理工作。

9、追踪国、内外医院感染管理理论水平的进展，负责本科人员的业务学习和外出进修安排，并开展科研工作。

医院感染管理科医师职责

1、在科主任的领导下，负责医院感染管理的相关制度、措施的制定。

2、掌握本院的医院感染情况，组织设计流行病学调查，熟悉并监测医院感染常见病原菌的菌谱及变迁。

负责医院感染管理工作中有关监控、流调、抗菌药物使用情况调查等资料的总结汇总，并反馈临床药学制定下一时段临床抗菌药物合理应用指导。

3、熟悉各种抗菌药物的特点和使用方法，严格执行抗菌药物的管理规范，监督、指导临床医生对抗菌药物的合理使用。

4、定期到临床科室对运行病例进行前瞻性监测及医院感染管理有关技术指导。

5、配合医务科、药剂科进行抗菌药物使用检查，总结汇总每季度抗菌药物使用情况，向全院反馈公示。

6、参加有关科室医院感染危重病人的会诊、查房。

7、负责对全院医务人员进行有关医院感染知识的培训、教育工作；了解医院感染防治知识的进展，积极参加科研工作。

医院感染管理科护士职责

1、在科主任的领导下，负责全院各科室医院感染病例的查询、收集、整理、汇总及登记。

2、参与对各科室有关消毒灭菌、隔离技术执行情况的指导与监督，相关职责及措施的制定，并定期检查，督促落实，进行质量管理和意见反馈。

3、每年2次对本院消毒药械和一次性使用医疗器械、器具相关证明进行审核，对临时购入的上述有关药械、器具随时进行审核，并提供意见及备案。

4、按计划定时进行空气、物表、手等的采样并送检，进行总结并提交报告。

5、负责向全院医务人员进行消毒隔离、职业安全及环境卫生知识的培训及指导工作。

6、发现有医院感染暴发流行时，及时进行流调并协助相关科室建立管理方案的实施。

7、及时掌握和推广各种新的消毒、灭菌方法和监测方法，参加科研工作。

8、进行工作人员手卫生依从性调查并对相关手卫生用品进行统计。

修订日期：

2013年4月23日

济南市第三人民医院

科室医院感染管理及消毒管理监控小组职责

一、负责本科室医院感染管理和消毒管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点制定管理制度，并组织实施。

二、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染的发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科并积极协助调查。

三、监督检查本科室抗感染药物使用情况。

四、组织本科室预防、控制医院感染及消毒知识的培训。

五、督促本科室人员掌握消毒知识，熟练消毒技术，严格执行无菌操作技术、消毒隔离制度。

六、科室内使用的进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须达到灭菌要求。

各种注射、穿刺、采血器具应当一人一用一灭菌。

凡接触皮肤、粘膜的器械和用品必须达到消毒要求。

七、监督检查本科室医疗废物按要求分类收集。

八、做好对卫生员、配膳员、陪住、探视者的卫生学管理。

修订日期：

2013年4月23日

济南市第三人民医院

医院感染监测管理制度

一、开展感染病例监测工作，对住院病人进行前瞻性调查，对重症医学科（ICU）、新生儿室、手术科室等进行目标性监测。

二、开展定期及不定期的环境卫生学监测，每月对重点部门物体表面进行生物监测，每季度对重点部门消毒后空气、医务人员手进行生物监测，每月对透析室空气、医务人员手、物体表面、透析机表面、透析用水、使用中的消毒液等进行生物监测，遇特殊情况随时监测。

三、每月一次对使用中的灭菌剂、常规器械进行生物监测。

不定期进行化学监测。

四、每周一次对高压蒸气灭菌装置进行生物监测，特殊情况随时监测。

五、对使用中的紫外线灯管照射强度每半年监测一次，特殊情况随时监测。

六、对灭菌内镜每月进行生物监测一次，消毒内镜每季度进行生物监测一次。

七、每月对感染病例资料，进行整理汇总，计算感染率，找出存在问题，制定控制对策，并反馈给临床各科室，并上报分管领导。

八、每月整理汇总环境卫生学监测资料，对超标科室进行危险因素分析，找出存在问题，制定控制对策，并反馈给临床各科室，上报分管院领导。

九、定期及不定期对各科室医院感染管理制度落实情况进行督导检查。

修订日期：

2013年4月23日

济南市第三人民医院

医院感染病例上报制度

一、当出现医院感染散发病例时，经治医师应及时向本科室医院感染监控小组负责人报告，并于24小时内填表报告医院感染管理科。

二、科室监控小组负责人应在医院感染管理科的指导下，及时组织经治医师、护士查找感染原因，采取有效措施。

三、确诊为传染病的医院感染，按照《传染病防治法》的有关规定报告和控制。

修订日期：

2013年4月23日

济南市第三人民医院

医院感染暴发报告制度

一、医院感染管理委员会是医院感染暴发期间的医院最高综合管理机构，具有调度全院各部门的权力，各委员是相应职能科室、具有管理职能的业务科室及各临床科室报告的责任人。

二、医院感染管理科是医院感染暴发事件报告的主要责任部门。

三、医院内报告程序：

1、临床科室发现疑似医院感染暴发，应当于第一时间上报医务科、护理部及医院感染管理科；并立即向分管院长汇报；分管院长上报院长（法人代表）。

2、特殊情况只限于在医院内可越级上报。

3、院长确定上报各级卫生主管部门、卫生监督部门、疾病控制部门的时间及内容。

四、医院上报程序：

1、我院经调查证实发生以下情况时应当于12小时内向济南市卫生局及疾病预防控制中心报告。

①5例以上医院感染暴发；

②由于医院感染暴发直接导致患者死亡；

③由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后

2、我院发生以下情形时，应当按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》的要求，在2小时内向济南市卫生局报告，并同时向济南市疾病预防控制中心报告。

①10例以上的医院感染暴发；

②发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；

③可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。

3、医院感染暴发报告内容包括：

医院感染暴发发生的时间和地点、感染初步诊断、累计感染人数、感染者目前健康状况、感染者主要临床症候群、疑似病原体及目前医院采取的控制措施等。

4、医院感染暴发属法定传染病时应按照传染病报告程序上报。

五、医务科、护理部、院感科、微生物检验部门、门诊部、公共卫生科、药剂科、总务科、器械科、保卫科等在医院感染管理委员会领导下，根据各自的职能全力投入到医院感染暴发控制工作中，做到规范化管理，分工明确，快速反应，工作人员到位。

六、在医院感染暴发中，相关临床科室医院感染控制小组（科主任、护士长）是科室报告责任人。

在医院感染委员会直接领导、医院感染管理科业务指导下开展医院感染暴发控制具体工作。

七、医院各相关科室应当积极配合各级各类卫生主管部门对医院感染暴发的控制工作的调查及督导，及时提供真实、有效的资料。

八、由省、市卫生主管部门指导医院感染暴发流行控制的全过程。

九、医院发生医院感染暴发流行时，应及时上报，不瞒报和缓报和谎报；如出现以上不当行为，应追究各级各部门负责人的责任。

十、全过程由医院感染管理委员会在医院内做出初步评价后上报各级卫生主管部门。

修订日期：

2013年4月23日

济南市第三人民医院

医院感染管理知识培训制度

一、在全院范围内定期开展各级各类医务人员全方面医院感染控制知识培训工作。

二、培训方式：

医院感染管理科与医务科、护理部、药剂科等相关部门一同组织的专题讲座、网上学习、科室内部组织学习等形式。

三、培训内容：

医院感染管理控制相关的规范、标准、制度、预防控制措施、流程及医务人员的职业防护等。

培训要有记录。

四、医院感染管理专职人员参加有关省市级卫生部门的医院感染管理知识培训，及时掌握医院感染防控的最新信息动态，培训时间不少于15学时。

医务人员参加先关医院感染管理知识培训，培训时间不少于6学时。

工勤、保洁人员进行院感知识培训时间不少于3学时。

新上岗人员包括新职工、实习生、进修生进行医院感染方面有关知识的岗前培训，培训时间不少于3学时。

五、感染管理专职人员必须持证上岗。

六、为临床科室提供医院感染控制教学、科研资料。

生效日期：

2013年4月23日

济南市第三人民医院

多重耐药菌管理培训制度

为加强我院多重耐药菌感染防控工作，使全院医护人员都掌握多重耐药菌的相关知识，提高多重耐药菌的诊断、监测、预防和控制的技术水平，强化医护人员对多重耐药菌的感控意识，及时了解多重耐药菌防控相关国内外新观点、新方法，特制定全院在职医护人员预防多重耐药菌感染控制知识培训制度。

一、感染管理专职人员

1、接受多重耐药菌控制相关法律、法规、指南、标准的培训；

2、掌握多重耐药菌的流行病学、感染危险因素、耐药机制；诊断、治疗、预防与控制的方法，接受多重耐药菌新进展、耐药新机制、相关的消毒、隔离方法、防控措施的培训；

3、了解本院多重耐药菌的流行趋势、危险因素等相关知识，指导医院多重耐药菌的感染控制；

4、培训方式：

参加各级卫生行政部门组织的相关培训班及学术活动，学习各种专业文献。

二、微生物室工作人员

1、学习多重耐药菌最新的检测技术、正确判定方法及实验室感染控制知识；

2、学习多重耐药菌流行病学、感染危险因素，接受预防与控制医院内多重耐药菌的制度与措施的培训，掌握职业防护与职业暴露处置相关知识。

3、培训方式：

参加继续教育项目、讲课、网络教育等，培训时间每年不少于6学时。

三、医护人员

1、学习多重耐药菌流行病学、感染危险因素、耐药机制方面的知识；掌握多重耐药菌的诊断、治疗、预防和控制措施；

2、加强合理使用抗菌药物、消毒隔离、手卫生、个人防护、医疗废物等相关知识的培训。

3、培训方式：

参加继续教育项目、讲课、网上学习、面对面指导、科内学习等。

四、保洁人员

1、不断强化多重耐药菌感染病人所处环境的消毒、清洁流程、医疗废物处置、手卫生知识、个人防护的相关知识的培训；

2、培训方式：

讲课、座谈、现场面对面等，医院感染管理科每年培训不少于2次，新上岗人员由保洁公司主管负责培训，科室护士长随时督导培训。

生效日期：

2013年4月23日

济南市第三人民医院

医务人员职业安全防护制度

一、医务人员职业安全防护措施应当遵照标准预防原则，对所有病人的血液、体液及被血液、体液污染的物品均视为具有传染性的病源物质，接触这些物质时，必须采取防护措施。

二、医务人员接触病源物质时，应当采取以下措施。

1、医务人员进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须带手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。

2、在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，医务人员应当戴手套、具有防渗透性能的口罩、防护眼镜；有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。

3、医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴双层手套。

三、医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，要保证充足的光线，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。

四、使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒，也可使用具有安全性能的注射器、输液器以防刺伤。

禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套。

禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。

五、使用紫外线消毒时，不得使紫外线光源照射到人，以免引起损伤。

六、热力消毒、灭菌：

操作人员接触高温物品和设备时应使用防烫的棉手套，着长袖工装；排除压力蒸汽灭菌器泄漏故障时应进行防护，防止皮肤的灼伤

七、压力蒸汽灭菌设备的具体操作步骤、常规保养和检查措施应按厂方说明书的要求严格执行。

八、液体化学消毒、灭菌，应防止对皮肤、粘膜的损伤。

修订日期：

2013年4月23日

济南市第三人民医院

医院感染的分级防护管理制度

一、根据卫生部《医院感染管理规范》及《消毒技术规范》制定以下内容：

1、工作人员上岗着装符合要求（工作帽、白衣，必要时戴口罩、手套、隔离裤、隔离鞋、防护镜、防护面罩）。

2、工作人员发生医院感染事件以及锐器伤、化学烧伤应及时报告医院感染管理办公室。

3、在进行消毒工作时工作人员应采取自我防护措施，防止因消毒操作不当可能造成的人身伤害。

二、各类人员均应严格执行医院感染管理制度，做好个人防护和公共环境的保护，完成操作或离开工作区域时应及时摘手套，严禁工作人员穿工作服进入食堂、宿舍和医院外环境。

三、医院感染实行分级防护的原则

1、基本防护

适用对象：

发热门（急）诊、肠道门诊以外的从事诊疗工作的医护技人员。

防护配备：

白大衣、戴工作帽和医用口罩，必要时配备工作裤、工作鞋。

防护要求：

按照标准预防的原则。

2、加强防护

防护对象：

进行接触血液、体液、排泄物、分泌物等可视污染物的操作时的医、护、技人员。

着装要求：

在基本防护的基础上根据诊疗危险程度，使用以下防护用品。

隔离衣、防护镜、外科口罩、手套、面罩、鞋套。

3、严密防护

防护对象：

进行有创操作如给呼吸道传染病病人进行气管插管、切开吸痰时。

防护要求：

在加强防护的基础上，可使用面罩。

生效日期：

2013年4月23日

济南市第三人民医院

临床科室耐药菌感染报告制度

一、对确定或可疑耐药菌感染的病例，如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、泛耐药铜绿假单胞菌、泛耐药鲍曼不动杆菌、耐万古霉素肠球菌、耐万古霉素金黄色葡萄球菌、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌等病原菌时，经治医师应立即向本科室医院感染监控小组负责人（科主任、护士长、）报告，监控小组24小时内报告医院感染管理科。

二、如出现耐药菌感染聚集性发生或暴发流行趋势时，临床科室要立即报告医务科、护理部及医院感染管理科，及时采取有效隔离控制措施。

三、微生物实验室应每季度向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况。

如出现耐药菌感染聚集性发生或暴发流行趋势时，应当于第一时间上报医务科、护理部及医院感染管理科。

修订日期：

2013年4月23日

济南市第三人民医院

多重耐药菌感染预防与控制制度

一、加强多重耐药菌的医院感染管理，开展多重耐药菌监测，有效预防和控制多重耐药在医院内的传播，保障患者安全，提高医疗质量。

二、临床科室在接诊感染性疾病患者后应及时送检相应的病原学标本，及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者。

三、临床科室接到“多重耐药菌”报告或感控专职人员监测反馈后，立即报告科主任、护士长，采取相应的预防控制措施。

如确诊为医院感染的，必须在24小时内上报医院感染管理科。

四、对多重耐药菌感染患者和定植患者在标准预防的基础上实施接触隔离措施，预防多重耐药菌传播。

1、首选单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染者或定植者安置在同一房间。

隔离病房不足时才考虑进行床边隔离，不能与气管插管、深动/静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。

当感染者较多时．应保护性隔离未感染者。

2、设置隔离病房时，应在门上粘贴接触隔离标识，控制无关人员进入。

3、进行床边隔离时，在床头上粘贴接触隔离标识，以提醒医务人员以及家属采取床边隔离措施。

当实施床旁隔离时，应先诊疗护理其他病人，将多重耐药菌（MDRO）感染病人的诊疗护理操作安排在最后。

4、应尽量减少与感染者或定植者相接触的医务人员数量。

5、严格遵守无菌技术操作规程，特别是实施中心静脉置管、气管切开、气管插管、留置导尿、放置引流管等操作时，应当避免污染，减少感染的危险因素。

6、医务人员对患者实施诊疗护理活动过程中，应当严格遵循《医务人员手卫生规范》，直接接触患者前后、对患者实施诊疗护理操作前后、接触患者体液或分泌物前后、摘手套后等应洗手或手消毒。

7、在实施诊疗护理操作中，有可能接触患者的伤口、溃烂面、黏膜、体液、引流液、分泌物、排泄物时，应当戴手套。

与病人或其环境有大面积接触或病人有大便失禁等情况时，需要加穿隔离衣。

离开病人床旁或房间时，须把防护用品脱下，并洗手或用快速手消毒剂擦手。

8、对于诊疗用仪器、器械等（如血压计、听诊器、体温表、输液架）等应专用。

其他不能专人专用的物品（如轮椅、担架），在每次使用后必须擦拭消毒。

9、对医务人员和患者经常接触的物体表面、设备设施表面，应当每天进行清洁和擦拭消毒。

使用过的抹布、拖布必须消毒处理。

10、锐器放置在锐器盒中，其余医疗废物均放置在黄色垃圾袋中按医疗废物处置。

11、感染者或携带者应隔离至连续3个标本（每次间隔>24小时）培养均阴性，方可解除隔离。

12、多重耐药菌感染或者定植患者转诊之前应当通知接诊的科室，采取相应隔离措施。

五、加强抗菌药物使用管理，合理选择抗菌药物。

修订日期：

2013年4月23日

济南市第三人民医院

细菌耐药监测与预警管理制度

为继续深入贯彻卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》，进一步加强和规范抗菌药物临床应用管理，根据《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发【2009】38号）等文件精神，结合我院工作实际

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