病历修改.docx

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病历修改

病历修改：

医务人员怎样算做到合理合法

　　对❽修改病历❾的认识，目前还没有可以依托的相关管理文件，很多医务人员可能不十分清楚怎样的病历修改才算既合法又合理。

在此围绕此话题说几点看法。

　　修改病历现象普遍存在

　　围绕修改病历情况的讨论在医院从未间断过，因为在实际工作中，几乎没有医院不修改病历。

特别是在医院评审、评优活动前，为了达到理想的甲级病案率，个别医院病历的返修率达到100%。

无章无序的修改不能保证病历质量。

　　近年来，因发现病历书写内容与诊治实际情况不符而引发诉讼的案例大量增加。

患者可能说不清医疗技术问题的是与非，但是由于他们亲身接受诊治和明白基本过程，所以当患者对医疗服务工作有疑义而通过复印和检查病历发现记录内容与事实不符时，患者及家属就会将承受治疗损害后果的痛苦转化为发现医师失实记录的愤怒，医疗纠纷多数会升级为诉讼。

　　住院病历允许合理修改

　　允许修改病历有行业文件支持。

《病历书写基本规范》是第一个由卫生部颁发的关于病历书写的指令性工作文件，其中第7条和第8条分别规定：

❽实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。

❾❽上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

❾文件还规定修改错字应当用双线画在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

可见，修改病历是被允许的。

但是，文件允许的正确修改是针对文字错误进行的，如果在病历书写过程中发生了与书写水平有关的文字错误，如错字、别字、漏字、语句不通，标点符号、部分内容如页码缺失等，比如将王姓写成网，患者本身不姓网，应该改回正确的王。

记录错误有时还会发生在男、女性别，左、右、上、下部位等多种情况上。

比如左侧卵巢病变，手术切除的是左侧病变，记录错写成右侧，因为治疗时并没有将右侧病变当成左侧病变错治，就可以对错误的文字表述进行修改。

　　违背规范的病历修改时有发生

　　我们在对病历质量检查中发现，很多修改不仅超出了文字错误的范围，还远离了临床实际诊疗情况，包括入院时因忽略而没有发现的体征直接在入院记录中补写;没有为患者测血压却有血压数据，治疗中发生损害不给予诊断、不记入病历;主任在外地出差，却写有该主任的查房记录等等。

　　为了掩饰医疗行为错误而进行的病历修改，无疑属违法行为。

　　我们认为，病历修改的原则和方式必须进行管理和控制，而明确修改方法是规范管理病历修改问题的前提。

修改病历必须有内容和时间的限制，必须在一定的条件和原则控制基础上进行。

具体细节建议在业内讨论，以下几点是应该做到的基本要求。

　　第一，医务人员对患者检查、治疗、护理等全部医疗服务工作即工作行为必须客观记录，包括诊断思维，治疗方案的实施，效果观察，诊治方案和患者知情同意的交流，患者病情的变化和转归等。

这部分内容发生错误，既不允许直接修改，也不允许用画双横线的方式修改，要让人能看出错误是什么时间和如何发生的，原因和责任，上级医师有无把关，问题发现、处置和补救是否及时有效，主管部门有无失职等。

可以允许医疗诊治工作在一定范围内发生偏差，但要及时发现和改正，保证患者诊治工作的最终效果。

　　第二，允许修改但严禁篡改和伪造。

特别强调要按照临床实际工作情况进行记录，医务人员所有的临床行为，包括检查、诊断、治疗、护理，如何做的就如何记录。

　　第三，修改病历必须有最终时间限制。

无论有什么原因，无论病历质量如何，在患者出院和病历送入病案库存档后，住院病历即成为病案资料，都要原样保留，不允许再修改。

　　尽快制定书写记录规范细则

　　关于规范病历修改行为，还有很多需要解决和制定的细节问题。

以诊断为例，目前只有初步诊断和最后诊断两种书写格式，如果入院诊断错误，应该如何改正和书写清楚✍入院时遗漏和在住院过程中新发生的疾病如何书写✍应在诊断书写格式中增加更正诊断和补充诊断，在病程记录中增加更正诊断记录和补充诊断记录。

所有这些细节要求，应在统一的规定下进行规范。

　　病历质量是医疗质量的基础环节。

《病历书写基本规范》是指导、规范、管理医务人员临床工作行为的主要工作文件，其中的管理要求主要是参照诊断学和其他管理文件而制定的，远不能适应高速发展的现代医疗工作，需要重新研究、制定。

据了解，卫生部已将该工作列入2009年医政工作要点内容，期待尽快完成。

病历书写知识

主要内容

Ø∙∙∙∙∙病历书写的基本要求

Ø∙∙∙∙∙知情告知书的选用

Ø∙∙∙∙∙处方书写要求

病历的书写权限

Ø∙∙∙∙∙门急诊病历：

具有执业医师资格的经治医师书写

Ø∙∙∙∙∙入院病历：

实习医生、见习期住院医师书写，上级医师修改签字（仅供教学使用）

Ø∙∙∙∙∙入院记录：

具有执业医师资格的经治医师书写

Ø∙∙∙∙∙首次病程录：

具有执业医师资格的经治医师书写

Ø∙∙∙∙∙医嘱单：

必须有执业资格人员书写

Ø∙∙∙∙∙出院记录会诊单：

必须有主治以上人员签字

Ø∙∙∙∙∙手术记录：

主刀书写，或第一助手书写主刀签字确认

Ø∙∙∙∙∙各种特殊诊疗记录：

由具有执业资格的实施者书写

各种记录书写、修改的基本要求

Ø∙∙∙∙∙∙∙∙∙时间要求：

一般到时，急诊到分。

入院病历、入院记录、手术记录、院感调查表24内小时；抢救记录在抢救结束后6小时内据实补记；首次病程录8小时内；主治查房记录48小时；修改、麻醉随访记录72小时内，病情阶段小结1个月等等。

Ø∙∙∙∙∙∙∙∙∙书写修改要求

（1）自我修改用蓝墨水笔加双横线；

（2）上级医师修改用红墨水笔加双横线；并在签名的右下角注明修改时间。

（3）非执业医师（实习、进修、轮转医师）书写的各项记录，应当经过执业医师修改并签名（4）上级医师有权力和义务修改下级执业医师书写的各种记录。

（5）原则上谁决定谁修改

医嘱记录基本要求

（一）

Ø∙∙∙∙∙∙∙∙∙医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。

时间具体到分钟.

Ø∙∙∙∙∙一般情况，医师不得下达口头医嘱。

因抢救危急患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。

抢救结束后，医师应当及时据实补记医嘱。

Ø∙∙∙∙∙医嘱不得涂改。

需要取消时，应当使用红墨水笔在医嘱内容第二字后重叠书写“取消”字样，并在停止栏内注明取消日期、时间并签名。

Ø∙∙∙∙∙每项医嘱应顶格书写；一行不够另起一行时，前面应空一格；若只余下剂量和用法，则与末尾排齐写于第二行。

Ø∙∙∙∙∙若数条医嘱时间相同，签名者只需第一行及最后一行采用封头、封尾签名。

医嘱记录基本要求

（二）

Ø∙∙∙∙∙长期医嘱：

有效时间24小时以上，医师注明停止时间后即失效。

Ø∙∙∙∙∙临时医嘱：

临时医嘱有效时间24小时以内。

指定执行的临时医嘱，应严格在指定时间内执行。

Ø∙∙∙∙∙每项医嘱执行后均应及时注明执行时间并签名。

医嘱记录基本要求（三）

Ø∙∙∙∙∙转科、手术、分娩或整理医嘱时，在最后一项医嘱的下面画一红横线，表示停止执行以上医嘱。

转科、手术、分娩以后医嘱应紧接红横线下书写，不另起一页；

Ø∙∙∙∙∙重整医嘱时，应保留最后空行用蓝黑墨水笔书写“重整医嘱”并在日期、时间栏内写明当天日期、时间。

Ø∙∙∙∙∙长期医嘱单超过两张应及时整理。

重整医嘱应抄录有效的长期医嘱起始日期和时间，由整理医师审核签名。

一级护理

（一）适用范围

1、病危、病重、各种大手术后及需要严格卧床休息者。

2、各种内出血或外伤、高热、昏迷、休克、肝肾功能衰竭者。

3、瘫痪、惊厥、子痫、晚期癌症以及早产儿。

（二）护理要求

1、严格卧床休息，协助生活护理。

2、严密观察病情，每15--30分钟巡视病人一次，定时测量生命体征，制定护理计划，观察用药后反应及效果，做好各项护理记录。

3、加强基础护理，防止发生并发症。

4、增加营养，鼓励病人进食。

5、注意思想动态变化，做好心理护理。

二级护理

（一）适用范围

1、病情较重，大手术后病情稳定，骨牵引，石膏固定者。

2、年老体弱或慢性病活动受限者。

3、一般手术后或轻型先兆子痫等。

护理要求

1、病人卧床休息，根据病情协助床上活动。

2、注意观察病情和特殊治疗后的反应及效果，每1—2小时巡视病人一次。

3、做好基础护理，防止发生并发症。

三级护理

（一）适用范围

1、轻症病人，一般慢性病，手术前检查准备阶段，正常孕妇等。

2、各种疾病恢复期或将出院的病人。

护理要求

1、保持环境安静，充分休息，合理饮食，每日巡视2次。

2、每日测量体温、脉博、呼吸1—2次。

3、进行健康教育。

病历首页的填写要求

Ø∙∙∙∙∙1、凡是栏目中有□的需要在□填数字，没有内容可填的，要在□内划短横线

Ø∙∙∙∙∙2、职业：

必须填写具体工作类别：

如车工、建筑工、纺织工、教师、公务员等，不能笼统填写为工人、干部

Ø∙∙∙∙∙3、身份证：

入院时要询问身份证号码，除极个别因外伤昏迷无法采取的，必须填写

Ø∙∙∙∙∙工作单位和户口所在地：

城市填到街道、楼栋、门牌，农村要填到行政村

Ø∙∙∙∙∙入院诊断：

指病人入院后主治医师首次查房所确定的诊断

Ø∙∙∙∙∙医院感染名称：

指在医院内获得的感染性疾病名称，不包括入院时已存在的感染

Ø∙∙∙∙∙抢救次数：

如果病人有数次抢救，最后依次抢救失败死亡，则前几次记为成功次数，最后一次为失败次数。

首次病程记录

Ø∙∙∙∙∙1.首次病程录由经治医师或值班医师（执业医师）书写。

Ø∙∙∙∙∙2.书写首次病程记录应当在患者入院8小时内完成，急诊、抢救患者应在治疗、抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间及补记时间。

Ø∙∙∙∙∙3.首次病程录需另页书写，书写时首先注明书写日期和时间，同行适中位置标明“首次病程录”。

Ø∙∙∙∙∙4.首次病程录的内容包括摘要记录病例特点、诊断依据及诊断、主要鉴别诊断、诊疗计划及措施等。

上级医师查房记录

Ø∙∙∙∙∙1.患者入院48小时内要有主治以上医师查房记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病史和体征的补充、诊断及依据、鉴别诊断和诊疗计划等。

Ø∙∙∙∙∙2.对疑难、危重抢救病例，科主任或具有副主任及以上医师应加强查房。

Ø∙∙∙∙∙3.书写上级医师查房记录时，应在记录日期和时间后用红墨水笔或印章注明哪一级医师查房。

Ø∙∙∙∙∙4.上级医师的查房记录必须由查房医师本人审阅签名

日常病程记录

Ø∙∙∙∙∙1.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。

Ø∙∙∙∙∙2.由经治医师书写，也可以由非执业医师书写，但必须有上级医生及时作必要的修改、补充并签名。

Ø∙∙∙∙∙3.书写日常病程记录时，首先标明记录日期和时间，另起一行记录具体内容。

Ø∙∙∙∙∙4.对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。

对病情稳定的慢性病或恢复期患者，至少5天记录一次病程记录。

抢救记录

Ø∙∙∙∙∙1.抢救记录不另列专页，紧接病程记录书写。

Ø∙∙∙∙∙2.抢救记录的内容应包括病情变化情况、抢救时间及措施、抢救结果、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等。

Ø∙∙∙∙∙3.因抢救危重患者未能及时书写的各种记录，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间及补记时间，书写应具体到分钟。

Ø∙∙∙∙∙4.抢救无效患者死亡的，其最后一次抢救记录用红墨水笔书写。

Ø∙∙∙∙∙5.抢救记录由经治医师书写，上级医师可以根据情况补充、修改、审签。

特殊诊疗记录

Ø∙∙∙∙∙1.特殊诊疗记录是指经治医师书写的反映特殊诊疗（如胸穿、骨穿等）时患者情况、诊疗经过及处理情况的特殊记录，应当在诊疗结束后及时完成。

Ø∙∙∙∙∙2.特殊诊疗记录书写时不需另列专页，首先注明书写记录日期和时间，同行适中位置用红墨水笔标明特殊诊疗项目名称。

Ø∙∙∙∙∙3.特殊诊疗记录由实施医师书写，特殊情况下可由第一助手书写，但第一助手书写的记录应由实施医师审签。

Ø∙∙∙∙∙4.特殊诊疗记录内容包括患者一般情况、诊疗目的、诊疗经过及措施，应特别注意观察处理的事项等

会诊申请及会诊记录

Ø∙∙∙∙∙1.会诊申请由经治医师书写，住院总或主治以上医师审签。

院外会诊需经科主任审签报医务科（处）审批。

紧急会诊应在申请单右上角标明“急”字样或电话通知会诊。

Ø∙∙∙∙∙2.单科或单人的会诊记录由会诊医师将会诊意见直接书写在会诊单上。

Ø∙∙∙∙∙3.普通会诊应在48小时内完成，急会诊应以最快的速度赶到并及时会诊。

会诊医师暂不能决定的问题，应请示本科上级医师或带回科室讨论。

病例讨论记录

Ø∙∙∙∙∙病例讨论记录包括疑难危重病例讨论记录、手术前病例讨论记录、死亡病例讨论记录。

Ø∙∙∙∙∙1、病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持、召集有关医务人员对诊疗的病例进行讨论的记录。

Ø∙∙∙∙∙2、记录内容包括讨论时间、地点、主持人、记录人及参加人员姓名、专业技术职务、与会者发言摘要及讨论总结性意见等。

Ø∙∙∙∙∙3、讨论记录的详细内容应记录在科室专备的病例讨论记录本中，同时整理讨论的结论性内容简要记录在病程录中，记录时不另立专页，并在记录的时间同行后方适中位置标明“病例讨论记录”。

Ø∙∙∙∙∙4、记录者签名，主持人修改、补充并审签。

病情阶段小结记录

Ø∙∙∙∙∙1、病情阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作的病情及诊疗情况的小结。

Ø∙∙∙∙∙2、阶段小结紧接病程记录，不另立专项，在横行适中位置标明“阶段小结”。

Ø∙∙∙∙∙3、阶段小结的内容包括患者姓名、性别、年龄、入院日期、小结日期、入院诊断、目前诊断、主诉、入院情况、诊治经过、目前情况、诊疗计划、医师签名等。

Ø∙∙∙∙∙4、交（接）班记录、转科记录、病例讨论记录可代替阶段小结。

术前小结

Ø∙∙∙∙∙1、经治医师应分别完成“术前小结”专用单（Ⅰ类及其以上的手术）及紧接病程记录的“术前小结”书写任务；病程记录中的“术前小结”不另立专页，需在记录时间同行后适中位置用红墨水笔标明“术前小结”。

Ø∙∙∙∙∙2、术前小结内容包括：

简要病情、术前诊断及依据、手术指征、拟施手术名称和方式、麻醉的选择、术前准备情况（病人的准备、手术医师安排及特殊器械的准备）、病人对手术耐受能力的估计、对术中术后可能出现问题的估计以及防止这些问题的措施等。

Ø∙∙∙∙∙3、术前小结必须由主治以上医师审签或书写。

手术记录

Ø∙∙∙∙∙1、手术记录应当在术后24小时内完成。

Ø∙∙∙∙∙2、手术记录由手术者或第一助手书写，但第一助手书写的手术记录必须由手术者签名。

Ø∙∙∙∙∙3、手术记录内容

（1）包括患者姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号、手术日期、手术时间、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术医师及护士、麻醉方法以及麻醉医师等基本项目及手术经过等。

（2）如有体内植入物应注明植入物的名称、型号、厂家，并把生产合格证粘贴在手术记录上。

（3）术毕敷料及器械的清点情况；送检化验、培养、病理标本的名称及病理标本的肉眼所见情况等。

术后病程记录

Ø∙∙∙∙∙1、术后病程记录不另立专页，应紧接病程录或术前小结书写，在记录时间同行后适中位置用红墨水笔标明“术后病程记录”。

Ø∙∙∙∙∙2、术后首次病程记录由手术者或第一助手于手术后即时书写。

术后3天应每日书写病程记录，由经治医师书写，主治以上医师补充、修改、审签。

Ø∙∙∙∙∙3、术后首次病程记录内容应包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等；术后3天病程录内容包括术后患者的主诉、病情变化情况、体检及辅助检查结果、处理措施及应特别注意观察的事项等。

交（接）班记录

Ø∙∙∙∙∙1.交（接）班记录是指患者的经治医师发生变更，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。

Ø∙∙∙∙∙2.交班记录应当在交班前由交班医师书写完成，接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。

对入院5天的病例可不书写“交班记录”，但应书写一次详细的病程记录，接班医师应在接班后24小时内书写较详细的病程记录。

Ø∙∙∙∙∙3.交班记录紧接病程记录书写，接班记录紧接交班记录，不另立专页，但需在横行适中位置标明“交班记录”或“接班记录”字样。

Ø∙∙∙∙∙4.交（接）班记录的内容包括患者姓名、性别、年龄、入院日期、交班或接班日期、入院诊断、目前诊断、主诉、入院情况、诊疗经过、目前情况、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。

转出（入）记录

Ø∙∙∙∙∙1.患者需要转科时，经转入科会诊并同意接收后转科。

Ø∙∙∙∙∙2.转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。

Ø∙∙∙∙∙3.转出（入）记录不另设专页，仅需在横行适中位置标明“转出记录”或“转入记录”字样。

Ø∙∙∙∙∙4.转出（入）记录包括患者姓名、性别、年龄、入院日期、转出（入）日期、入院诊断、目前诊断、主诉、入院情况、诊疗经过、目前情况、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。

Ø∙∙∙∙∙5.转出（入）记录须主治医师以上人员审签或书写。

Ø∙∙∙∙∙6.转入科如修正原诊断或增加新诊断，不须在入院记录上修改，只在转入记录、出院（死亡）记录、病案首页上书写即可。

出院记录

Ø∙∙∙∙∙1.出院记录另立专页，由经治医师在患者出院时完成，主治医师以上人员审签，一式二份，一份纳入住院病历存档，另一份交病人保管供复诊备查。

Ø∙∙∙∙∙2.出院记录内容包括患者姓名、性别、年龄、入院日期、出院日期、入院诊断、出院诊断、入院情况、诊疗经过（包括手术方式、主要药物使用情况、特殊检查治疗等）、出院情况、出院医嘱及注意事项、医师签名等。

Ø∙∙∙∙∙3.患者出院时的简要情况、治疗结果、出院医嘱等有关情况应在出院当天的病程记录中作必要的记录。

死亡记录

Ø∙∙∙∙∙1.死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应在患者死亡后24小时内完成。

Ø∙∙∙∙∙2.死亡记录另立专页，用红墨水笔书写，并在横行适中位置标明“死亡（出院）记录”。

Ø∙∙∙∙∙3.死亡记录由经治医师书写，主治医师以上人员修改、补充、审签。

Ø∙∙∙∙∙4.死亡记录内容包括患者姓名、性别、年龄、入院时间、死亡时间、入院诊断、死亡诊断、入院情况、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）等。

Ø∙∙∙∙∙5.患者死亡时的抢救记录应由经治医师用红墨水笔记录在病程录中，重点记录患者病情演变及抢救经过等。

Ø∙∙∙∙∙6.死亡患者的门诊病历应附在住院病历后一并存档。

医院感染调查记录

Ø∙∙∙∙∙1.入院24小时内，经治医师应填写医院感染调查表。

Ø∙∙∙∙∙2.如有易感因素或侵袭性操作应及时打勾。

发生医院感染者，应注明感染部位、日期、并及时做细菌培养及药敏试验，并将送检日期、检验结果及药敏试验结果填在表上；此外，经治医师应在病程记录中如实记录感染的发生情况、治疗措施和治疗结果等。

Ø∙∙∙∙∙3.手术患者术后24小时内填写手术时间、名称、部位、主刀医生、切口类型、麻醉类型、是否急诊手术。

Ø∙∙∙∙∙4.气管切开、介入术、静脉切开、清宫术、会阴切开、胸腔闭式引流切口等仅在“侵袭性操作”其他栏目中填写，不必填写在手术栏目。

Ø∙∙∙∙∙5.患者出院时经治医师应及时完成剩余相关栏目填写。

Ø∙∙∙∙∙6.产科如系分娩者，应同时填写新生儿医院感染调查表，方法同上。

常用申请单书写要求

Ø∙∙∙∙∙

（1）申请单由经治医师按规定逐项填写，严禁涂改.

Ø∙∙∙∙∙

（2）相关检查申请单应简明扼要书写病历摘要，包括重要体征、诊疗经过、相关检查结果及临床初步诊断。

Ø∙∙∙∙∙（3）急危重患者检查应在申请单右上角标明“急”字样或盖相应的印章，必要时经治医师应陪同检查。

Ø∙∙∙∙∙（4）申请项目，可用“○”在项目的序号上表示；若院内联网时，申请单所用的名称应与网络中所用的名称一致。

常用报告单书写要求

Ø∙∙∙∙∙

（1）报告单应科学完整，严禁涂改；特殊检查报告由执业医师作出初步诊断或提出相关意见。

Ø∙∙∙∙∙

（2）定量结果采用法定计量单位；定性结果用“阴性”、“阳性”和“可疑”表示，或用“阴性（-）”、“阳性（+）”“可疑±”表示，不得用“－”“＋”或“±”表示。

Ø∙∙∙∙∙（3）生命紧急值应及时通知临床医师，并在报告单上注明通知时间及被通知人。

Ø∙∙∙∙∙（4）重要异常或特殊标本报告须经专业主管复核签名；实习、进修医师必须在本院专业人员的指导下操作，报告由带教者复核签名。

常用报告单粘贴方法

Ø∙∙∙∙∙1.检验报告单依报告日期先后叠瓦氏横贴在“检验报告粘贴单”上，每单退下0.5~1.0cm，注意上下列齐，后一张盖前一张，露出“××医院检验报告单”字样，并在左上角注明检查日期及项目，正常报告用蓝黑墨水笔，异常报告用红墨水笔书写。

Ø∙∙∙∙∙2.心电图、X线、超声波等检查报告单，应贴在“其他检查报告粘贴单”上，贴法同检验报告单。

其他与病历纸等大的检查报告单，依报告日期置于“其他检查报告粘贴单”之前。

乙级病历（存在以下重大缺陷之一者）

Ø∙∙∙∙∙首页医疗信息未填写

Ø∙∙∙∙∙传染病漏报

Ø∙∙∙∙∙缺首次病程录或首次病程录缺主要诊断的诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划

Ø∙∙∙∙∙危重患者住院期间缺科主任或副主任医师以上人员查房记录

Ø∙∙∙∙∙出院记录无主治医师以上人员签字

Ø∙∙∙∙∙缺术后病程记录（不连续3天记录）

Ø∙∙∙∙∙缺有创检查（治疗）、手术同意书或缺患者签字

Ø∙∙∙∙∙缺对诊断治疗起决定性作用的辅助检查的报告单

Ø∙∙∙∙∙病历缺页不完整

Ø∙∙∙∙∙有明显涂改（单页超过3处以上）

一票否决的丙级病案

Ø∙∙∙∙∙死亡病历无讨论记录。

Ø∙∙∙∙∙无出院录、入院录、病程记录、危重患者无抢救记录。

Ø∙∙∙∙∙无医嘱单

Ø∙∙∙∙∙一类及一类以上手术无术前小结、手术记录单。

Ø∙∙∙∙∙一类及一类以上手术无麻醉记录单（局麻应在手术记录中注明）体腔内手术无手术器械物品登记表

Ø∙∙∙∙∙病危患者无危重护理记录单

Ø∙∙∙∙∙病历记录有误导致严重的差错事故

医疗知情同意书类型

大致有5种类型

Ø∙∙∙∙∙以征求意见为主者，如转院同意书、尸检同意书等

Ø∙∙∙∙∙拟施行手术和特殊诊疗，以告知风险为主者，如手术知情同意书、麻醉同意书、深静脉穿刺知情同意书等

Ø∙∙∙∙∙委托书：

病人在有独立行为能力时自愿委托他人代理签署的有关同意书

Ø∙∙∙∙∙单纯以告知某些情况为目的，如常规医疗同意书、病危通知书、死亡通知书、医保病人使用自费药品自费项目知情同意书等

Ø∙∙∙∙∙其他：

如拒绝医疗同意书、外出请假申请单等

医疗知情同意书的内容

Ø∙∙∙∙∙病人和法定委托人的基本情况

Ø∙∙∙∙∙病人的诊断和病情

Ø∙∙∙∙∙拟实施的诊疗措施或拟告知的内容

Ø∙∙∙∙∙医疗过程中可能发生的危险

Ø∙∙∙∙∙其他情况说明

Ø∙∙∙∙∙双方签字，见证人签字，日期