护理应急预案及程序.docx

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护理应急预案及程序

呼吸心跳骤停的应急预案及程序

一、应急预案

1、住院患者一旦出现呼吸、心跳骤停，应立即就地抢救，将患者头向后仰，畅通气道，做人工呼吸及心脏按压，同时根据发生的地点来进行不同的后续抢救措施。

2、如发生在转运途中或辅助科室，护送人员应边抢救、边电话通知急诊室，急诊室派人员携带必要的抢救物品去接应抢救患者，可适时转入抢救室，中途不得间断抢救。

3、如发生在离住院病区较近时,首先通知病房医护人员接应抢救患者，同时通知急诊室，急诊室医护人员去病房共同参加抢救，患者初步抢救成功后，方能返回急诊室。

二、程序：

就地抢救→呼叫救护人员→转至急诊室或病房→继续抢救→严密观察生命体征→详细记录护理记录单

患者发生压疮时的应急预案及程序

一、应急预案

1．评估并去除压疮的诱发因素。

2．根据压疮的程度给予积极的处理：

Ⅰ度压疮：

去除危险因素，避免压疮进展；Ⅱ度压疮：

保护创面，预防感染；Ⅲ度压疮：

解除压迫，清洁创面，去除坏死组织和促进肉芽组织的生长。

3．，将压疮的发生、发展、治疗方法、护理措施以及对病人的影响及时与患者或家属沟通，并记录在护理记录单上。

二、程序：

报告护士长→护理部→积极处理→评估诱发因素→与患者及家属沟通→准确记录

急性喉阻塞的应急预案及程序

一、应急预案

（一）发现病人出现急性喉阻塞，立即呼叫医生，使患者半坐卧位，持续吸氧，密切观察患者面色、呼吸、神志情况。

（二）建立静脉通道，立即给予雾化吸入，尽早使用糖皮质激素，减轻局部水肿。

（三）患者出现烦躁不安，情绪不稳。

应立即遵医嘱使用镇静剂，但禁用吗啡，立即使用抗生素，以控制感染。

（四）明确病因，根据不同病因，做不同处理，如因异物引起，立即行手术取出异物，护理人员应准备好抢救物品及用品，如气管切开包、吸引器等。

（五）患者在手术期间，病房护士应准备好负压吸引用品、吸氧装置、心电监护设施。

准备病房单元，等候手术患者。

（六）手术后，返回病房，安置于准备好的病床上，给予持续吸氧，监护患者生命体征，及时吸出呼吸道内分泌物，并根据医嘱给予抗生素药物治疗。

（七）如行气管切开，床旁桌上备好抢救设备 （气管切开包、无影灯、吸引器等）。

（八）护理人员应严密观察患者生命体征、神志，特别注意气管切开后的呼吸情况，如有呼吸困难，立即拔除内套管后吸痰，观察患者血氧饱和度及呼吸困难程度有无改善，四肢、口唇有无青紫。

（九）固定好外套管，在管口覆盖无菌生理盐水浸湿的纱布，保持内管通畅，及时吸痰，如痰液粘稠，阻塞呼吸道不易吸出，可给予雾化吸入或气管内持续滴药。

（十）患者病情平稳，神志清楚，生命体征稳定后，严密观察有无出血、感染、皮下气肿、纵隔气肿、气管食管瘘等并发症的发生。

安慰患者和家属，给患者提供心理护理服务，并教会患者与护士及家人交流的各种方式。

抢救结束后6 h内，据实准确地记录抢救过程。

（十一）待病情完全平稳后，向患者详细了解具体原因，制定有效的预防措施，并交待注意事项，常规做好气管切开术后的护理。

二、程序：

 立即抢救 → 通知医生 → 继续抢救 → 手术 → 观察生命体征 → 及时清理呼吸道分泌物 → 气管切开护理 → 记录救治过程及转归。

呼吸衰竭患者应急预案及程序

一、应急预案

（一）立即通知医生的同时，迅速给予患者持续低流量氧气吸入并建立静脉通路。

（二）清除呼吸道分泌物，。

遵医嘱应用支气管解痉剂，缓解支气管痉孪，必要时给予糖皮质激素。

（三）心电监护，观察患者缺氧情况，并配合医生做血气分析。

（四）遵医嘱应用抗生素，以控制感染。

（五）准备好各种抢救用品及药品，吸引器、气管插管用物、呼吸兴奋剂等。

（六）严密观察：

1 .患者的神志、生命体征、尿量和皮肤色泽等，尤其是患者的呼吸频率，节律及深浅度

2.各类药物的作用及副作用，尤其是呼吸兴奋剂。

3.氧疗效果，如有二氧化碳潴留加重现象，立即报告医生采取措施

4.患者排痰情况，及时吸出痰液，以免阻塞呼吸道。

5.患者有无肺性脑病先兆。

（七）患者病情好转，神志清楚，生命体征逐渐平稳，护理人员应：

1 .整理床单元，更换脏床单及衣物。

 2.安慰患者和家属，给患者提供心理护理服务。

3.指导患者合理饮食。

（八）待患者病情完全平稳后，向患者详细了解此次发病的诱因，制定有效保健措施，避免或减少急性发作。

二、程序：

吸氧 → 通知医生 → 建立静脉通路 → 清除呼吸道分泌物 → 心电监护 → 观察病情 → 告知家属 →保健指导

使用呼吸机过程中突然断电紧急预案

一、应急预案

1．使用呼吸机病人床旁应备一套给氧装置及人工辅助呼吸器（氧气湿化瓶、氧气连接管、人工呼吸器及给氧面罩）。

2．遇突然断电需保持镇静，并安慰清醒病人及家属，请其他同事帮助。

3．发现呼吸机报警，立即将病人气管插管与呼吸机脱开。

4．用人工呼吸器接氧气给病人辅助呼吸，保证供氧。

5．密切观察生命体征。

6．报告医生分析原因，通知等待维修。

二、程序：

使用简易呼吸机→安慰病人→报告医生→密切观察病情变化→联系相关部门→来电后重新调整、应用呼吸机

患者病情突然变化的应急预案及程序

一、应急预案

1.立即通知值班医师。

2.立即准备好抢救物品及药品。

3.积极配合医生进行抢救。

4.必要时通知患者家属。

5.重大抢救或重要人物抢救，应该按照规定通知医务科或院总值班。

二、程序

1.病情变化→通知值班医生 → 做好抢救准备→ 配合抢救工作→ 通知患者家属→通知 医务科或总值班

患者大咯血的应急预案及程序

一、应急预案

（一）使患者倒置或头低脚高位，轻叩其背部，用开口器取出义齿，将舌脱出，及时用手或吸引器去除口腔、咽喉血块，并请旁边人员帮助呼叫其他医务人员。

（二）给患者持续低、中流量吸氧。

（三）迅速建立静脉通道，遵医嘱使用强有效的止血药物，同时准备呼吸兴奋剂。

（四）遵医嘱及时补充血容量、纠正休克，并做好输血准备，准备气管插管等器械。

（五）绝对卧床休息，加强心电、血压、呼吸、心率多功能监护，如有异常及时报告医生采取措施。

（六）患者病情好转，生命体征逐渐平稳后，护理人员应给患者做好：

1.口腔护理，保持床单元整洁、室内安静、空气新鲜。

2.让患者保持安静，卧床休息，避免搬动，防止情绪激动

，可给予适当的镇静药。

3.抢救结束后６h内据实、准确填写护理记录单。

4.咯血停止后，鼓励患者咳嗽，将残留血块咳出。

二、程序：

立即抢救 → 通知医生 → 给氧、静脉输液 → 遵医嘱用药 → 观察生命体征 → 记录抢救过程

患者发生过敏性休克的应急预案及程序

一、应急预案

（一）患者发生过敏性休克，立即停药，使患者平卧，就地抢救。

遵医嘱皮下注射盐酸肾上腺素1mg、高流量（4L/min）氧气吸入，保持呼吸道通畅。

（二）迅速建立静脉通道，非那根50mg肌内注射、地塞米松10mg静脉注射或用氢化可的松200mg加5%或10%葡萄糖液500ml静脉滴注，监测患者呼吸、脉搏、血压。

当患者出现脉搏细弱，大汗淋漓，口唇发钳，血压下降时，遵医嘱给予升压药，如多巴胺、间羟胺等，应严格控制滴速。

（三）迅速准备好各种抢救用品及药品（如气管切开包、喉镜、开口器、吸引器、呼吸兴奋剂、血管活性药物等）。

当呼吸受抑制时，应立即进行口对口呼吸，并肌肉注射尼可刹米或洛贝林等呼吸兴奋剂。

喉头水肿影响呼吸时，应立即准备气管插管或配合行气管切开术。

（四）患者出现心跳骤停时，立即行胸外心脏按压，直至患者出现自主呼吸和心跳。

（五）严密观察患者体温、脉搏、呼吸、血压、尿量、神智及其他病情变化，及时报告医生，配合医生积极处理。

（六）患者病情好转，生命体征逐渐平稳后，护理人员及时　　整理床单，安慰患者和家属，给患者提供心理护理服务。

向患者及家属告知今后避免使用同类及相似药物，并在病历上注明对某药过敏。

抢救结束后6h内据实、准确地记录抢救过程。

（七）待患者病情完全平稳后，向患者详细讲解发生过敏的原因，制定有效的预防措施，尽可能地防止以后再发生类似的问题和情况。

　　二、程序：

立即停药→就地抢救→通知医生→继续抢救→保持呼吸道通畅→观察生命体征→告知家属→记录抢救过程。

吸痰时吸引装置出现故障的应急预案及程序

一、应急预案

1.先分离吸痰管与吸引装置，然后用注射器连接吸痰管吸痰，并向患者家属做好解释与安慰工作。

2.如注射器抽吸效果不佳，连接备用吸痰器（或洗胃机）进行吸引。

3.密切观察患者呼吸道分泌物情况，必要时再次吸引。

4.立即通知维修。

二、程序：

分离吸痰管→接注射器抽吸→接备用吸痰器→观察病情→通知维修

洗胃时洗胃机出现故障的应急预案及程序

一、应急预案

1.应先关闭洗胃机，分离胃管，流出胃内容物，向患者或家属做好解释与安慰工作。

2.立即用50ml注射器或输液器进行灌洗，直至洗胃液澄清无味。

3.立即通知维修洗胃机。

二、程序：

关洗胃机→分离胃管→流出胃内容物→接开放式输液瓶或50ml注射器→继续洗胃→观察病情→通知维修

吸氧装置出现故障的应急预案及程序

一、应急预案

1.立即打开备用氧气袋，试好流量连接吸氧管，继续为患者吸氧，并向患者家属做好解释安慰工作。

2.通知维修人员进行维修。

3.应用过程中密切观察患者缺氧有无改善以及其他病情变化。

必要时将备用氧气筒推至床旁吸氧。

二、程序：

备用氧气袋接吸氧管→继续吸氧→通知维修→观察病情→接备用氧气筒

患者发生空气栓塞的应急抢救预案及程序

一、应急预案

1.输液前排尽空气，输液过程中，值班护士密切观察，及时更换液体，以免空气进入静脉形成栓塞。

2.发现空气进入体内，立即夹住静脉管路，阻止空气再进入。

3.让患者处于头低足高左侧卧位，使空气进入右心室，避开肺动脉入口，由于心脏的跳动，空气被混成泡沫，分次小量进入肺动脉内，同时通知医生，配合医生做好应急处理。

4.立即给患者吸氧。

5.如有脑性抽搐可应用安定，也可应用激素减少脑水肿、应用肝素和小分子右旋糖酐改善微循环。

6.患者病情稳定后，详细、据实的记录空气进入原因、空气量及抢救处理过程。

7.继续观察并记录，直至证明患者完全脱离危险为止。

 二、程序：

立即夹住静脉通路→置患者于头低足高左侧卧位→通知医生→吸氧 → 药物治疗→观察生命体征→告知家属→记录原因及抢救过程→继续观察→直至

患者完全脱离危险

患者发生坠床应急预案及程序

一．应急预案

1.对于意识不清躁动不安的患者，应加床档，并有家属陪伴。

2.对于极度躁动的患者，可应用约束带实施保护性约束，但要注意动作轻柔，经常检查局部皮肤，避免对患者造成损伤。

3.在床上活动的患者，嘱其活动时要小心，做力所能及的事情，如有需要可以让护士帮助。

4.对于有可能发生病情变化的患者，要认真做好健康教育，告诉患者避免体位突然变化的动作，以免引起血压快速变化，造成一过性脑供血不足，引起晕厥等症状，易于发生危险。

5.教会患者出现不适症状时不要活动，用呼叫器通知医护人员。

6.一旦患者不慎坠床，护士立即到患者身边，检查患者坠床时的着力点，迅速查看全身状况和局部受伤情况，初步判断有无危及生命的症状和体征，有无骨折或肌肉、韧带损伤等情况。

7.配合医生对患者进行检查，根据伤情采取必要的急救措施。

8.加强巡视，严密观察病情变化，发现病情变化及时向医生汇报。

9.及时、准确记录病情变化，认真做好交接班。

二、程序：

做好安全防范→发生坠床时→护士立即赶到→通知医生→查看受伤情况→判断伤情→采取急救措施→加强巡视→严密观察病情变化→准确记录→做好交接班

用药错误应急预案及处理程序

一、应急预案

1.立即停止用药，静脉用药者保留静脉通路，改换其他液体和输液器。

2.报告医生并遵医嘱给药。

3.情况严重者就地抢救，必要时行心肺复苏，口服者清除胃内容物。

4.记录患者生命体征、一般情况和抢救过程。

5.及时报告科主任、护士长、护理部，必要时报告医务科。

6.保留输液器和药物备检。

7.患者家属有异议时，立即按有关程序对药物、输液器具进行封存。

二、程序：

立即停止用药→更换液体和输液器→报告医生→遵医嘱给药→就地抢救→观察生命体征→记录抢救过程→及时上报→保留输液器和药物→送检

气管切开使用呼吸机患者意外脱管应急预案及程序

一、应急预案

1，立即用血管钳撑开气管切口处，同时通知医师，根据患者情况进行处理。

2，当患者气管切开时间超过一周窦道形成时，更换套管重新置入，连接呼吸机，根据病情调节氧流量。

3，如切开时间在一周以内，立即进行气管插管，连接呼吸机，通知专业医师进行重新置管。

4，其他医护人员迅速准备好抢救药品和物品，如患者出现心跳骤停时立即给予心脏按压。

5，查动脉血气，根据结果调整呼吸机参数。

6，严密观察生命体征及神志，瞳孔，血氧饱和度的变化，及时通知医生进行处理。

7，病情稳定后，专人护理，应补记抢救记录。

8，患者意外脱管，重在预防，护理人员应注意：

（1）对于颈部短粗的患者，应使用加长型气管套管，并牢固固定。

（2）对于烦躁不安的患者，给予必要的肢体约束，或根据医嘱给予镇静药物。

（3）为患者实施各种治疗（如翻身，拍背，吸痰等）时应专人固定套管，在病情允许的情况下尽量分离呼吸机管道，以防套管受呼吸机管道重力作用而至脱管。

（4）更换固定系带时，应两人操作，一人固定套管，一人更换。

二、程序：

立即抢救→通知医师→根据病情处理→氧流量调节→查动脉血气→调整呼吸机参数→观察生命体征→记录抢救经过。

发生输液反应时的应急预案及程序

一、应急预案

1.立即改换其他液体和输液器，保留静脉通路

2.报告医生并遵医嘱给药。

3.情况严重者就地抢救，必要时行心肺复苏。

4.记录患者生命体征、一般情况和抢救过程。

5.及时报告护士长、药剂科。

暂保留输液器和药液。

6.患者家属有异议时，立即按有关程序对药液和输液器具进行封存。

二、程序：

立即更换液体和输液器 → 报告医生 → 遵医嘱给药 → 就地抢救 → 观察生命体征 → 记录抢救过程 → 及时上报 → 保留输液器和药液备检 

引流管滑脱应急预案

一、应急预案

1、发现引流管滑脱，立即协助病人保持合适体位，采取必要的紧急措施，敷盖引流口处并及时通知值班医生。

2、观察病人生命体征，协助医生根据病情采取相应的应对措施。

如：

①立即重新置入引流管。

②停止引流，处理局部伤口

3、继续观察病人生命体征，观察引流局部情况，做好护理记录。

二、程序引流管滑脱→协助病人保持合适体位→通知值班医生→协助医生采取相应措施→继续观察病人生命体征→做好护理记录

发生输血反应时的应急预案及程序

一、应急预案

1.立即停止输血，更换输液管，改换生理盐水。

2.报告医生并遵医嘱给药。

3.填写输血不良反应回报单，上报输血科，

5.怀疑溶血等严重反应时，保留血袋并抽取患者血样一起送输血科。

6.患者家属有异议时，立即按有关程序对剩余血液及输血器具进行封存。

二、程序：

立即停止输血→更换输液管→改换生理盐水→报告医生→遵医嘱给药→严密观察并做好记录→填写输血不良反应报告单→上报输血科→怀疑溶血反应时→保留血袋→抽取患者血样→送输血科→患者家属有异议→按程序封存剩余血液及输血器具