外泌尿外科专科护理指引.docx
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外泌尿外科专科护理指引
外一科专科疾病护理指引
一、体外震波碎石术术后护理
1、按泌尿外科术后护理常规护理。
2、按医嘱输液，应用抗生素和利尿剂。
3、了解病人排石、排尿情况，告知病人术后1－2天可出现血尿，宜多饮水。
4、注意患者尿的颜色及有无并发症状（常见并发症为血尿、肾绞痛、发热）。
（1）血尿几乎所有患者均出现血尿，持续1〜3d,多不治可自愈，无需特殊处理。
个别血尿较重者，则按医嘱给予止血药，同时嘱患者多饮水，注意休息，暂缓叩击肾部。
（2）肾绞痛少数患者排石过程中发生疼痛，由碎石屑排出梗阻所致，一般不严重，给予口服止痛药和解痉药可缓解；如发生剧烈疼痛，应按医嘱肌注度冷丁lOOmg和阿托品0.5mg可缓解。
（3）发热偶有发热者是结石碎粒淤积输尿管产生梗阻所致的尿路感染，可酌情给予物理降温，按医嘱补液、静脉应用抗生素，必要时应及时复碎解除梗阻。
5、嘱患者1C〜15d后回医院复查B超，了解结石排出情况。
、PCNL术后护理指引
1,吸氧，予上心电监护+血氧饱和度检测，同时判断神志；
2,各种引流管道固定，仔细检查管道是否通畅，防止夹闭；
3,调节输液速度；
4,与照顾者讲述术后注意事项：
1）去枕平卧6小时，禁食；
2）引流管道切勿受压、扭曲，遵医嘱记录引流量，家属切勿自行倾到；
3）术后卧床休息7天以上，床头放置“卧床休息”警示牌，并强调重要性，需得到医生通知后才可下床活动。
1、做好“三查七对”，正确执行医嘱；
2、根据病人需要，安排药物使用的顺序（如：
出血多时先使用止血药物），调整滴速等作相对应调整。
1、异常时应再次核实情况，或使用不同的工具重新测量；
2、血压高时，报告医生，遵医嘱用药处理；血压低时观察伤口肿胀，伤口敷料渗液情况，引流液的颜色、量，观察患者全身情况及询问主诉，血压高时，报告医生，遵医嘱用药处理；血压低时观察伤口肿胀，伤口敷料渗液情况，引流液的颜色、量，观察患者全身情况及询问主诉，判断是否由出血性休克的倾向，及时报告医生，遵医嘱处理。
3、心率快时（HR>100次/分），如尿量少，输液速度过慢可适当加快输液速度30~60分钟，如无改善，报告医生，遵医嘱处理。
4、体温〉38.5C时，报告医生，遵医嘱处理。
心率快时（HR>100次/分），如尿量少，输液速度过慢可适当加快输液速度30~60分钟，如无改善，报告医生，遵医嘱处理。
1，尿管引出液红时，遵医嘱予膀胱冲洗，必要时手动膀胱冲洗，防止尿管堵塞；
2,肾造痿管引出液红时，嘱患者“绝对卧床休息”（一般需要两周），密切观察变化情况，报告医生，遵医嘱处理。
肾造痿管一般不予冲洗。
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继发
出血
出院
指导
1、原因分析：
术后胃肠道功能尚未恢复；术后肠麻痹（多见于老年人）；术中损伤腹膜致腹胀、腹痛、腹腔积液；
2、遵医嘱予开塞露经肛门注入直肠协助排气、排便；
3、如仍不能缓解，报告医生作进一步检查及治疗。
1、手术部位出血停止后由再次出血，或肾造痿管引流液颜色由淡红色转为深红色，大多数与用力排便，剧烈咳嗽有关；
2、以预防为主，术后多吃蔬菜水果，无糖尿病患者可多吃大蕉,饮凉蜂蜜水，必要时遵医嘱用缓泻剂，如开塞露、乳果糖口服液；咳嗽患者遵医嘱用药及早止咳。
3、绝对卧床休息，严密观察，遵医嘱治疗。
1、注意休息一个月，活动量以尿色无出血为宜；
2、多饮水，每天2500~3000ml;
3、按时回院拔除双J管；
4、定期复查血液肾功能，X光片或B超检查，监测血压情况;
5、如有不适，及时专科就诊。
三、TURP术后护理指引
1、吸氧装置，心电监护仪（调节好各参数）；
2、外用生理盐水2000ml,—次性膀胱冲洗器，一次性手套，尿钩，垃圾桶，集尿桶，棉被，禁食牌。
3、2个输液架，“膀胱冲洗”标识牌，生理盐水统计卡。
1、两人同时接手术时，一人负责协助吸氧，负责上心电监护+血氧饱和度，同时判断神志；
2、一人固定三腔尿管接生理盐水持续膀胱冲洗，由细管输入，粗管流出,引出液红时加快输入速度（直线输入）；
\3、调节输液速度；
/4、检查腹部情况，保暖；
5、交待照顾者注意事项：
禁食，去枕平卧6小时，6小时后方可翻身；引流管道切勿受压、扭曲，患者膀胱区胀痛或引流液无流出时报告护士；术后卧床休息5天以上，拔除尿管后才可下床活动。
1、异常时应再次核实，或使用不同的工具重新测量。
2、血压高时，报告医生，遵医嘱用药处理；血压低时根据引流液的颜色、量，观察患者全身情况及询问主诉判断是否由出血性休克的倾向，及时报告医生，遵医嘱处理。
3、心率快时（HR>100次/分），如血压也低，输液速度过慢可适当加快输液速度30~60分钟，如无改善，报告医生，遵医嘱处理。
4、体温〉385C时，报告医生，遵医嘱处理。
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血容
量的
观察
四、嗜咯细胞瘤术后护理指引
4、吸氧装置，心电监护仪（调节好各参数）;\5、尿钩，垃圾桶，棉被，禁食牌。
/62个输液架，测中心静脉压装置。
6、两人同时接手术时，一人判断神志、协助吸氧、、上心电监护+血氧饱和度、测量血压；
7、一人固定引流管、连接测中心静脉压装置，测量CVP调节输液速度；&检查腹部情况，保暖；
9、交待照顾者注意事项：
禁食，去枕平卧6小时，6小时后方可翻身；引流管道切勿受压、扭曲，记24小时尿量。
1、至少保持2条静脉通路；
2、严格监测中心静脉血压，根据中心静脉血压来调整输液的速度和量;
3、术后24小时严密监测血压；
4、详细记录24小时尿量，观察患者神态、皮肤色泽作为补液参考；
5、注意预防水电解质紊乱，按医嘱监测各项生化指标；
6、观察心率、心律、体温的变化。
肾上腺危象即急性肾上腺皮质功能不全症，多发生在手术后8〜72h内,
其原因可能与手术后内源性激素减量过快有关。
表现为不同程度的胸闷、心慌、呼吸急促（25〜34次/min）、心动过速、全身出冷汗、血压下降、高热等症状，是嗜铬细胞瘤较为危险的并发症，如有发生，要及时报告医生，遵医嘱用药。
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五、大面积烧伤抢救指引
（一）、初期（入院时）：
1、做好四测并称体重；
2、即予护架烤灯保暖；
3、去除污迹衣物，置病人于清洁床单上
在进行精神心理安慰的同时可经静脉滴经稀释的镇痛剂，常用度冷丁、曲马多、安定、强痛定、酮咯酸氨丁三醇针
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1、留置尿管接尿袋固定于床旁；
2、观察尿量、尿色、有无血红蛋白尿等；
3、记录每小时尿量，同时注意调整补液速度
病室
准备
1、最好选单人层流病房；
2、床头设吸氧、吸痰装置、电源、心电监护，有头面部烧伤或疑有呼吸道烧伤，备气管切开包；
3、选择防褥疮气垫床或悬浮床治疗（背部躯干烧伤多选用
悬浮床），床铺垫上铺上无菌烧伤棉垫（根据烧伤部位而定）；
4、室温维持30~32C。
.1、向病人及家属讲解住院制度并签名;
\2、书写首次护理记录及专科护理记录。
（二）、休克期（入院后）
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安全护理
1、重度呼吸道烧伤进行气管切开，缺氧仍未完全改善，患者烦躁、躁动又会增加缺氧，可采用人工冬眠，结合物理降温，予以镇静，防意外；
2、如使用呼吸机的患者，应该每小时放气一次，
15分钟后再充气，如气管痿其需要严密的气道监护N下更换套管；
〉3、高热、昏迷、抽搐，多见小儿，尤其是头面部
/深度烧伤者更要加强观察，及时处理；
4、对有心力衰竭、呼吸道烧伤，老年人或小儿，在补液时须特别注意速度，勿过快，必要时用输液泵控制速度，防止短时间内大量水分输入，口鼻腔或气管套管内有大量粉红色泡沫样痰，呼吸困难，应警惕肺水肿发生。
六、大面积烧伤病人观察指引
1、婴儿的尿量10ml/h；
尿量
2、幼儿的20〜30ml/h；
3、成人30〜50ml/h，或每公斤体重每小时尿量1ml；
与性
状
4、若每小时的尿量少于此标准或尿色呈深黄色时加快输液速度，每小时尿量多于此标准时减慢输液速度。
生命
体征
精神
状态
1、大面积烧伤休克时，儿童心率在140次/分以下，婴儿的160次/分以下，成人的120次/分以下，若安静状态下超过表示血容量不足，加快输液速度；
2、收缩压在90mmHg以上，若低于则表示休克仍未纠正，要加快输液速度；
3、高热时使用退烧药，反复高热应及时抽血培养并对症处理；
4、呼吸道烧伤的要注意呼吸的频率、节律、深浅度和有无声音嘶哑。
入若患者烦躁不安，同时尿少，表示血容量不足，加快J输液速度。
1、口渴代表血容量不足，应加快输液；
2、肢端温暖，表示补液有效；肢端青紫、湿冷表示血容量不足。
3、中心静脉压：
正常值5〜12厘米水柱。
4、深静脉穿刺管是否固定、通畅。
1、观察有无腹胀、腹泻，二项均是大面积烧伤败血症的早期症状；
2、恶心、呕吐：
可因急性胃扩张和麻痹肠梗阻所致，要注意鉴别。
七、大面积烧伤的输液指引
八、大面积烧伤并发症观察护理指引
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1、症状：
早期表现胸闷、咳嗽、呼吸困难、烦躁不安、无湿啰音，可有哮喘音或干啰音，当进一步发展，以上症状加重，可出现大量白色或粉红色泡沫样痰，肺部可布满湿啰音年。
2、护理:
按病因护理，输液速度过快者应立即停止或减慢速度，感染诱发着应立即应用适当抗生素，毒气吸入者应立即脱离现场，给予解毒剂。
密切观察呼吸、心率和血氧饱和度的变化。
高流量吸氧，最好用面罩吸氧，湿化器内置入75%
的酒精。
病情许可时，可采取坐位双腿下垂，必要时用止血带或气压表气带每隔5~10分钟轮流结扎四肢，以减少或阻断静脉血回流。
按医嘱使用吗啡、速尿、硝普纳、西地兰、氨茶碱、地塞米松等药物对症治疗。
1、症状：
反复高热、皮疹、呕吐、腹泻，虽然应用各种治疗措施（去除或染灶、更换和加强抗生素、反复植皮等），但病情仍未好转，呈现嗜睡，定向力丧失，甚至半昏迷，腹胀明显，不能进食，低血压，体温不升时病情已经很严重，相继出现心肾衰竭症状（心率减慢、无尿）。
2、护理:
密切观察生命体征和腹部情况。
及时、有效的补液，经常检查补液的通畅情况。
腹泻者大便后要注意会阴部的清洁卫生，出现皮疹时要注意皮肤清洁卫生。
高热时要使用退热或物理降温。
加强全身的营养支持治疗。
九、呼吸道烧伤病人观察指引
十、小儿胃管护理指引
（一）、适应证
（1）某些腹腔手术前后，包括较严重的阑尾炎术后，术前留置胃管，有利于防麻醉后胃内容物的反流及误吸。
同时减轻腹胀，便于手术操作，并促进肠蠕动的恢复。
（2）小儿肠梗阻：
较轻微的机械性肠梗阻，经过禁食及补液治疗，多能自行缓解。
严重肠梗阻的患儿，必须使用胃管进行胃肠减压。
（3）某些特殊检查（例如行诊断性空气灌肠）：
由于小儿多不能配合服用造影剂，在进行X线检查时，多经由胃管途径注入造影剂而显影。
（二八使用胃管的注意事项及护理
1胃管的选择：
要根据患儿的年龄，体重的发育不同，选择适度的胃管：
（1）型号：
＜2岁选6号；2-6岁选8号；7-10岁选10号；＞10岁选12号。
（2）插入长度：
前额发髻到剑突下2横指。
2、插胃管前清洁鼻腔，患儿采取左侧卧位，由一名护士将患儿把好防止其来回转动。
插胃管时，充分润滑导管，操作要轻柔、快速、准确，防止呛咳。
3、固定好后要标识长度，贴“胃管”标志。
4、保持胃管通畅，每班每4小时用盐水冲管一次，观察胃液的量，颜色及胃液性质的变化，发现异常及时报告。
5、有效胃肠减压标志：
患儿腹部平软，剑突下无隆起（不胀），患儿无呕吐，有胃液引出。
&做好口腔护理，保持其清洁及湿润，预防口腔溃疡及呼吸道感染。
7、在拔除胃管前，一定将胃管的一端用止血钳夹住，预防胃液反流误吸至气管内。
对于胃肠减压的患儿，要注意补充水、电解质及微量元素。
十一、小儿全麻术后护理指引
1、体位：
去枕平卧位头偏一侧，直至完全清醒后改自主体位。
2、保持呼吸道通畅：
吸氧6h,禁饮食，床边备吸痰用物。
3、监测生命体征：
Q30minx6次，特别注意呼吸情况，观察有无舌后坠、口腔有无分泌物等。
4、安全护理：
上好床栏，固定标识好引流管，保持引流通畅，严防坠床、脱管。
5、输液情况：
补液按一定速度进行，一般总量的1/2在术后的8小时内输完，余量在以后的16小时滴完。
加强巡视，特别注意滴速是否合适、针口部位皮肤有无红肿等。
&伤口情况：
观察伤口敷料是否干结，如有渗血、渗液，要及时通知医师换药。
7、排尿情况：
鼓励患儿早期排尿，如术后6小时仍无尿液排出要及时报告医生。
8、饮食：
非胃肠道手术清醒后先饮水，如无腹胀、呕吐等不适可进食普食。
胃肠道手术者要在胃肠道功能完全恢复后才可进食。
9、活动：
患儿清醒后可在床上/室内适当活动，严禁剧烈运动。
十二、小儿阑尾切除术后护理指引
1胃管护理（达到有效胃肠减压）：
观察患儿腹部是否平软，剑突下有无隆起（是否胀），患儿有无呕吐，有无胃液引出。
2、腹部情况：
观察腹部是否平软、有无腹胀、有无肛门排气及肠鸣音。
3、输液情况：
计算总液体量，调好滴速，使输液24小时匀速维持。
4、生命体征：
T、P、R、BP在正常范围内
\生命体征
年龄\
T
（C）
P
（次/分）
R
（次/分）
BP
（mmHg）
新生儿
36~37
120~140
40~45
收缩压平均60~70
1岁以下
36~37
110~130
30~40
收缩压平均70~80
2~3岁
36~37
100~120
25~30
收缩压=年龄X2+80
舒张压=2/3收缩压
4~7岁
36~37
80~100
20~25
收缩压=年龄X2+80
舒张压=2/3收缩压
8~14岁
36~37
70~90
18~20
收缩压=年龄X2+80
舒张压=2/3收缩压
5、预防意外：
上好床栏预防坠床，固定好引流管，交待患儿家属预防患儿拔管，如果患儿烦躁要告知家属适当约束四肢，上约束带者要家属签知情同意书，并要做好约束带的护理。
6、早期下床活动：
术后24小时可起床活动，促进肠蠕动恢复，防止肠粘连发生，同时可增进血液循环，加速伤口愈合。
7、饮食情况：
手术禁食，肛门排气后进流质2-3天，4天后进食软食2-3天，一周后可进普食，遵循少量多餐，进食易消化、无刺激性的食物。
十三、尿道下裂患儿术后护理指引
1、患儿术后一般不穿裤子，在拆线前均应卧床、适当约束，故要保持床单清洁，术后使用桥架保护，在桥架上面放置一条长消毒巾，保持伤口清洁，注意观察约束肢体情况。
2、患儿术后一般需耻骨上膀胱造痿，置造痿管引流尿液，故按照放置膀胱造痿
管的护理，观察引流管是否通畅（膀胱区不胀、有淡黄色尿液引出）。
3、在手术后数天内必须密切观察龟头血运。
如血运不好应考虑外层纱布是否包裹太紧或者其它手术中的原因。
4、术后3天拆除外层纱布，保留尼龙纱。
观察伤口是否干燥，有无感染趋势。
可用0.5%灭滴灵注射液或氯霉素注射液冲洗支架管，预防感染。
5、每日从阴茎根部向头侧轻轻挤压尿道分泌物、预防感染。
6术后7〜10天拆除尼龙纱及阴茎皮肤缝线，此阶段有部分患儿由于术后渗血而结成血痂，阻塞尿道拆线困难，可用红霉素软膏涂于血痂表面，使血痂软化，易脱落。
7、术后2周拔除膀胱造痿管后，部分患儿第一次从尿道口排尿时，新的尿道由
于尿液刺激可引起排尿疼痛，有的患儿可出现大汗淋漓，剧痛难忍。
此时应嘱病人多饮水，做好心理护理。
因住院时间长，要多与患儿玩游戏节目，以减少患儿厌倦心。
8、术后若有便秘，则常规使用轻泻剂，应避免大便时用力过大，使切口裂开，导致出血。
9、术后饮食应保证有一定的热量，注意进易消化，富有营养的食物，以增强机体抵抗力，促使伤口愈合。
十四、引流管护理指引
（一）输尿管支架管护理指引
1•指导：
带管期间不做剧烈运动，避免上举、下蹲等动作，以免双J管移位
由于双J管早期可能引起腰痛，瞩患者卧床休息
采取健侧卧位或半卧位，利于尿液引流
指导患者多饮水，减轻膀胱刺激症
嘱患者不宜憋尿，排尿时不应过于用力，可予解痉药治疗
2•拔管：
拔除尿管时需小心勿带出双J管
拔除尿管后观察有无漏尿现象，可摄X线证实
双J管于手术后1-3个月在膀胱镜下拔除
（二）、膀胱造痿管的护理指引
1•固定：
妥善固定膀胱造痿管，防止牵拉脱管
引流袋放置低于尿路引流部位
2•观察：
观察引流液的颜色、性状、排出量
保持引流管通畅，避免扭曲、受压、堵塞
3.指导：
鼓励病人多饮水，每天2000-3000ml。
4•防感染：
保持痿口周围皮肤干燥
每周更换尿袋两次
冲洗换药时严格执行无菌操作
长期留置造痿管者术后3周首次更换造痿管，以后每月一次
5.膀胱冲洗：
永久留置造痿管者有感染时每天冲洗2次
有脓性尿液时应增加冲洗次数
6.拔管：
一般10天左右可拔除造痿管
拔管前进行夹管试验，排尿通畅2-3天后可拔管
长期留置造痿管者应定期夹管，训练膀胱功能
（三）、尿管的护理指引
1.固定：
妥善固定引流管，引流袋底于尿路引流部位
2.观察：
插入深度防牵拉脱管，女病人7-10cm,男病人22-26cm
观察并记录尿的性状、颜色及量保持引流管通畅，防止扭曲、受压等
3.排尿：
急性尿潴留的患者首次引流尿液不超过1000ml
4.指导：
鼓励病人多饮水，每天2000-3000ml
指导病人不要做剧烈运动，防止膀胱出血
5.防感染：
每天清洗尿道口2次，
每周更换尿袋2次，每月更换尿管1次，严格执行无菌操作，防止感染。
6.膀胱冲洗：
有明显血尿、尿液沉淀物多、膀胱感染时遵医嘱予病人膀胱冲洗
7.拔管：
拔除尿管时需适时夹管锻炼膀胱功能。
（四）、肾造痿管的护理指引
1.固定：
妥善固定造痿管，防止牵拉或滑脱
保持造痿管通畅，避免扭曲、受压、堵塞
翻身时避免牵拉脱管，起床时早痿管位置低于造口处
2.观察：
引流液颜色性状与排出量
尿液情况，有血块时应立即清除
造痿管周围敷料情况，保持敷料干燥清洁
患者伤口周围皮肤情况，每天更换敷料，可用氧化锌保护皮肤
3.拔管：
一般造痿管留置时间2周左右
拔管前先做夹管实验，能自行排尿者可拔管
夹管时发现排尿困难、患侧腰痛、发热或切口处渗尿时应延迟拔管
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