呼吸机常用模式和应用.docx
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呼吸机常用模式和应用
呼吸机常用模式和应用
呼吸机常用模式目录
一、通气机工作原理
二、机械通气的目的
三、机械通气的适应证和应用时机
四、机械通气的禁忌证
五、人-机的连接
六、呼吸机模式选择
七、呼吸机常规参数的调整
八、机械通气时的监测
九、不同呼吸衰竭的机械通气原则
呼吸机行业的2013年发展非常快，又有哪些呼吸机品牌进入了十大品牌的行列呢，让我们一起拭目以待呼吸机品牌吧。
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一、通气机工作原理
一、机械通气基本原理
通气
呼吸机-气道压力差
气体流量顺着压力差流动
氧合
改善通气/血流比值
扩张肺泡
减少肺毛细血管-肺泡静水压
二、机械通气的目的
1、纠正急性呼吸性酸中毒
2、纠正低氧血症
3、降低呼吸功消耗
4、预防和治疗肺不张
5、为安全使用镇静剂和肌松剂提供通气保障
6、稳定胸壁
三、机械通气的适应证和应用时机
在出现较为严重的呼吸功能障碍时，应使用机械通气。
如果延迟实施机械通气，患者因严重缺氧和二氧化碳（CO2）潴留而出现多器官功能受损，机械通气的疗效显著降低。
因此，机械通气宜早实施。
∙符合下述条件应实施机械通气：
∙经积极治疗后病情仍继续恶化；
∙意识障碍呼吸形式严重异常，如呼吸频率＞35~40次/min或＜6~8次/min，节律异常，自主呼吸微弱或消失；
∙血气分析提示严重通气和氧合障碍：
PaO2＜50mmHg，尤其是充分氧疗后仍＜50mmHg；PaCO2进行性升高，pH动态下降.
成人应用机械通气的生理学指标
通气力学
呼吸频率>35次/min
每分通气量<3或>20L/min
最大吸气压<20cmH2O（绝对值）
肺活量<15ml/kg
气体交换
PaO2（FiO2>0.6）<50mmHg
PaCO2>50~60mmHg
PaO2/FiO2<200
P（A-a）O2（FiO2=1.0）>350~450mmHg
四、机械通气的禁忌证
没有绝对，只有相对禁忌证
∙气胸没有引流
∙肺内大出血
∙急性心肌梗死
∙休克
∙肺大泡
五、人-机的连接
无创性与有创性通气的选择
近年倡用NIPPV：
减少并发症，减少住院时间和费用；即使昏迷病人也可试用,0.5~1h内清醒。
NIPPV疗效与操作者经验和床旁调节相关，需加强监护。
应用后血流动力学不稳定，呼吸困难加重，意识状态恶化，分泌物不能有效清除，或不能耐受面罩者及时改用气管插管。
经鼻与经口插管的优缺点比较
六、呼吸机模式选择
通气模式
1.辅助通气、控制通气、辅助-控制通气
控制通气
（ControlledVentilation，CV）
定义：
CV又称指令通气,呼吸机以预设频率定时触发,并输送预定潮气量。
即呼吸机完全代替患者的自主呼吸。
换句话说,患者的呼吸方式（呼吸频率、潮气量、吸呼时比和吸气流速）完全由呼吸机控制,由呼吸机来提供全部呼吸功。
无吸气触发,压力上升前无反向波出现，各波形形态（包括压力上升坡度,峰压,下降坡度以及吸、气时间）一致,表明为时间指令性通气。
（1）患有严重呼吸抑制或呼吸暂停,如麻醉、中枢神经系统功能障碍、或药物过量等。
（2）可最大限度减轻呼吸肌负荷,降低呼吸氧耗,有利于呼吸肌休息和恢复疲劳。
（3）为心肺功能储备差的患者提供最大呼吸支持,以减少呼吸用力,缓解急性冠状动脉缺血。
（4）在实施“非生理性”特殊通气方式,如反比通气、分侧肺通气、低频通气以及在闭合性颅脑损伤时,为减少脑血流和降低颅内压故意采用的过度通气等。
（5）对患者呼吸力学的监测,如呼吸阻力、顺应性、PEEPi、潮气末CO2浓度、呼吸功等,只有在CV控制通气时测定才准确可靠。
辅助通气
（AssistedVentilationAV）
定义：
AV是在患者吸气用力时依靠气道压的降低（压力触发）或流量的改变（流量触发）来触发，触发后呼吸机即按预设潮气量（或吸气压力）、频率、吸气和呼气时间将气体传送给患者。
应用的关键是预设触发灵敏度和潮气量要恰当。
预设潮气量过大或自主呼吸频率过快可导致通气过度。
压力触发敏感度一般设置于-0.5至-1.5cmH2O水平,采用流量触发时设置触发敏感度1~3L/min。
触发灵敏度过高可导致自动切换（Self-Cycling）。
AV为不可调性部分通气支持,患者吸气用功约占通常呼吸功的20%~30%。
AV靠患者吸气来启动,无触发就不提供通气辅助,故常与控制模式联用。
辅助-控制通气
（Assist-controlVentilation,A-CV）
定义：
结合AV和CV的特点,通气靠患者触发，并以CV的预设频率作为备用。
A-CV模式大多以容量切换型通气来实行,应用容量切换A-CV时,需预设触发敏感度、潮气量（VT）、频率（备用频率）、吸气流速和流速波型。
近年来已有呼吸机以压力切换型通气来实现A-CV。
此时需预设的呼吸机参数有：
触发敏感度、压力水平、吸气时间（Ti）和通气频率（备用频率）。
在每次压力-时间曲线上升前均出现负向拐弯波，说明每次机械通气均由患者吸气用力触发。
出现的负向拐弯波大小反映了患者触发用功的大小，若应用流量触发（flow-by），可使负向拐弯波减小，说明流量触发可减小患者的触发功。
2.间歇指令通气、同步间歇指令通气
synchronizedintermittentmandatoryventilationSIMV
SIMV的优点
⑴降低平均气道压；
⑵呼吸肌的连续应用,使呼吸肌功能得到维持和锻炼,避免呼吸肌萎缩,有利于适时脱机；
⑶改善V/Q比例；
⑷应用SIMV,自主呼吸易与呼吸机协调，减少对镇静剂的需要；
SIMV的优点
⑸增加患者的舒适感；
⑹能较好维持酸碱平衡,减少呼吸性碱中毒的发生；
⑺可根据患者需要,提供不同的通气辅助功,并具有预设指令通气水平的安全性。
SIMV的缺点
指令通气之外的自主呼吸也通过呼吸机进行,并没有得到机械辅助，需克服按需阀开放和呼吸机回路阻力做功。
如果通过功能不佳的按需阀持久应用SIMV就可能加重呼吸肌疲劳,增加氧耗,甚至使循环功能恶化。
为了克服呼吸机回路的阻力,可加用5cmH2O的吸气压力支持。
临床上应用IMV和SIMV，主要是在撤机时，作为控制通气到完全自主呼吸之间的过渡。
此外，在很多情况下，IMV和SIMV也已作为长期通气支持的标准技术。
3.压力支持通气（PSV）
定义：
患者吸气触发后,呼吸机提供一恒定的气道正压以克服吸气阻力和扩张肺脏。
提供的气流方式可与患者的吸气流速需要相协调,可根据患者的病理生理及自主呼吸能力改变调整PS水平,提供恰当的呼吸辅助功。
同步性能良好,通气时气道峰压和平均气道压较低,可减少气压伤等机械通气的并发症。
每次通气由患者触发,触发后呼吸机马上输送预定的正压,通气频率由患者自己决定,潮气量取决于压力支持水平和患者的吸气用力。
图中可见每次通气前触发波,触发后压力迅速升至平台并维持一定时间的平台压以后,成指数减至基线。
在常用通气模式中,PSV的人-机协调性最好；
∙近年开发的许多智能代通气模式,均以PSV来实施；
∙对PSV的最新改进,是压力上升时间和呼气触发敏感度可调。
PSV的主要缺点
∙当患者气道阻力增加或肺顺应性降低时,如不及时增加PS水平,就不能保证足够潮气量,因此,呼吸力学不稳定或病情在短期内可能迅速变化者应慎用PSV。
此外,呼吸中枢驱动受抑制或不稳定的患者也应避免应用PSV。
为保证PSV时的安全,必须设置“窒息通气”作后备。
Esteban等（AmJRespirCritCareMed2000;161:
1450~1458）
412ICU,用机1638例,所用通气模式
七、呼吸机常规参数的调整
1．通气模式6．吸氧浓度（FiO2）
2．潮气量（VT）7.呼气末正压（PEEP）
3．频率（f）8．吸气流速（VI）
4．吸气时间（TI）或吸呼比9．湿化器温度
5．触发敏感度10．报警范围
（一）PaO2目标值的呼吸机参数调整
∙急性呼吸衰竭
在FiO2＜0.6情况下，
PaO2＞60mmHg，SaO2＞90％。
慢性呼吸衰竭
在FiO2＜0.6情况下，
PaO2＞50mmHg，Sa02＞85％。
机械通气时影响PaO2的因素
肺疾病：
分泌物潴留、感染、支气管痉挛、肺不张、ARDS、充血性心衰、液体过度负荷
心脏疾病：
混合静脉血PaO2降低
药物：
血管扩张剂（如硝普钠）
气道压：
平均气道压、PEEP
吸氧浓度：
纠正严重低氧血症的措施
1.增加FiO2，尽快使PaO2和SaO2达目标值，再逐渐降低
2.加用PEEP,从3~5cmH2O开始逐渐增加,直至达目标值,一般ARDS时8~12cmH2O,非ARDS3~5cmH2O；
3.延长Ti，增加I：
E比，直至反比通气
4.增加VT
5.降低氧耗（止惊,高温者退热,烦躁者给予镇静）
6.增加氧输送量（纠正严重贫血、纠正休克、心力衰竭、心律失常，增加心排出量）
（二）PaCO2和pH目标值的参数调整
（三）病人-呼吸机不协调的参数调整
主要原因措施
Trig不当增加触发敏感度或用流量触发
F过高或过低改变峰流速，试用不同波形、试用PCV或PSV
VT过大或过小试用较高或较低的VT
I:
E或f不当重置通气频率
烦躁不安给予适当水平的镇静
八、机械通气时的监测
机械通气病人常用监测参数
1.血气：
动脉血气，脉搏血氧饱和度，经皮O2和经皮CO2测定
2.气道压：
峰压，平台压，PEEP（外加和内生），压力波形
3.呼吸方式：
每分通气量，潮气量，呼吸频率
4.血流动力学：
血压，尿量，心输出量，肺动脉楔压
5.胸片：
气管插管位置，气压伤或肺炎征象
九、不同呼吸衰竭的
机械通气原则
ARDS的通气原则
1.以顽固性低氧血症为特点：
应设法维持PaO2和SaO2的目标值；
2.易引起VALI，故需实施肺保护策略：
允许高碳酸血症和肺开放；
3.选择最佳PEEP方法；
4.必要时应用辅助通气技术，如体外或肺外气体交换、俯卧位通气、高频通气、液体通气、表面活性物质替代疗法、吸入NO等；
5.恰当应用镇静剂和肌松剂。
危重型哮喘的通气原则
1.准确掌握通气适应证；
2.实施允许高碳酸血症策略；
3.避免气体陷闭和过高的PEEPi；
4.恰当应用镇静剂和肌松剂。
COPD的通气原则
1.正确应用无创性正压通气；
2.准确掌握有创通气的适应证；
3.保持pH正常，避免忽酸忽碱；
4.适时撤机。
急性心源性肺水肿
1.可先用NIPPV或CPAP,必要时改用有创通气；
2.应用控制通气（同时应用吗啡或度冷丁）；
3.加用5~10cmH2O的PEEP；
4.同时应用强心,利尿和扩血管药物。
严重创伤
1.严重缺氧、氧疗难以纠正、呼吸窘迫并已出现呼吸肌疲劳、患者有意识改变为正压通气的适应证；
2.应确定是否有气胸,若有气胸、血胸,应先放置胸腔引流；
3.对于多发肋骨骨折（连枷胸）,正压通气可固定软化的胸壁,缓解呼吸窘迫。
宜用控制通气模式（酌情应用肌松剂或提高较高通气量抑制自主呼吸,若过度通气可根据计算在气道开口处接一定长度的胶管）。
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