医院院感防控巡查制度.docx
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医院院感防控巡查制度
由于目前疫情的严峻形势，为了进一步落实关于上级主管部门要求疫情常态化防控工作要求，加强医疗机构院感管理，及时发现和解决院内感染防控中存在的问题特建立我院院感防控巡查制度。
一、目的
通过这一制度的落实并执行，及时发现我院感染管理中存在的问题，以及疫情防控中存在的漏洞，促使我院进一步完善我院院感防控管理工作，预防院内感染事件的发生。
二、制度
1、首先成立由院感办负责人为首，其他科室负责人为成员的检查小组，制定《院内感染管理考核标准》见附件1。
2、每日一次，由医院各个科室、部门进行院感自查。
由各科主任、护士长在每日查房中加强院感防控工作，并落实院内感染防控措施。
使我院每位医务人员把感染防控措施深化到工作细节中去。
3、每月一次，由院感办负责人牵头，各科室负责人组成小组，对各个部门的院感防控工作进行检查。
4、检查组成员对照《院内感染质量考评标准》，对医院内感染管理进行检查工作，并将在检查中发现的问题汇总《院内督导检查意见书》见附件2，详细记录存在问题及具体责任人，一份留受检科室并督促其按照内容整改，一份留存院感办。
5、受检科室要对检查出来的问题逐一落实并整改，并将整改记录于一周内上交院感办。
6、院感办、护理部、医办室要认真落实院感防控巡查制度，每月进行检查，着重检查重点科室的院感管理情况，疫情防控情况。
附件1医院感染管理考核标准
重点要求
考核内容
标准分
考核方法
扣分依据
扣分
认真履行各项感染管理职责，积极发挥科级质控的作用，切实落实各项工作要求，做好院内感染防控工作
1.科室有健全的医院感染管理小组，在主任领导下负责本科室医院感染管理的各项工作,落实相应职责，实行管理责任制。
10
现场提问和查看记录
一项不符合要求扣2分
2.副主任、护士长为科室感染管理小组质控员，分别负责具体落实和督导医疗、护理工作中感染管理方面的相关制度要求。
10
3.每月至少组织一次感染管理知识培训，要求培训覆盖率100%，并采取提问或书面考核的形式进行培训效果评价，督促科室内每位工作人员知晓所培训内容，并做好相关记录。
培训资料打印留档保存，至少3年。
10
要求各项工作每月的25日前完成。
查看记录本，针对记录内容提问工作人员。
未按要求开展工作、记录不及时、工作人员对记录内容不掌握分别扣2分
4.每月对科室感染管理工作进行至少两次质控检查，并在质控记录本上记录。
记录形式为：
本月质控工作内容、存在的问题、整改措施、改进效果评价。
10
5.每季度召开一次科室感染管理小组工作会议，对科室感染管理工作存在的问题，进行分析讨论，评估存在的危险因素，提出整改措施并落实。
10
6.每季度进行一次科室工作自评，完成医院感染管理质量自查表的填写，交感染管理处。
5
7.督促本科室人员严格执行无菌操作技术和消毒隔离制度。
5
现场查看
一项不符合要求扣2分
8.做好卫生员、配膳员、患者、陪护人员和探视者的卫生宣教及管理。
5
现场查看、提问
一项不符合扣1分
9.积极推进科室的手卫生工作，手卫生知识知晓率达到100%，手卫生依从性和洗手正确率≥95%。
10
现场查看
一项不符合要求扣2分
10.负责落实目标性监测工作，根据每年目标性监测计划，填写相关表格，按要求上报感染管理处。
5
结合工作完成情况
不按要求进行监测或上报扣2分
11.防止针刺伤等职业暴露的发生，对传染病患者进行严格交接班，提高防范意识。
发生针刺伤等职业暴露后应及时填写职业暴露表上报感染管理处。
5
提问
未交班、工作人员不掌握扣2分
12.医院下发的医院感染管理制度、材料保管齐全。
5
现场查看
资料不完整扣2分
13.制定年度科室医院感染管理工作计划，重点扼要，措施具体。
5
现场查看
无年度计划扣2分
14.积极参加医院感染管理处组织的医院感染预防与控制知识的教育培训和考核。
5
统签到表
一人次不参加扣2分
附件2
院内督导意见书
检查部门：
检查日期
受检部门（组织）
检查主题
检查得分
存在问题
督导意见
检查部门签字
受检部门签字
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