医疗机构执业许可证校验申请书.docx
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医疗机构执业许可证校验申请书
医疗机构校验申请书
申请单位(章)
法定代表人(章)
(主要负责人)
登记号
(医疗机构代码)
申请日期年月日
-可编辑修改-
中华人民共和国卫生部制
表1-1
填表说明
1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验专用。
2、医疗机构代码按照卫统发(1991)第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法(暂行)》和补充规定的有关规定填写。
3、表2隶属关系:
在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。
4、表2所有制形式:
在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。
5、表2服务对象:
填写要求同4。
6、表2法定代表人:
医疗机构拥有法人地位者,只填写其法定代表人姓名;医疗机构若无法人地位,则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本机构主要负责人情况。
7、表3在诊疗科目代码前的口内用划“√”方式填报。
8、表3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科(专业组)的,应填报到所列二级科目;未划分二级学科的(专业组),只填报到一级诊疗科目。
在某科目下只开展门诊服务的,应在备注栏注明“门诊”字样。
9、表3只开展专科病诊疗的机构,应填报专科病诊疗所属的科目,并在备注栏注明专科病名称,如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。
10、表4在每项空格中填写相应项目的人数。
11、表4-1职工总数:
按支付工资的职工(固定工、合同工)统计。
包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。
不包括临时工、计划外用工,离、退休人员;也不包括
-可编辑修改-
独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。
“职工总数”应为“卫生技术人员数,”“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。
12、表4-1人员分类:
医疗机构的人员按现任职务划分(通过考核及晋升,技术职称与职务应一致,如有不一致的情况应以职务为准),不按所学的专业划分。
医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中。
13、表4-1第一行卫生技术人员数应为“中医医生”、“中药人员、”“西药人员、”“检验人员、”“护理人员、”
“放射技术人员”、“口腔技术人员”、及“其他卫技人员”之和。
表4-1第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于等于表4-2“管理人员、”“工程技术人员”、“财务人员、”及“其他人员”之和。
14、表4-1具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。
“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。
“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和
中医学徒。
15、表4-2管理人员:
医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中,财会人员除外。
16、表4其他人员:
指原在大专院校,中专学过数学、物理、化学等非卫生专业、现从事科研、
教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作人员、不包括原学这些专业,现从事管理工作的人员。
17、表4康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。
18、表5普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。
19、表6出院人数:
指所有住院后出院的人数。
包括正常分娩及未产出院的产妇、住院经检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院等非病人数。
20、表6平均开放病床数;以及实际开放总床日数“被本年日历日数”(365天或366天)除所得的
-可编辑修改-
商数。
21、表6实际占用的总床日数:
指各院各科每日夜晚12点钟实际占用病床数(即每日夜晚12点钟的住院人数)的总和。
包括实际占用的临时床在内。
病人入院后于当晚l2点钟以前死亡或因故出院的病人,亦应作为“实际占用总床日数”一天进行统计,同时亦应统计“出院者占用总床日数”一天,入院及出院人数各一人。
22、表6实际开放总床日数:
指本年内各科每日夜晚12点钟开放病床数总和,不论该床是否被病人占用,都应计算在内。
包括因故(如消毒、小修理等)暂时停用的病床,不包括因医院病房扩建、大修理或粉刷而停用的病床,以及临时增设的病床。
23、表6出院者占用总床日数:
指出院者(包括正常分娩、未产出院,住院检查无病出院、未治疗出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院者)住院日数的总和。
24、表6出院者平均住院日计算公式:
出院者占用总床日数
出院人数
25、表6床位周转次数计算公式:
出院人数
平均开放病床数
26、表6床位使用率计算公式:
实际占用总床日数
实际开放总床日数
27、表6平均每一门诊诊疗人次医疗费(元)计算公式:
上一年全年门诊医疗费用总数(元)
上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括:
挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。
28、表6平均每一出院者住院医疗费(元)计算公式:
上一年全年出院者住院医疗费用总数(元)
上一年全年出院总人数住院医疗费用包括:
床位费、药费、手术费、检查费等费用。
29、表6出院者平均每天住院医疗费(元)计算公式:
平均每一出院者住院医疗费(元)
住院者平均住院日
30、医疗机构年度工作报告主要包括以下内容:
医疗机构管理、医疗质量、医疗安全、执业人员聘用、医疗广告发布、业务开展情况及按核定的经营性质执业的运营情况;执业登记项目变更及大型医疗设备配置许可情况;医疗机构及其医务人员接受卫生、消防、环保等行政处罚及整改情况;医疗事故及重大医疗安全事件的上报及处理情况;卫生行政部门批准的特殊医疗技术项目开展情况。
表2医疗机构简况
医疗机构名称开业日期年月
登记号(医疗机构代码)
所有制形式
(1)国营
(2)集体(3)私人(4)中外合资合作(5)其他(6)股份制
(7))股份合作制()
隶属关系
(1)中央属
(2)省、自治区、直辖市属(3)直辖市区、省辖区、地区(盟)属
(4)省辖市区、地辖市区、地辖市属(5)县(旗)属(6)街道办事处属
(7)乡(镇)属(8)村属(9)其他()
主管单位名称
服务对象
(1)社会
(2)内部(3)境外人员(4)社会+境外人员()
医疗机构地址
电话传真邮政编码
法姓名性别□男□女主姓名性别□男□女
定出生年月专业
代职务职称
表最高学历人
要出生年月专业
负职务职称
责最高学历人
占地建筑
平方米
平方米
建筑面积中
平方米
面积
面积
业务用房面积
资金总计服务方式
床位数
□门诊
万元
固定资金
□急诊□住院
万元
□家庭病床牙科诊椅数
流动资金万元
□巡诊□其他
备注
口01.预防保健科口06.妇女保健科
口06.01青春期保健专业
口02.全科医疗科口06.02围产期保健专业口06.03更年期保健专业
口03.内科口06.04妇女心理卫生专业
口03.01呼吸内科专业口06.05妇女营养专业口03.02消化内科专业
口03.03神经内科专业
口03.04心血管内科专业口07.儿科
口03.05血液内科专业口07.01新生儿专业
口03.06肾病学专业口07.02小儿传染病专业
口03.07内分泌专业口07.03小儿消化专业
口03.08免疫学专业口07.04小儿呼吸专业
口03.09变态反应专业口07.05小儿心脏病专业
口03.10老年病专业口07.06小儿肾病专业
口03.11重症监护(内科)口07.07小儿血液病专业
口03.12其他口07.08小儿神经病学专业
口04.外科口07.09小儿内分泌专业
口
04.01
普通外科专业
口
07.10小儿遗传病专业口
口
04.02
神经外科专业
口
07.11小儿免疫专业口
口
04.03
骨科专业
口
07.12其他
口
04.04
泌尿外科专业
口
04.05
胸外科专业
口
08.小儿外科
口
04.06
心脏大血管外科专业
口
08.01小儿普通外科专业
口
04.07
烧伤科专业
口
08.02小儿骨科专业
口
04.08
整形外科专业
口
08.03小儿泌尿外科专业
口
04.09
重症监护(外科)
口
08.04小儿胸外科专业
口08.05小儿神经外科专业口08.06其他
口05.妇产科
口05.01妇科专业
口05.02产科专业口09.儿童保健科
口05.03计划生育专业口09.01儿童生长发育专业
口05.04优生学专业口09.02儿童营养专业
-可编辑修改-
口05.05生殖健康与不孕症专业口09.03儿童心理卫生专业口05.06其他口09.04儿童五官保健专业
表3-2诊疗机构诊疗科目申报表请在口中划“√”
口09.05儿童康复专业口16.传染科
口09.06其他口16.01肠道传染病专业口16.02呼吸道传染病专业
口10.眼科口16.03肝炎专业
口16.04虫媒传染病专业
口11.耳鼻咽喉科口16.05动物源性传染病专业口16.06蠕虫病专业
口11.01耳科专业口16.07其他口11.02鼻科专业
口11.03咽喉科专业
口11.04其他
口17.结核病科
口12.口腔科口18.地方病科
口12.01口腔内科专业
口12.02口腔颌面外科专业口19.肿瘤科口12.03正畸专业
-可编辑修改-
口12.04口腔修复专业口20.急诊医学科口12.05口腔预防保健专业
口12.06其他口21.康复医学科
口
口口
13.皮肤科
13.01皮肤病专业
13.02性传播疾病专业
口22.运动医学科
口
13.03其他
口23.职业病科
口23.01职业中毒专业
口
14.医疗美容科
口23.02尘肺专业
口
14.01美容外科
口23.03放射病专业
口
14.02美容牙科
口23.04物理因素损伤专业
口
14.03美容皮肤科
口23.05职业健康监护专业
口
14.04美容中医科
口23.06其他
口
15.精神科
口
口
15.01精神病专业
15.02精神卫生专业
口24.临终关怀科
口
15.03药物依赖专业
口
15.04精神康复专业
口25.特种医学与军事医学科
口
15.05社区防治专业
口
15.06临床心理专业
口26.麻醉科
口
15.07司法精神专业
-可编辑修改-
口15.08其他
口30.医学检验科口50.04儿科专业
口30.01临床体液、血液专业口50.05皮肤科专业
口30.02临床微生物学专业口50.06眼科专业
口30.03临床生化检验专业口50.07耳鼻咽喉科专业
口30.04临床免疫、血清学专业口50.08口腔科专业口50.09肿瘤科专业口50.10骨伤科专业
口31.病理科口50.11肛肠科专业口50.12老年病科专业
口32.医学影像科口50.13针炙科专业
口32.01X线诊断专业口50.14推拿科专业
口32.02CT诊断专业口50.15康复医学专业
口32.03磁共振成像诊断专业口50.16急诊科专业
口32.04核医学专业口50.17预防保健科专业口32.05超声诊断专业
口32.06心电诊断专业
口32.07脑电及脑血流图诊断专业口51.民族医学科
口32.08神经肌肉电图专业口51.01维吾尔医学
口32.09介入放射学专业口51.02藏医学
口32.10放射治疗专业口51.03蒙医学
口32.11其他口51.04彝医学口51.05傣医学口51.06其他
口50.中医科
口50.01内科专业口52.中西医结合科
口50.02外科专业口61.重症监护室
口50.03妇产科专业口99.管理科室
口99.01感染(管理)科
无编码已核定,以及特殊医疗技术项目:
表4-1人员情况
(一)
医生
西医
主任西医师
副主任西医师
主治西医师
住院西医师
助理医师
医生
中药
主任中药师
副主任中药师
主管中药师
中药剂师
中药剂士
人员
西药
主任西药师
副主任西药师
主管西药师
西药剂师
西药剂士
人员
检验
主任检验师
副主任检验师
主管检验师
检验师
检验士
人员
护理
主任护师
副主任护师
主管护师
护师
护士
护理员
人员
放射技
主任技师
副主任技师
主管技师
技师
技士
术人员
口腔技
主任技师
副主任技师
主管技师
技师
技士
术人员
中西医结合医师
其他技师
其中:
营养
师
助产士
其他技士
其中:
营养士
其他卫技
人员
其他中医
其他初级
卫技人员
其中:
中医学徒
一技之长
研究
研究员
副研究员
助理研究员实习研究员
人员
教学
教授
副教授
讲师助教
人员
表4-2
人
员
情况
(二)
主任中医师副主任中医师主治中医师中医师助理医师
主任西医师副主任西医师主治西医师西医师助理医师
管
主任中药师
副主任中药师
主管中药师
中药师
中药士
理
主任西药师
副主任西药师
主管西药师
西药师
西药士
主任护师
副主任护师
主管护师
护师
护士
人
主任技师
副主任技师
主管技师
技师
技士
其他技术人员其中:
高级中级初级
员
无职称人员
工程
高级工程师工程师助理工程师技术员
技术
人员
财会高级会计师会计师助理会计师会计员人员
其他高级职称:
中级职称:
人员工人:
康复治疗人员:
乡村医生村卫生员:
表5仪器设备情况
名称数量名称数量
(1)伽玛刀
(12)腹腔镜(手术用)
(2)核磁共振成像仪(MRI)
(13)碎石机
大
(3)全身CT(14)彩色多普勒成像仪
型(15)自动生化分析仪(10万
(4)头部CT元以上)
仪
(5)钴一60治疗机(16)血液透析机
器
(6)加速器(17)环氧乙烷消毒设备
设
(7)500mAX光机
(18))PET
备
(8)800mAX光机
(19))X刀
(9)100mA以上X光机(20)超高速CT(UFCT)
(10)r一照相机(21)眼科准分子激光治疗仪
(11)体外循环机
普通设备
注:
普通设备栏如不够,请自行另附页。
表6上一年度业务工作概况
门诊诊疗人次
急诊诊疗人次
入院人次出院人数
平均开放床位数
实际占用总床日数
实际开放总床日数
服
务出院者占用量总床日数
床位周转次数
出院者平均住院日
床位使用率
(%)
家庭病床
(张)
出诊人次
收入来源(万元)
国家拨款业务经常性拨款专款收入
业务专项
补助补助
集资捐款贷款其它
门诊收药品费检查费手术费挂号费诊疗费其他入分类
(万元)
住院收入分类
(万元)
药品费检查费手术费床位费诊疗费其他
支出
基本工资
人员开支奖金补贴
离退休人员经费
药品设备购置购置
消耗品购置
大型仪
维修其他
器折旧
(万元)
平均每一门诊诊疗人次医疗费(元)
平均每一出院者住院医疗费(元)
出院者平均每天住院医疗费(元)
计算机
应用
口门诊病人管理口住院病人管理口病案首页管理口医疗统计
口病房医嘱管理口药品管理口营养膳食管理口科研项目管理口后勤管理口财务管理口人事管理口其他
7提交文件、证件及上级主管部门意见、校验人员意见
1.《医疗机构校验申请书》()
申请校验登记提交文件、证件
2.
《医疗机构执业许可证》副本()
3.医疗机构年度工作报告()
4.卫生技术人员化名册()
医疗机构申请校验意见
法定代理人
年月日
上级主管部
门签署意见
年月日
审查(调查核实)人员意见
签字:
年月日
表8校验结论登记事项
年度校验
校验日期:
年月日
校验结果(划√):
合格()暂缓()暂缓至年月日暂缓原因:
1.不符合《医疗机构基本标准》
2.评审不合格
3.未参加评审
4.为内部职工服务的医疗机构未经批准擅自对社会开放
5.发布非法医疗广告
6.使用未经核准的名称
7.限期改正期间
8.违反《条例》、《细则》和《卫生部实施〈医疗机构管理条例〉办法》其他条款
校验机关(章)
经办人(签名)
主管领导意见:
签字:
年月日
局长核批:
签字:
年月日
备注:
表9医疗机构校验归档、公告情况
校验文号校验日期
办理人签字:
日期:
受理人签字:
日期:
登记文件证件、资料归档情况
档案管理人员签字:
年月日
医疗机构校验公告刊登情况记录
记录人签字:
年月日
备
卫生技术人员名单
姓名性别年龄专业职称资格证书号执业证书号
-可编辑修改-
-可编辑修改-
-可编辑修改-
-可编辑修改-