医疗机构执业许可证校验申请书.docx

1、医疗机构执业许可证校验申请书医 疗 机 构 校 验 申 请 书申 请 单 位 （章）法 定 代 表 人 （章）（主要负责人）登 记 号（医疗机构代码）申 请 日 期 年 月 日-可编辑修改 -中华人民共和国卫生部制表 1-1填 表 说 明1 、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验专用。2 、医疗机构代码按照卫统发 （ 1991 ）第 6 号文件卫生单位名称代码及数据库管理办法 （暂行）和补充规定的有关规定填写。3 、表 2 隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。4 、表 2 所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。5 、表 2 服务对象：填写要求同 4。

2、6 、表 2 法定代表人：医疗机构拥有法人地位者，只填写其法定代表人姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本机构主要负责人情况。7 、表 3 在诊疗科目代码前的口内用划“”方式填报。8 、表 3 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科的（专业组） ，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。9 、表 3 只开展专科病诊疗的机构， 应填报专科病诊疗所属的科目， 并在备注栏注明专科病名称， 如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科” 。10 、表 4 在每项空格

3、中填写相应项目的人数。11 、表 4-1 职工总数：按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时工、计划外用工，离、退休人员；也不包括-可编辑修改 -独立核算、 自负盈亏的服务公司的职工。 “职工总数”应为“卫生技术人员数，”“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。12 、表 4-1 人员分类： 医疗机构的人员按现任职务划分 （通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准） ，不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理 工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中。13 、表 4-1 第一行卫生技术

4、人员数应为“中医医生” 、“中药人员、”“西药人员、”“检验人员、”“护理人员、”“放射技术人员”、“口腔技术人员”、 及“其他卫技人员”之和。表 4-1 第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于等于表 4-2 “管理人员、”“工程技术人员”、“财务人员、”及“其他人员”之和。14 、表 4-1 具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写 “研究人员”、“教 学人员”中相应项目。“其他中医 ”指尚未评定技术职称的中医。 “其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。15 、表 4-2

5、管理人员：医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员” 的各项中，财会人员除外。16 、表 4 其他人员：指原在大专院校，中专学过数学、物理、化学等非卫生专业、现从事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作人员、不包括原学这些专业，现从事管理工作的人员。17 、表 4 康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。18 、表 5 普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。19 、表 6 出院人数：指所有住院后出院的人数。包括正常分娩及未产出院的产妇、住院经检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院等非病

6、人数。20 、表 6 平均开放病床数 ; 以及实际开放总床日数“被本年日历日数” (365 天或 366 天) 除所得的-可编辑修改 -商数。21 、 表 6 实际占用的总床日数： 指各院各科每日夜晚 12 点钟实际占用病床数 ( 即每日夜晚 12 点钟的住院人数 )的总和。包括实际占用的临时床在内。病人入院后于当晚 l2 点钟以前死亡或因故出院的病人， 亦应作为“实际占用总床日数”一天进行统计， 同时亦应统计“出院者占用总床日数”一天， 入院及出院人数各一人。22 、表 6 实际开放总床日数：指本年内各科每日夜晚 12 点钟开放病床数总和，不论 该床是否被病人占用，都应计算在内。包括因故 (

7、如消毒、小修理等 )暂时停用的病床，不包括因医院病房扩 建、大修理或粉刷而停用的病床，以及临时增设的病床。23 、表 6 出院者占用总床日数：指出院者 (包括正常分娩、未产出院，住院检查无病出院、未治疗出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院者 )住院日数的总和。24 、表 6 出院者平均住院日计算公式：出院者占用总床日数出 院 人 数25 、表 6 床位周转次数计算公式：出院人数平均开放病床数26 、表 6 床位使用率计算公式：实际占用总床日数实际开放总床日数27 、表 6 平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：上一年全年门诊医疗费用总数（元）上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包

8、括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。28 、表 6 平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）上一年全年出院总人数住院医疗费用包括：床位费、药费、手术费、检查费等费用。29 、表 6 出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：平均每一出院者住院医疗费（元）住院者平均住院日30 、医疗机构年度工作报告主要包括以下内容：医疗机构管理、医疗质量、医疗安全、执业人员聘用、医疗广告发布、业务开展情况及按核定的经营性质执业的运营情况；执业登记项目变更及大型医疗设备配置许可情况；医疗机构及其医务人员接受卫生、消防、环保等行政处罚及整改情况； 医疗事故及重大医疗安全事件的

9、上报及处理情况；卫生行政部门批准的特殊医疗技术项目开展情 况。表 2 医 疗 机 构 简 况医疗机构名称 开业日期 年 月登记号（医疗机构代码）所有制形式 （ 1）国营 （2 ）集体 （ 3 ）私人 （ 4）中外合资合作 （5 ）其他 （ 6 ）股份制（7） ）股份合作制 （ ）隶属关系 （ 1 ）中央属 （2 ）省、自治区、直辖市属 （ 3 ）直辖市区、省辖区、地区（盟）属（ 4 ）省辖市区、地辖市区、地辖市属（ 5）县（旗）属 （ 6 ）街道办事处属（ 7 ）乡（镇）属 （ 8 ）村属 （ 9 ）其他 （ ）主管单位名称服务对象 （ 1）社会 （ 2 ）内部 （ 3）境外人员 （ 4 ）社

10、会境外人员 （ ）医疗机构地址电 话 传 真 邮政编码法 姓名 性别男女 主 姓名 性别男女定 出生年月 专业代 职务 职称表 最高学历人要 出生年月 专业负 职务 职称责 最高学历人占地 建筑平方米平方米建筑面积中平方米面积面积业务用房面积资金总计服务方式床位数门诊万元固定资金急诊 住院万元家庭病床牙科诊椅数流动资金 万元巡诊 其他备注口 01 预防保健科 口 06 妇女保健科口 06 01 青春期保健专业口 02 全科医疗科 口 06 02 围产期保健专业口 06 03 更年期保健专业口 03 内科 口 06 04 妇女心理卫生专业口 03 01 呼吸内科专业 口 06 05 妇女营养专业

11、口 03 02 消化内科专业口 03 03 神经内科专业口 03 04 心血管内科专业 口 07 儿科口 03 05 血液内科专业 口 07 01 新生儿专业口 03 06 肾病学专业 口 07 02 小儿传染病专业口 03 07 内分泌专业 口 07 03 小儿消化专业口 03 08 免疫学专业 口 07 04 小儿呼吸专业口 03 09 变态反应专业 口 07 05 小儿心脏病专业口 03 10 老年病专业 口 07 06 小儿肾病专业口 03 11 重症监护（内科） 口 07 07 小儿血液病专业口 03 12 其他 口 07 08 小儿神经病学专业口 04 外科 口 07 09 小儿内

12、分泌专业口04 01普通外科专业口07 10 小儿遗传病专业口口04 02神经外科专业口07 11 小儿免疫专业口口04 03骨科专业口07 12 其他口04 04泌尿外科专业口04 05胸外科专业口08 小儿外科口04 06心脏大血管外科专业口08 01 小儿普通外科专业口04 07烧伤科专业口08 02 小儿骨科专业口04 08整形外科专业口08 03 小儿泌尿外科专业口04 09重症监护（外科）口08 04 小儿胸外科专业口 08 05 小儿神经外科专业口 08 06 其他口 05 妇产科口 05 01 妇科专业口 05 02 产科专业 口 09 儿童保健科口 05 03 计划生育专业

13、口 09 01 儿童生长发育专业口 05 04 优生学专业 口 09 02 儿童营养专业-可编辑修改 -口 05 05 生殖健康与不孕症专业 口 09 03 儿童心理卫生专业口 05 06 其他 口 09 04 儿童五官保健专业表 3-2 诊疗机构诊疗科目申报表 请在口中划“”口 09 05 儿童康复专业 口 16 传染科口 09 06 其他 口 16 01 肠道传染病专业口 16 02 呼吸道传染病专业口 10 眼科 口 16 03 肝炎专业口 16 04 虫媒传染病专业口 11 耳鼻咽喉科 口 16 05 动物源性传染病专业口 16 06 蠕虫病专业口 11 01 耳科专业 口 16 07

14、 其他口 11 02 鼻科专业口 11 03 咽喉科专业口 11 04 其他口 17 结核病科口 12 口腔科 口 18 地方病科口 12 01 口腔内科专业口 12 02 口腔颌面外科专业 口 19 肿瘤科口 12 03 正畸专业-可编辑修改 -口 12 04 口腔修复专业 口 20 急诊医学科口 12 05 口腔预防保健专业口 12 06 其他 口 21 康复医学科口口口13 皮肤科13 01 皮肤病专业13 02 性传播疾病专业口 22 运动医学科口13 03 其他口 23 职业病科口 23 01 职业中毒专业口14 医疗美容科口 23 02 尘肺专业口14 01 美容外科口 23 03

15、 放射病专业口14 02 美容牙科口 23 04 物理因素损伤专业口14 03 美容皮肤科口 23 05 职业健康监护专业口14 04 美容中医科口 23 06 其他口15 精神科口口15 01 精神病专业15 02 精神卫生专业口 24 临终关怀科口15 03 药物依赖专业口15 04 精神康复专业口 25 特种医学与军事医学科口15 05 社区防治专业口15 06 临床心理专业口 26 麻醉科口15 07 司法精神专业-可编辑修改 -口 15 08 其他口 30 医学检验科 口 50 04 儿科专业口 30 01 临床体液、血液专业 口 50 05 皮肤科专业口 30 02 临床微生物学专

16、业 口 50 06 眼科专业口 30 03 临床生化检验专业 口 50 07 耳鼻咽喉科专业口 30 04 临床免疫、血清学专业 口 50 08 口腔科专业口 50 09 肿瘤科专业口 50 10 骨伤科专业口 31 病理科 口 50 11 肛肠科专业 口 50 12 老年病科专业口 32 医学影像科 口 50 13 针炙科专业口 32 01 X 线诊断专业 口 50 14 推拿科专业口 32 02 CT 诊断专业 口 50 15 康复医学专业口 32 03 磁共振成像诊断专业 口 50 16 急诊科专业口 32 04 核医学专业 口 50 17 预防保健科专业口 32 05 超声诊断专业口

17、32 06 心电诊断专业口 32 07 脑电及脑血流图诊断专业 口 51 民族医学科口 32 08 神经肌肉电图专业 口 51 01 维吾尔医学口 32 09 介入放射学专业 口 51 02 藏医学口 32 10 放射治疗专业 口 51 03 蒙医学口 32 11 其他 口 51 04 彝医学口 51 05 傣医学口 51 06 其他口 50 中医科口 50 01 内科专业 口 52 中西医结合科口 50 02 外科专业 口 61 重症监护室口 50 03 妇产科专业 口 99 管理科室口 99 01 感染（管理）科无编码已核定，以及特殊医疗技术项目：表 4-1 人 员 情 况（一）医生西医主

18、任西医师副主任西医师主治西医师住院西医师助理医师医生中药主任中药师副主任中药师主管中药师中药剂师中药剂士人员西药主任西药师副主任西药师主管西药师西药剂师西药剂士人员检验主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验士人员护理主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员人员放射技主任技师副主任技师主管技师技师技士术人员口腔技主任技师副主任技师主管技师技师技士术人员中西医结合医师其他技师其中：营养师助产士其他技士其中：营养士其他卫技人员其他中医其他初级卫技人员其中：中医学徒一技之长研究研究员副研究员助理研究员 实习研究员人员教学教授副教授讲师 助教人员表 4-2人员情 况（二）主任中医师 副主任中医师 主

19、治中医师 中医师 助理医师主任西医师 副主任西医师 主治西医师 西医师 助理医师管主任中药师副主任中药师主管中药师中药师中药士理主任西药师副主任西药师主管西药师西药师西药士主任护师副主任护师主管护师护师护士人主任技师副主任技师主管技师技师技士其他技术人员 其中：高级 中级 初级员无职称人员工程高级工程师 工程师 助理工程师 技术员技术人员财会 高级会计师 会计师 助理会计师 会计员人员其他 高级职称： 中级职称：人员 工人：康复治疗人 员：乡村医生 村卫生员：表 5 仪 器 设 备 情 况名 称 数量 名 称 数量(1) 伽玛刀(12) 腹腔镜(手术用)(2) 核磁共振成像仪 (MRI)(13

20、) 碎石机大(3) 全身CT (14) 彩色多普勒成像仪型 (15) 自动生化分析仪 (10 万(4) 头部CT 元以上)仪(5) 钴一60 治疗机 (16) 血液透析机器(6) 加速器 (17) 环氧乙烷消毒设备设(7) 500mA X 光机（18） ）PET备(8) 800mA X 光机（19） ）X刀(9) 100mA 以上X光机 （20 ）超高速 CT(UFCT)(10) r 一照相机 （21 ）眼科准分子激光治疗仪(11) 体外循环机普通设备注：普通设备栏如不够，请自行另附页。表 6 上一年度业务工作概况门诊诊疗人次急诊诊疗人次入院人次 出院人数平均开放床位数实际占用总床日数实际开放

21、总床日数服务 出院者占用量 总床日数床位周转次数出院者平均住院日床位使用率（）家庭病床（张）出诊人次收入来源 (万元)国家拨款 业务经常性拨款 专款 收入业务 专项补助 补助集资 捐款 贷款 其它门诊收 药品费 检查费 手术费 挂号费 诊疗费 其 他入分类(万元)住院收入分类（万元）药品费 检查费 手术费 床位费 诊疗费 其 他支出基本工资人员开支奖金补贴离退休人员经费药 品 设 备购 置 购 置消耗品购置大型仪维修 其他器折旧(万元)平均每一门诊诊疗人次医疗费 (元)平均每一出院者住院医疗费 (元)出院者平均每天住院医疗费 (元)计算机应用口门诊病人管理 口住院病人管理 口病案首页管理 口医

22、疗统计口病房医嘱管理 口药品管理 口营养膳食管理 口科研项目管理口后勤管理 口财务管理 口人事管理 口其他7 提交文件、证件及上级主管部门意见、校验人员意见1. 医疗机构校验申请书 （ ）申请校验登记提交文件、证件2. 医疗机构执业许可证副本 （ ）3. 医疗机构年度工作报告 （ ）4. 卫生技术人员化名册 （ ）医疗机构申请校验意见法定代理人年 月 日上级主管部门签署意见年 月 日审查（调查核实） 人员意见签字： 年 月 日表 8 校 验 结 论 登 记 事 项年度校验校验日期： 年 月 日校验结果（划）： 合格（ ）暂缓（ ）暂缓至 年 月 日暂缓原因：1. 不符合医疗机构基本标准2. 评

23、审不合格3. 未参加评审4. 为内部职工服务的医疗机构未经批准擅自对社会开放5. 发布非法医疗广告6. 使用未经核准的名称7. 限期改正期间8. 违反条例、细则和卫生部实施医疗机构管理条例办法其他条款校验机关 （章）经办人 （签名）主管领导意见：签字： 年 月 日局长核批：签字： 年 月 日备注：表 9 医疗机构校验归档、公告情况校验文号 校验日期办理人签字： 日期：受理人签字： 日期：登记文件证件、资料归档情况档案管理人员签字： 年 月 日医疗机构校验公告刊登情况记录记录人签字： 年 月 日备卫生技术人员名单姓 名 性别 年龄 专 业 职 称 资格证书号 执业证书号-可编辑修改 -可编辑修改 -可编辑修改 -可编辑修改 -