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登记号：

LGFY0001

知情同意书

欢迎您参加《经会阴实时三维超声评价产后女性早期盆底功能康复疗效》研究项目！

女性盆底功能障碍性疾病（Femalepelvicfloordysfunction,FPFD）包括压力性尿失禁、盆腔器官脱垂以及同时伴发的性障碍、慢性盆腔疼痛和排尿排便异常等，常见于中老年妇女。

FPDF发病与妊娠和分娩密切相关,其发病机理可能与妊娠期分泌激素变化引起盆底结缔组织胶原代谢改变,导致盆底支持组织松弛：

慢性腹内压增加、年龄、肥胖等都是其发病的危险因素。

FPFD的发病率逐年升高，严重影响中老年女性生活质量和身心健康，为社会带来沉重的经济负担，已经成为全球范围内的社会卫生问题。

经会阴实时三维超声具有无创性、可重复性、无射线照射和费用低廉、可以多平面、动态观察盆底结构、功能的特点被广泛用于FPFD的诊断和治疗后的疗效评价，本项目致力于研究对FPFD产后早期盆底康复治疗后的疗效评价，为临床提供可靠的影像学依据，对FPFD的诊断和治疗发挥了重要的辅助作用。

项目中，您须依次接受相关必要检查，如果符合我们设置的研究对象标准，我们将留取超声图像及测量参数作为研究标本，相关的研究检查项目是免费的。

本项目不会对您造成任何损害，对今后的生活也不会有任何影响。

所以，您需要遵照医嘱接受必要的医疗检查及随访。

您及家庭的私人资料严格保密（如：

用代码隐去姓名）。

该项目实施单位:

深圳市龙岗区妇幼保健院超声科。

本人已阅读此研究的通知指导书，了解此项目的内容、意义、危险并授权该项目使用所获得的各项检查数据等相关信息用于科研课题。

我自愿参加并配合医生完成全部项目工作。

受试者签字：

　　　日期：

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女性盆底功能障碍性疾病（Femalepelvicfloordysfunction,FPFD）包括压力性尿失禁、盆腔器官脱垂以及同时伴发的性障碍、慢性盆腔疼痛和排尿排便异常等，常见于中老年妇女。

FPDF发病与妊娠和分娩密切相关,其发病机理可能与妊娠期分泌激素变化引起盆底结缔组织胶原代谢改变,导致盆底支持组织松弛：

慢性腹内压增加、年龄、肥胖等都是其发病的危险因素。

FPFD的发病率逐年升高，严重影响中老年女性生活质量和身心健康，为社会带来沉重的经济负担，已经成为全球范围内的社会卫生问题。

经会阴实时三维超声具有无创性、可重复性、无射线照射和费用低廉、可以多平面、动态观察盆底结构、功能的特点被广泛用于FPFD的诊断和治疗后的疗效评价，本项目致力于研究对FPFD产后早期盆底康复治疗后的疗效评价，为临床提供可靠的影像学依据，对FPFD的诊断和治疗发挥了重要的辅助作用。

项目中，您须依次接受相关必要检查，如果符合我们设置的研究对象标准，我们将留取超声图像及测量参数作为研究标本，相关的研究检查项目是免费的。

本项目不会对您造成任何损害，对今后的生活也不会有任何影响。

所以，您需要遵照医嘱接受必要的医疗检查及随访。

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女性盆底功能障碍性疾病（Femalepelvicfloordysfunction,FPFD）包括压力性尿失禁、盆腔器官脱垂以及同时伴发的性障碍、慢性盆腔疼痛和排尿排便异常等，常见于中老年妇女。

FPDF发病与妊娠和分娩密切相关,其发病机理可能与妊娠期分泌激素变化引起盆底结缔组织胶原代谢改变,导致盆底支持组织松弛：

慢性腹内压增加、年龄、肥胖等都是其发病的危险因素。

FPFD的发病率逐年升高，严重影响中老年女性生活质量和身心健康，为社会带来沉重的经济负担，已经成为全球范围内的社会卫生问题。

经会阴实时三维超声具有无创性、可重复性、无射线照射和费用低廉、可以多平面、动态观察盆底结构、功能的特点被广泛用于FPFD的诊断和治疗后的疗效评价，本项目致力于研究对FPFD产后早期盆底康复治疗后的疗效评价，为临床提供可靠的影像学依据，对FPFD的诊断和治疗发挥了重要的辅助作用。

项目中，您须依次接受相关必要检查，如果符合我们设置的研究对象标准，我们将留取超声图像及测量参数作为研究标本，相关的研究检查项目是免费的。

本项目不会对您造成任何损害，对今后的生活也不会有任何影响。

所以，您需要遵照医嘱接受必要的医疗检查及随访。

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女性盆底功能障碍性疾病（Femalepelvicfloordysfunction,FPFD）包括压力性尿失禁、盆腔器官脱垂以及同时伴发的性障碍、慢性盆腔疼痛和排尿排便异常等，常见于中老年妇女。

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慢性腹内压增加、年龄、肥胖等都是其发病的危险因素。

FPFD的发病率逐年升高，严重影响中老年女性生活质量和身心健康，为社会带来沉重的经济负担，已经成为全球范围内的社会卫生问题。

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慢性腹内压增加、年龄、肥胖等都是其发病的危险因素。

FPFD的发病率逐年升高，严重影响中老年女性生活质量和身心健康，为社会带来沉重的经济负担，已经成为全球范围内的社会卫生问题。

经会阴实时三维超声具有无创性、可重复性、无射线照射和费用低廉、可以多平面、动态观察盆底结构、功能的特点被广泛用于FPFD的诊断和治疗后的疗效评价，本项目致力于研究对FPFD产后早期盆底康复治疗后的疗效评价，为临床提供可靠的影像学依据，对FPFD的诊断和治疗发挥了重要的辅助作用。

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FPDF发病与妊娠和分娩密切相关,其发病机理可能与妊娠期分泌激素变化引起盆底结缔组织胶原代谢改变,导致盆底支持组织松弛：

慢性腹内压增加、年龄、肥胖等都是其发病的危险因素。

FPFD的发病率逐年升高，严重影响中老年女性生活质量和身心健康，为社会带来沉重的经济负担，已经成为全球范围内的社会卫生问题。

经会阴实时三维超声具有无创性、可重复性、无射线照射和费用低廉、可以多平面、动态观察盆底结构、功能的特点被广泛用于FPFD的诊断和治疗后的疗效评价，本项目致力于研究对FPFD产后早期盆底康复治疗后的疗效评价，为临床提供可靠的影像学依据，对FPFD的诊断和治疗发挥了重要的辅助作用。

项目中，您须依次接受相关必要检查，如果符合我们设置的研究对象标准，我们将留取超声图像及测量参数作为研究标本，相关的研究检查项目是免费的。

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慢性腹内压增加、年龄、肥胖等都是其发病的危险因素。

FPFD的发病率逐年升高，严重影响中老年女性生活质量和身心健康，为社会带来沉重的经济负担，已经成为全球范围内的社会卫生问题。

经会阴实时三维超声具有无创性、可重复性、无射线照射和费用低廉、可以多平面、动态观察盆底结构、功能的特点被广泛用于FPFD的诊断和治疗后的疗效评价，本项目致力于研究对FPFD产后早期盆底康复治疗后的疗效评价，为临床提供可靠的影像学依据，对FPFD的诊断和治疗发挥了重要的辅助作用。

项目中，您须依次接受相关必要检查，如果符合我们设置的研究对象标准，我们将留取超声图像及测量参数作为研究标本，相关的研究检查项目是免费的。

本项目不会对您造成任何损害，对今后的生活也不会有任何影响。

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FPDF发病与妊娠和分娩密切相关,其发病机理可能与妊娠期分泌激素变化引起盆底结缔组织胶原代谢改变,导致盆底支持组织松弛：

慢性腹内压增加、年龄、肥胖等都是其发病的危险因素。

FPFD的发病率逐年升高，严重影响中老年女性生活质量和身心健康，为社会带来沉重的经济负担，已经成为全球范围内的社会卫生问题。

经会阴实时三维超声具有无创性、可重复性、无射线照射和费用低廉、可以多平面、动态观察盆底结构、功能的特点被广泛用于FPFD的诊断和治疗后的疗效评价，本项目致力于研究对FPFD产后早期盆底康复治疗后的疗效评价，为临床提供可靠的影像学依据，对FPFD的诊断和治疗发挥了重要的辅助作用。

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FPDF发病与妊娠和分娩密切相关,其发病机理可能与妊娠期分泌激素变化引起盆底结缔组织胶原代谢改变,导致盆底支持组织松弛：

慢性腹内压增加、年龄、肥胖等都是其发病的危险因素。

FPFD的发病率逐年升高，严重影响中老年女性生活质量和身心健康，为社会带来沉重的经济负担，已经成为全球范围内的社会卫生问题。

经会阴实时三维超声具有无创性、可重复性、无射线照射和费用低廉、可以多平面、动态观察盆底结构、功能的特点被广泛用于FPFD的诊断和治疗后的疗效评价，本项目致力于研究对FPFD产后早期盆底康复治疗后的疗效评价，为临床提供可靠的影像学依据，对FPFD的诊断和治疗发挥了重要的辅助作用。

项目中，您须依次接受相关必要检查，如果符合我们设置的研究对象标准，我们将留取超声图像及测量参数作为研究标本，相关的研究检查项目是免费的。

本项目不会对您造成任何损害，对今后的生活也不会有任何影响。

所以，您需要遵照医嘱接受必要的医疗检查及随访。

您及家庭的私人资料严格保密（如：

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深圳市龙岗区妇幼保健院超声科。

本人已阅读此研究的通知指导书，了解此项目的内容、意义、危险并授权该项目使用所获得的各项检查数据等相关信息用于科研课题。

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女性盆底功能障碍性疾病（Femalepelvicfloordysfunction,FPFD）包括压力性尿失禁、盆腔器官脱垂以及同时伴发的性障碍、慢性盆腔疼痛和排尿排便异常等，常见于中老年妇女。

FPDF发病与妊娠和分娩密切相关,其发病机理可能与妊娠期分泌激素变化引起盆底结缔组织胶原代谢改变,导致盆底支持组织松弛：

慢性腹内压增加、年龄、肥胖等都是其发病的危险因素。

FPFD的发病率逐年升高，严重影响中老年女性生活质量和身心健康，为社会带来沉重的经济负担，已经成为全球范围内的社会卫生问题。

经会阴实时三维超声具有无创性、可重复性、无射线照射和费用低廉、可以多平面、动态观察盆底结构、功能的特点被广泛用于FPFD的诊断和治疗后的疗效评价，本项目致力于研究对FPFD产后早期盆底康复治疗后的疗效评价，为临床提供可靠的影像学依据，对FPFD的诊断和治疗发挥了重要的辅助作用。

项目中，您须依次接受相关必要检查，如果符合我们设置的研究对象标准，我们将留取超声图像及测量参数作为研究标本，相关的研究检查项目是免费的。

本项目不会对您造成任何损害，对今后的生活也不会有任何影响。

所以，您需要遵照医嘱接受必要的医疗检查及随访。

您及家庭的私人资料严格保密（如：

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该项目实施单位:

深圳市龙岗区妇幼保健院超声科。

本人已阅读此研究的通知指导书，了解此项目的内容、意义、危险并授权该项目使用所获得的各项检查数据等相关信息用于科研课题。

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女性盆底功能障碍性疾病（Femalepelvicfloordysfunction,FPFD）包括压力性尿失禁、盆腔器官脱垂以及同时伴发的性障碍、慢性盆腔疼痛和排尿排便异常等，常见于中老年妇女。

FPDF发病与妊娠和分娩密切相关,其发病机理可能与妊娠期分泌激素变化引起盆底结缔组织胶原代谢改变,导致盆底支持组织松弛：

慢性腹内压增加、年龄、肥胖等都是其发病的危险因素。

FPFD的发病率逐年升高，严重影响中老年女性生活质量和身心健康，为社会带来沉重的经济负担，已经成为全球范围内的社会卫生问题。

经会阴实时三维超声具有无创性、可重复性、无射线照射和费用低廉、可以多平面、动态观察盆底结构、功能的特点被广泛用于FPFD的诊断和治疗后的疗效评价，本项目致力于研究对FPFD产后早期盆底康复治疗后的疗效评价，为临床提供可靠的影像学依据，对FPFD的诊断和治疗发挥了重要的辅助作用。

项目中，您须依次接受相关必要检查，如果符合我们设置的研究对象标准，我们将留取超声图像及测量参数作为研究标本，相关的研究检查项目是免费的。

本项目不会对您造成任何损害，对今后的生活也不会有任何影响。

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FPDF发病与妊娠和分娩密切相关,其发病机理可能与妊娠期分泌激素变化引起盆底结缔组织胶原代谢改变,导致盆底支持组织松弛：

慢性腹内压增加、年龄、肥胖等都是其发病的危险因素。

FPFD的发病率逐年升高，严重影响中老年女性生活质量和身心健康，为社会带来沉重的经济负担，已经成为全球范围内的社会卫生问题。

经会阴实时三维超声具有无创性、可重复性、无射线照射和费用低廉、可以多平面、动态观察盆底结构、功能的特点被广泛用于FPFD的诊断和治疗后的疗效评价，本项目致力于研究对FPFD产后早期盆底康复治疗后的疗效评价，为临床提供可靠的影像学依据，对FPFD的诊断和治疗发挥了重要的辅助作用。

项目中，您须依次接受相关必要检查，如果符合我们设置的研究对象标准，我们将留取超声图像及测量参数作为研究标本，相关的研究检查项目是免费的。

本项目不会对您造成任何损害，对今后的生活也不会有任何影响。

所以，您需要遵照医嘱接受必要的医疗检查及随访。

您及家庭的私人资料严格保密（如：

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FPDF发病与妊娠和分娩密切相关,其发病机理可能与妊娠期分泌激素变化引起盆底结缔组织胶原代谢改变,导致盆底支持组织松弛：

慢性腹内压增加、年龄、肥胖等都是其发病的危险因素。

FPFD的发病率逐年升高，严重影响中老年女性生活质量和身心健康，为社会带来沉重的经济负担，已经成为全球范围内的社会卫生问题。

经会阴实时三维超声具有无创性、可重复性、无射线照射和费用低廉、可以多平面、动态观察盆底结构、功能的特点被广泛用于FPFD的诊断和治疗后的疗效评价，本项目致力于研究对FPFD产后早期盆底康复治疗后的疗效评价，为临床提供可靠的影像学依据，对FPFD的诊断和治疗发挥了重要的辅助作用。

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慢性腹内压增加、年龄、肥胖等都是其发病的危险因素。

FPFD的发病率逐年升高，严重影响中老年女性生活质量和身心健康，为社会带来沉重的经济负担，已经成为全球范围内的社会卫生问题。

经会阴实时三维超声具有无创性、可重复性、无射线照射和费用低廉、可以多平面、动态观察盆底结构、功能的特点被广泛用于FPFD的诊断和治疗后的疗效评价，本项目致力于研究对FPFD产后早期盆底康复治疗后的疗效评价，为临床提供可靠的影像学依据，对FPFD的诊断和治疗发挥了重要的辅助作用。

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